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【摘 要】 叶品良教授认为，痛风病机主要为正气不足、脾肾阳虚、痰湿内蕴、血瘀络阻，病位在脾、肾，治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络。叶品良教授运用自拟加味补阳还五汤治疗痛风，切中病机，疗效显著。
【关键词】 痛风;加味补阳还五汤;临床经验;叶品良
痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[1]，临床表现以关节炎反复发作、痛风石沉积、关节畸形、肾实质改变等为主要特点。
叶品良教授从事内科疑难病研究30余年，对痛风的治疗具有真知灼见。笔者有幸跟师临证，现将其运用加味补阳还五汤治疗痛风的经验整理如下。
1 痛风的起源
痛风属中医学“痹证”范畴，历代又有“历节”“白虎病”等称谓。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”根据病因不同，又分为“行痹”“痛痹”“着痹”。之后，张仲景在《金匮要略》中提出“历节”病，并提出具体治疗方案。到了唐代，王焘在《外台秘要》中记载白虎病“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致……受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”。至金元时期，中医学术空前发展，“痛风”病名首次出现在朱丹溪的《格致余论》，曰：“彼痛风者……夜则痛甚，行于阴也……以辛热之剂，疏散寒湿。”朱丹溪第一次将痛风作为一个疾病确立，对本病有更为完善的辨证思路[2]。
2 病因病机
叶品良教授认为，正气不足、脾肾阳虚是痛风发病的内在基础，痰湿内蕴、血瘀络阻是发病的关键，痛风乃正虚致病，因虚致实，虚实夹杂是主要病机变化。人体正气盛，则外邪难侵;人体正气虚，则外邪趁虚而入。故《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干。”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”《严氏济生方》则明确地论述了痛风与人体正气的密切关系，曰：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢。”[3]正气不足，则失其推动、温煦和防御等作用，导致气、血、津液转化失常，从而形成水湿、痰饮、瘀血等病理产物。
正气不足主要体现在脾肾亏虚。脾主运化、主升清，胃主受纳、主降浊，脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽，升清降浊，维持着人体的水液代谢。故脾胃健，则身体强;脾胃伤，则百病起。《金匮要略》早已说明：“四季脾旺不受邪。”肾为一身阳气之根，其蒸腾气化，主宰着人体整个津液代谢。《素问》曰：“肾者水脏，主津液。”“阳化气，阴成形。”脾肾两脏相互协同，主司人体的津液代谢。
若素体脾虚，加之饮食不和，从而脾失健运，升清降浊失调，痰湿凝聚，郁久化热，痰湿热相互搏结。若湿热之邪流窜于筋骨关节，必致气血痹阻不通，骨节红肿热痛;湿为阴邪，湿易下趋，因此痛风多发于下肢关节;久病入络，久而成瘀，痰瘀湿浊胶结难解，形成结节或痛风石。此外，气为血帅，气血同行，气虚则无力行血，血停而成瘀;气虚则津液不行，阻于经络，久而痰凝瘀滞;病久气虚及阳，阳虚不能温经通络，亦可成瘀[4]。痛风结节和痛風石胶结于筋骨关节，日久必致肾虚，终而病情缠绵难愈，反复发作。国医大师路志正[5]认为，痛风具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”等病理特点。元代医家赵义德在《金匮方论衍义·卷十五》中提到：“肾属水，藏精……而精生于谷，谷不化，则精不生，精不生，则肾无所受，虚而反受下流之脾邪。”这与西医学阐释因高嘌呤饮食以及肾脏排泄尿酸减少而发生高尿酸血症的机制相似[6]。
3 临床研究
叶品良教授认为，痛风的基本病机为正气不足、脾肾阳虚、痰湿内蕴、血瘀络阻;治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络，并自拟加味补阳还五汤治疗痛风。其主要药物组成：黄芪120 g、当归30 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、地龙10 g、怀牛膝15 g、桂枝10 g、制附片（先煎1 h）15 g、肉桂5 g、炙甘草15 g、生姜15 g、白芍20 g、木瓜15 g、威灵仙15 g、茯苓20 g、土茯苓15 g、车前子30 g。
方中重用黄芪大补元气，气行则血行，血行则络通，气足则卫外有权，外邪无以侵。配制附片、肉桂，大补脾肾阳气，阳气一振则气化复常，三焦疏通，水湿痰浊消散，正所谓“益火之源，以消阴翳”。此外，黄芪还具有其他补气药不可替代的妙用，黄芪不但补气，还通行血脉。黄芪配茯苓，补气健脾，渗湿利水。当归、白芍、木瓜和血养血，舒筋活络，缓急止痛。赤芍、川芎、桃仁、红花助当归活血化瘀止痛，瘀去则络通。地龙乃虫类血肉之品，力专善走，直攻巢穴，并引诸药力直达络中。怀牛膝补益肝肾，活血祛瘀，通淋泄浊。桂枝、威灵仙温经散寒通络，祛风除湿止痛。土茯苓利水渗湿，通利关节，为治疗湿痹的要药。车前子淡渗利湿，通淋泄浊，有很好的降尿酸作用[7]。生姜、炙甘草健脾和胃，调和诸药。诸药并用，则阳旺阴消，诸症渐愈。
随症加减：关节肿甚，局部紫暗者，加三七、三棱;痛甚者，重用虎杖;反复发作者，加土鳖虫、全蝎;阳虚甚者，加制川乌;关节畸形或皮下结节者，加莪术、乳香;伴结石者，加海金沙、鸡内金;年老或体弱者，加生晒参、建曲。
4 选方释疑
补阳还五汤出自清代医家王清任的《医林改错》，主治气虚血瘀之中风。他比拟人体阳气有十成，分布周身，左右各为其半。若元气亏五成，剩五成，每半身只剩二成半，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[8]，则成半身不遂，故立补阳还五汤，欲以还五成之亏。叶品良教授“师古而不泥古”，师清任法而不泥其方，临证精于辨证，紧扣病机，扩大应用，以补阳还五汤治疗痛风。原方为治疗中风而设，为什么叶品良教授用此方治疗痛风而奏效呢？叶品良教授认为，中风、痛风其实是表象，它的后面隐藏着相同的病机，病机同，则治法同，即“异病同治”，病机的正确判断对疾病至关重要。对于补阳还五汤而言，其本为治疗气虚血瘀之中风，但诸多医家不断发挥，其临床应用远远超出了中风的范围，举凡内、外、妇、儿、骨等诸多病证，只要符合气虚血瘀证，使用本方均可收卓效。蒋健[9]运用补阳还五汤治疗盗汗、手足麻木、颤证、（淋巴）水肿、关节疼痛、心悸等。徐振晔[10]运用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移。同时也启示我们，若想活用古方，需用逆向思维，从方剂的另一角度分析药物的功效与配伍，得出方剂的另主病证，并体现方主病证的多重性。逆向思维用古方，是对古方继承基础上的发扬，可有更深刻的认识和更灵活的把握[11]。 5 病案举例
患者，男，61岁，2015年10月18日初诊。患者嗜酒且喜食海鲜，痛风病史7年，平素服秋水仙碱、非甾体抗炎药等控制症状。近2个月以来，其症状明显加重，疼痛难忍，经人介绍求治于叶品良教授。患者双足第一跖趾关节、左踝关节肿胀疼痛，活动受限明显，神疲乏力，小便量可，大便调，夜寐尚安，舌质偏淡，苔白润，脉沉滑无力。实验室检查：谷草转氨酶51.3 U·L-1，谷丙转氨酶78.9 U·L-1，尿素氮8.26 mmol·L-1，尿酸876 mmol·L-1。辨证为脾肾阳虚、痰湿内蕴、血瘀络阻，治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络。处方：黄芪120 g、当归20 g、赤芍12 g、川芎10 g、桃仁10 g、地龙10 g、怀牛膝15 g、桂枝10 g、制附片10 g、肉桂5 g、炙甘草15 g、白芍15 g、木瓜15 g、威灵仙15 g、茯苓20 g、土茯苓15 g、车前子30 g。4剂，水煎服，每2日1剂，早、中、晚3次温服。服药8剂，
关节肿痛明显减轻，但仍自觉僵硬、活动受限，舌脉无明显变化，加土鳖虫、全蝎各15 g，研磨，黄酒冲服，每次2 g，每日1次。患者先后3次復诊，共服药18剂，除关节稍肿胀外，其余症状消失如常人，检查肝肾功能无异常，尿酸亦无异常，嘱注意饮食和适量运动。截止2018年底，患者未有发作。
6 小 结
中医药治疗痛风疗效显著，不良反应小，逐渐开始被医学界所重视[12]。叶品良教授认为，正气不足、脾肾阳虚是痛风发病的内在基础，痰湿内蕴、血瘀络阻是痛风发病的关键，痛风乃正虚而致病，因虚而致实，虚实夹杂是主要病机变化，其病位在脾、肾，治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络，自拟加味补阳还五汤治疗痛风，谨守病机，标本兼顾，疗效肯定，且不良反应小。
7 参考文献
[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014：856.
[2] 周蜜，张明.中医对痛风性关节炎病因病机的认识概况[J].辽宁中医杂志，2012，39（9）：1732-1733.
[3] 赖晓琴，刘锋.李世年教授自拟加味四妙散治疗痛风的经验[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：48-50.
[4] 魏瑜.韩树人运用补阳还五汤治疗肺间质纤维化的临床经验[J].南京中医药大学学报，2014，30（5）：486-488.
[5] 石瑞舫.路志正治疗痛风痹经验[J].河北中医，2011，33（7）：965-966.
[6] 王建明，张艳珍，张英泽，等.从“虚、浊、热、瘀”辨证痛风浅谈[J].北京中医药大学学报，2012，35（6）：376-378.
[7] 曾金祥，毕莹，魏娟，等.车前草提取物降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平及机理研究[J].时珍国医国药，2013，24（9）：2064-2066.
[8] 王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：39.
[9] 蒋健.补阳还五汤临床运用发挥[J].时珍国医国药，2009，20（3）：755-756.
[10] 邓海滨.徐振晔善用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移经验[J].中医杂志，2003，44（8）：577-579.
[11] 张兰凤，王阶.经方配伍的逆向思维探讨[J].中国中医药信息杂志，2002，9（8）：3-4.
[12] 卢芳，李慧.中医药治疗痛风的研究进展[J].中医药学报，2017，4（1）：103-106.
收稿日期：2019-07-22;修回日期：2019-09-18
【关键词】 痛风;加味补阳还五汤;临床经验;叶品良
痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[1]，临床表现以关节炎反复发作、痛风石沉积、关节畸形、肾实质改变等为主要特点。
叶品良教授从事内科疑难病研究30余年，对痛风的治疗具有真知灼见。笔者有幸跟师临证，现将其运用加味补阳还五汤治疗痛风的经验整理如下。
1 痛风的起源
痛风属中医学“痹证”范畴，历代又有“历节”“白虎病”等称谓。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”根据病因不同，又分为“行痹”“痛痹”“着痹”。之后，张仲景在《金匮要略》中提出“历节”病，并提出具体治疗方案。到了唐代，王焘在《外台秘要》中记载白虎病“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致……受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”。至金元时期，中医学术空前发展，“痛风”病名首次出现在朱丹溪的《格致余论》，曰：“彼痛风者……夜则痛甚，行于阴也……以辛热之剂，疏散寒湿。”朱丹溪第一次将痛风作为一个疾病确立，对本病有更为完善的辨证思路[2]。
2 病因病机
叶品良教授认为，正气不足、脾肾阳虚是痛风发病的内在基础，痰湿内蕴、血瘀络阻是发病的关键，痛风乃正虚致病，因虚致实，虚实夹杂是主要病机变化。人体正气盛，则外邪难侵;人体正气虚，则外邪趁虚而入。故《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干。”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”《严氏济生方》则明确地论述了痛风与人体正气的密切关系，曰：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢。”[3]正气不足，则失其推动、温煦和防御等作用，导致气、血、津液转化失常，从而形成水湿、痰饮、瘀血等病理产物。
正气不足主要体现在脾肾亏虚。脾主运化、主升清，胃主受纳、主降浊，脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽，升清降浊，维持着人体的水液代谢。故脾胃健，则身体强;脾胃伤，则百病起。《金匮要略》早已说明：“四季脾旺不受邪。”肾为一身阳气之根，其蒸腾气化，主宰着人体整个津液代谢。《素问》曰：“肾者水脏，主津液。”“阳化气，阴成形。”脾肾两脏相互协同，主司人体的津液代谢。
若素体脾虚，加之饮食不和，从而脾失健运，升清降浊失调，痰湿凝聚，郁久化热，痰湿热相互搏结。若湿热之邪流窜于筋骨关节，必致气血痹阻不通，骨节红肿热痛;湿为阴邪，湿易下趋，因此痛风多发于下肢关节;久病入络，久而成瘀，痰瘀湿浊胶结难解，形成结节或痛风石。此外，气为血帅，气血同行，气虚则无力行血，血停而成瘀;气虚则津液不行，阻于经络，久而痰凝瘀滞;病久气虚及阳，阳虚不能温经通络，亦可成瘀[4]。痛风结节和痛風石胶结于筋骨关节，日久必致肾虚，终而病情缠绵难愈，反复发作。国医大师路志正[5]认为，痛风具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”等病理特点。元代医家赵义德在《金匮方论衍义·卷十五》中提到：“肾属水，藏精……而精生于谷，谷不化，则精不生，精不生，则肾无所受，虚而反受下流之脾邪。”这与西医学阐释因高嘌呤饮食以及肾脏排泄尿酸减少而发生高尿酸血症的机制相似[6]。
3 临床研究
叶品良教授认为，痛风的基本病机为正气不足、脾肾阳虚、痰湿内蕴、血瘀络阻;治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络，并自拟加味补阳还五汤治疗痛风。其主要药物组成：黄芪120 g、当归30 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、地龙10 g、怀牛膝15 g、桂枝10 g、制附片（先煎1 h）15 g、肉桂5 g、炙甘草15 g、生姜15 g、白芍20 g、木瓜15 g、威灵仙15 g、茯苓20 g、土茯苓15 g、车前子30 g。
方中重用黄芪大补元气，气行则血行，血行则络通，气足则卫外有权，外邪无以侵。配制附片、肉桂，大补脾肾阳气，阳气一振则气化复常，三焦疏通，水湿痰浊消散，正所谓“益火之源，以消阴翳”。此外，黄芪还具有其他补气药不可替代的妙用，黄芪不但补气，还通行血脉。黄芪配茯苓，补气健脾，渗湿利水。当归、白芍、木瓜和血养血，舒筋活络，缓急止痛。赤芍、川芎、桃仁、红花助当归活血化瘀止痛，瘀去则络通。地龙乃虫类血肉之品，力专善走，直攻巢穴，并引诸药力直达络中。怀牛膝补益肝肾，活血祛瘀，通淋泄浊。桂枝、威灵仙温经散寒通络，祛风除湿止痛。土茯苓利水渗湿，通利关节，为治疗湿痹的要药。车前子淡渗利湿，通淋泄浊，有很好的降尿酸作用[7]。生姜、炙甘草健脾和胃，调和诸药。诸药并用，则阳旺阴消，诸症渐愈。
随症加减：关节肿甚，局部紫暗者，加三七、三棱;痛甚者，重用虎杖;反复发作者，加土鳖虫、全蝎;阳虚甚者，加制川乌;关节畸形或皮下结节者，加莪术、乳香;伴结石者，加海金沙、鸡内金;年老或体弱者，加生晒参、建曲。
4 选方释疑
补阳还五汤出自清代医家王清任的《医林改错》，主治气虚血瘀之中风。他比拟人体阳气有十成，分布周身，左右各为其半。若元气亏五成，剩五成，每半身只剩二成半，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[8]，则成半身不遂，故立补阳还五汤，欲以还五成之亏。叶品良教授“师古而不泥古”，师清任法而不泥其方，临证精于辨证，紧扣病机，扩大应用，以补阳还五汤治疗痛风。原方为治疗中风而设，为什么叶品良教授用此方治疗痛风而奏效呢？叶品良教授认为，中风、痛风其实是表象，它的后面隐藏着相同的病机，病机同，则治法同，即“异病同治”，病机的正确判断对疾病至关重要。对于补阳还五汤而言，其本为治疗气虚血瘀之中风，但诸多医家不断发挥，其临床应用远远超出了中风的范围，举凡内、外、妇、儿、骨等诸多病证，只要符合气虚血瘀证，使用本方均可收卓效。蒋健[9]运用补阳还五汤治疗盗汗、手足麻木、颤证、（淋巴）水肿、关节疼痛、心悸等。徐振晔[10]运用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移。同时也启示我们，若想活用古方，需用逆向思维，从方剂的另一角度分析药物的功效与配伍，得出方剂的另主病证，并体现方主病证的多重性。逆向思维用古方，是对古方继承基础上的发扬，可有更深刻的认识和更灵活的把握[11]。 5 病案举例
患者，男，61岁，2015年10月18日初诊。患者嗜酒且喜食海鲜，痛风病史7年，平素服秋水仙碱、非甾体抗炎药等控制症状。近2个月以来，其症状明显加重，疼痛难忍，经人介绍求治于叶品良教授。患者双足第一跖趾关节、左踝关节肿胀疼痛，活动受限明显，神疲乏力，小便量可，大便调，夜寐尚安，舌质偏淡，苔白润，脉沉滑无力。实验室检查：谷草转氨酶51.3 U·L-1，谷丙转氨酶78.9 U·L-1，尿素氮8.26 mmol·L-1，尿酸876 mmol·L-1。辨证为脾肾阳虚、痰湿内蕴、血瘀络阻，治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络。处方：黄芪120 g、当归20 g、赤芍12 g、川芎10 g、桃仁10 g、地龙10 g、怀牛膝15 g、桂枝10 g、制附片10 g、肉桂5 g、炙甘草15 g、白芍15 g、木瓜15 g、威灵仙15 g、茯苓20 g、土茯苓15 g、车前子30 g。4剂，水煎服，每2日1剂，早、中、晚3次温服。服药8剂，
关节肿痛明显减轻，但仍自觉僵硬、活动受限，舌脉无明显变化，加土鳖虫、全蝎各15 g，研磨，黄酒冲服，每次2 g，每日1次。患者先后3次復诊，共服药18剂，除关节稍肿胀外，其余症状消失如常人，检查肝肾功能无异常，尿酸亦无异常，嘱注意饮食和适量运动。截止2018年底，患者未有发作。
6 小 结
中医药治疗痛风疗效显著，不良反应小，逐渐开始被医学界所重视[12]。叶品良教授认为，正气不足、脾肾阳虚是痛风发病的内在基础，痰湿内蕴、血瘀络阻是痛风发病的关键，痛风乃正虚而致病，因虚而致实，虚实夹杂是主要病机变化，其病位在脾、肾，治宜补气温阳、化痰除湿、祛瘀通络，自拟加味补阳还五汤治疗痛风，谨守病机，标本兼顾，疗效肯定，且不良反应小。
7 参考文献
[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014：856.
[2] 周蜜，张明.中医对痛风性关节炎病因病机的认识概况[J].辽宁中医杂志，2012，39（9）：1732-1733.
[3] 赖晓琴，刘锋.李世年教授自拟加味四妙散治疗痛风的经验[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：48-50.
[4] 魏瑜.韩树人运用补阳还五汤治疗肺间质纤维化的临床经验[J].南京中医药大学学报，2014，30（5）：486-488.
[5] 石瑞舫.路志正治疗痛风痹经验[J].河北中医，2011，33（7）：965-966.
[6] 王建明，张艳珍，张英泽，等.从“虚、浊、热、瘀”辨证痛风浅谈[J].北京中医药大学学报，2012，35（6）：376-378.
[7] 曾金祥，毕莹，魏娟，等.车前草提取物降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平及机理研究[J].时珍国医国药，2013，24（9）：2064-2066.
[8] 王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：39.
[9] 蒋健.补阳还五汤临床运用发挥[J].时珍国医国药，2009，20（3）：755-756.
[10] 邓海滨.徐振晔善用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移经验[J].中医杂志，2003，44（8）：577-579.
[11] 张兰凤，王阶.经方配伍的逆向思维探讨[J].中国中医药信息杂志，2002，9（8）：3-4.
[12] 卢芳，李慧.中医药治疗痛风的研究进展[J].中医药学报，2017，4（1）：103-106.
收稿日期：2019-07-22;修回日期：2019-09-18