论文部分内容阅读
摘 要 医疗保障体系逐步完善，医、保、患三者关系尤为突出，医院与医疗保险管理部门之间的协作还存在许多问题，和谐的医、保、患关系是和谐社会关系的重要组成部分，因此医院医保办在协调医院、社保、患者三者之间的关系中起着举足轻重的作用。促进医疗保险事业持续、稳定发展是每个医保工作者应尽的责任。
关键词 医保管理 医保关系 医疗行为 协调发展
中图分类号：R173 文献标识码：A
我国医疗保险制度的特征，从资金筹集方式看，属于社会医疗保险模式。从基金管理方式和办法看，我国医疗保险制度属第三方支付，医疗保险方与医疗服务提供方的关系是直接经济关系。两者具有一致的目标和统一的功能，且资源互补。
一致的目标是指我国医疗卫生服务的主要目的是保障社会人群身体健康，其中又以提供医疗服务为基础。统一的功能是指社会医疗保险是保障社会人群的基本医疗需求，而医疗卫生机构提供医疗服务，使医疗保险的保障功能得以实现。社会医疗保险的保障内容，一定程度上代表了医疗服务，社会医疗保险是需方，医疗卫生机构是保障的载体和服务的提供方，内容和载体、供方和需求方不可分离。资源互补是由于我国目前医院经济补偿是财政补贴和经营性收入结合。实现社会医疗保险后，随着人群的不断扩大，医院诊治的主要对象是医疗保险患者，因此医院的经营收入主要来自医疗保险基金偿付。
以笔者所在医院为例，自治区中医医院是集医疗、教学、科研、预防保健和康复为一体的综合性中医医院，经对五十年的积淀，尤其是近十年来的快速发展，医院已成为全国规模较大、中西医人才汇聚、学科设置齐全、技术力量雄厚、中医特色突出、设备配套先进的单位。近几年来，该院诊治医保患者不断增加，呈上升态势。（该院近5年收治医保人数和收入见下表：）
因此，随着新医改政策的全面出台，医疗保险制度改革会不断加快和进一步深入，医疗保障体系也会更加完善，实现全民医保已指日可待。同时，医院将面临医保部门更强的监管。在这种历史机遇下，在“医、保、患”利益三角关系中，医院医保办的工作至关重要，也更加艰巨。
医保患者诊治人数和收入对比表 单位：万元
医院医保办是链接医保部门与医院的枢纽，在协调医院、社保、患者三者之间的关系中起着举足轻重的作用。医保办需要准确解读医保部门出台的各项医保政策，并及时传达给全院的临床医师和相关职能科室，以保证临床医师在接诊参保患者和整个诊疗过程中，能够严格按照医保中心的政策、制度，保障参保患者的合法权益，保证社保基金的安全使用。
自治区中医医院医保办作为一个既服务于临床，又肩负着对外协调的职能科室，加大了医保监管，始终把医保政策培训、考核工作、医疗质量检查，医保身份识别，医保费用分析工作作为工作重点。近几年来，着重从以下几方面做了具体工作：
一、政策宣传
医院是服务参保患者的互助平台，医保办对国家医保政策起着上传下达的桥梁作用，为了更好地执行医保政策，医保办工作人员将近年来医保部门出台的相关政策进行分类，整理，精心编制了《医保手册》。对全院临床医师进行培训并发放了医保手册。为进一步巩固临床医师对医保政策的理解，每月还定期下科室，针对重点科室进行重点培训和考核，进一步规范了医疗服务的行为。
二、加强医保管理
1、该院要求各科室认真落实首诊负责制，统一使用我院编制的“身份识别登记表”并要求患者本人签字确认，住院处为患者办理住院手续时首先核对患者的身份证、医保卡和病人的基本信息是否相符。专门在住院处放置复印机，免费为医保住院患者复印身份证，住院处负责首次身份识别，患者到达住院科室时，由主管医师和护士再次核对患者身份，做到了三核对以确认患者的身份，坚决杜绝患者“挂床”住院、“冒名”住院，套保及骗取医保基金的事件发生。
2、根据全院医保患者的就诊情况，医保办定期分析医疗保险参保患者的医疗费用情况、药品比例及耗材情况，并作出相应整改措施，及时与相关科室沟通、解决问题，努力控制医疗成本，遏制医疗费用的上升，不断完善医保管理工作。
3、医院抽调有医疗、药学、护理、物价、医保等业务骨干组成的动态医疗检查组，每天对临床科室的检查、用药、治疗、收费等行为进行日常化的监管，严格规范诊疗行为，努力做到合理检查，合理用药，合理治疗。
4、加大对违规医疗行为的处罚力度。医保办每月定期抽查门诊处方，运行病例和在架病例，如有违反医保政策的违规行为，对医师按规定给予质控。如有医保拒付的情况，所有拒付金额将由主管医师承担，还要予以质控，科室和科室负责人承担连带责任。如此严厉的处罚，目的就是提醒医师要严格执行医保政策。
5、医保办每月依据门诊收费处及住院处所报原始数据编制各类医保数据分析表，重点分析各类医保的结算收入、平均费用、住院人数，同时将外地医保、商保和新农合患者住院费用、住院天数等情况做了全面汇总。此外，分析各科区级、市级医保患者平均住院费完成定额情况，将每个临床科室每月实际完成情况以书面形式告知科主任及护士长，有利于控制区、市医保患者住院费用。
三、医院与医保协调发展的难点
虽然各定点医疗机构为了做好医保工作，都做出了很大的努力，付出了很多心血，但在现实工作中，医院与医疗保险管理部门之间的协作还是存在许多问题，医院与医保协调发展的难点存在于以下几方面;
（一）在管理体制方面。
无论政府的哪个部门主管医疗保障，在协调医疗服务的供需双方利益时，容易出现代表供方利益时忽视需方利益，代表需方利益时忽视供方利益的管理失衡。还容易出现强调医疗卫生事业发展时忽视医疗费用的高速增长，强调医疗保险的费用控制时又忽视了医疗卫生事业的可持续发展。
（二）在医院和医保的特性上。
我国医疗保险属于社会医疗保险的范畴，在医疗保险的经办过程中，具有一定的强制性、垄断性。定点医疗机构大多认为缺乏平等的对话权，往往是医保一方说了算，即使有协议也感觉是“不平等条约”。公立医院应该具有公益性，但因财政困难，在政府财政投入不足的情况下，医院的收入只能是靠社会资源补偿，因此，各定点医疗机构为了维持医院的发展，在一定程度上也存在着过度医疗的问题，额外增加医保基金的支出。在医疗保险管理部门来看，往往就表现为不合理医疗、不合理用药、不合理住院等。
（三）在操作方式上。
具有粗放性的特点，医疗保险管理部门往往以简单的定额支付等方式对医院发生的医保费用进行管理，缺少协商谈判机制，同时，对医院医保监督检查的标准不明晰与不确定，随意性较大。
四、和谐的医保关系的重要性
由此可见，医疗保险管理部门和定点医疗机构之间必须站在平等的立场上，建立和谐的医保关系，它的重要性体现在：
1、和谐的医、保、患关系是和谐社会关系的重要组成部分。由于医疗保险管理部门主要职责是确定服务项目、支付定点医疗机构的服务费用，监控医疗服务，而定点医疗机构是为参保患者提供医疗服务。医疗保险管理部门是警察，监督医疗机构提供的医疗服务是否合理，而定点医疗机构是司机，要安全，快捷的为患者服务；参保患者是乘客，会选择做那趟车安全回家；而医保办主任就是车上的乘务员，起着沟通协调作用。
2、在现行医疗保险体制下，由于医保基金的缺口很大，透支情况严重，医院作为医患关系中的供方，既要满足需方患者，也要保障第三方医疗保险机构的基金安全运行。加强定点医疗机构的桥梁作用，促进和谐的医患关系是必然的。
因此，医、保、患三方关系既对立，又统一。今后，医疗机构要增加医疗费用控制意识，完善医疗费用控制机制，调整费用结构，切实做到合理检查，合理用药，合理治疗。促进医院健康和谐发展，也促进医疗保险事业持续、稳定发展。
（作者单位：新疆维吾尔自治区中医医院医保办）
参考文献：
[1]文光慧.建立医疗保障体系对医疗服务方管理的影响及难点探析.中国医疗保险研究论文集.2008.
[2]石秀杰.论医疗保险机构与定点医院的伙伴关系.2003,3.
[3]徐娅.论医疗保险机构在和谐医患关系中的纽带作用.中国医疗保险研究论文集.2008.
关键词 医保管理 医保关系 医疗行为 协调发展
中图分类号：R173 文献标识码：A
我国医疗保险制度的特征，从资金筹集方式看，属于社会医疗保险模式。从基金管理方式和办法看，我国医疗保险制度属第三方支付，医疗保险方与医疗服务提供方的关系是直接经济关系。两者具有一致的目标和统一的功能，且资源互补。
一致的目标是指我国医疗卫生服务的主要目的是保障社会人群身体健康，其中又以提供医疗服务为基础。统一的功能是指社会医疗保险是保障社会人群的基本医疗需求，而医疗卫生机构提供医疗服务，使医疗保险的保障功能得以实现。社会医疗保险的保障内容，一定程度上代表了医疗服务，社会医疗保险是需方，医疗卫生机构是保障的载体和服务的提供方，内容和载体、供方和需求方不可分离。资源互补是由于我国目前医院经济补偿是财政补贴和经营性收入结合。实现社会医疗保险后，随着人群的不断扩大，医院诊治的主要对象是医疗保险患者，因此医院的经营收入主要来自医疗保险基金偿付。
以笔者所在医院为例，自治区中医医院是集医疗、教学、科研、预防保健和康复为一体的综合性中医医院，经对五十年的积淀，尤其是近十年来的快速发展，医院已成为全国规模较大、中西医人才汇聚、学科设置齐全、技术力量雄厚、中医特色突出、设备配套先进的单位。近几年来，该院诊治医保患者不断增加，呈上升态势。（该院近5年收治医保人数和收入见下表：）
因此，随着新医改政策的全面出台，医疗保险制度改革会不断加快和进一步深入，医疗保障体系也会更加完善，实现全民医保已指日可待。同时，医院将面临医保部门更强的监管。在这种历史机遇下，在“医、保、患”利益三角关系中，医院医保办的工作至关重要，也更加艰巨。
医保患者诊治人数和收入对比表 单位：万元
医院医保办是链接医保部门与医院的枢纽，在协调医院、社保、患者三者之间的关系中起着举足轻重的作用。医保办需要准确解读医保部门出台的各项医保政策，并及时传达给全院的临床医师和相关职能科室，以保证临床医师在接诊参保患者和整个诊疗过程中，能够严格按照医保中心的政策、制度，保障参保患者的合法权益，保证社保基金的安全使用。
自治区中医医院医保办作为一个既服务于临床，又肩负着对外协调的职能科室，加大了医保监管，始终把医保政策培训、考核工作、医疗质量检查，医保身份识别，医保费用分析工作作为工作重点。近几年来，着重从以下几方面做了具体工作：
一、政策宣传
医院是服务参保患者的互助平台，医保办对国家医保政策起着上传下达的桥梁作用，为了更好地执行医保政策，医保办工作人员将近年来医保部门出台的相关政策进行分类，整理，精心编制了《医保手册》。对全院临床医师进行培训并发放了医保手册。为进一步巩固临床医师对医保政策的理解，每月还定期下科室，针对重点科室进行重点培训和考核，进一步规范了医疗服务的行为。
二、加强医保管理
1、该院要求各科室认真落实首诊负责制，统一使用我院编制的“身份识别登记表”并要求患者本人签字确认，住院处为患者办理住院手续时首先核对患者的身份证、医保卡和病人的基本信息是否相符。专门在住院处放置复印机，免费为医保住院患者复印身份证，住院处负责首次身份识别，患者到达住院科室时，由主管医师和护士再次核对患者身份，做到了三核对以确认患者的身份，坚决杜绝患者“挂床”住院、“冒名”住院，套保及骗取医保基金的事件发生。
2、根据全院医保患者的就诊情况，医保办定期分析医疗保险参保患者的医疗费用情况、药品比例及耗材情况，并作出相应整改措施，及时与相关科室沟通、解决问题，努力控制医疗成本，遏制医疗费用的上升，不断完善医保管理工作。
3、医院抽调有医疗、药学、护理、物价、医保等业务骨干组成的动态医疗检查组，每天对临床科室的检查、用药、治疗、收费等行为进行日常化的监管，严格规范诊疗行为，努力做到合理检查，合理用药，合理治疗。
4、加大对违规医疗行为的处罚力度。医保办每月定期抽查门诊处方，运行病例和在架病例，如有违反医保政策的违规行为，对医师按规定给予质控。如有医保拒付的情况，所有拒付金额将由主管医师承担，还要予以质控，科室和科室负责人承担连带责任。如此严厉的处罚，目的就是提醒医师要严格执行医保政策。
5、医保办每月依据门诊收费处及住院处所报原始数据编制各类医保数据分析表，重点分析各类医保的结算收入、平均费用、住院人数，同时将外地医保、商保和新农合患者住院费用、住院天数等情况做了全面汇总。此外，分析各科区级、市级医保患者平均住院费完成定额情况，将每个临床科室每月实际完成情况以书面形式告知科主任及护士长，有利于控制区、市医保患者住院费用。
三、医院与医保协调发展的难点
虽然各定点医疗机构为了做好医保工作，都做出了很大的努力，付出了很多心血，但在现实工作中，医院与医疗保险管理部门之间的协作还是存在许多问题，医院与医保协调发展的难点存在于以下几方面;
（一）在管理体制方面。
无论政府的哪个部门主管医疗保障，在协调医疗服务的供需双方利益时，容易出现代表供方利益时忽视需方利益，代表需方利益时忽视供方利益的管理失衡。还容易出现强调医疗卫生事业发展时忽视医疗费用的高速增长，强调医疗保险的费用控制时又忽视了医疗卫生事业的可持续发展。
（二）在医院和医保的特性上。
我国医疗保险属于社会医疗保险的范畴，在医疗保险的经办过程中，具有一定的强制性、垄断性。定点医疗机构大多认为缺乏平等的对话权，往往是医保一方说了算，即使有协议也感觉是“不平等条约”。公立医院应该具有公益性，但因财政困难，在政府财政投入不足的情况下，医院的收入只能是靠社会资源补偿，因此，各定点医疗机构为了维持医院的发展，在一定程度上也存在着过度医疗的问题，额外增加医保基金的支出。在医疗保险管理部门来看，往往就表现为不合理医疗、不合理用药、不合理住院等。
（三）在操作方式上。
具有粗放性的特点，医疗保险管理部门往往以简单的定额支付等方式对医院发生的医保费用进行管理，缺少协商谈判机制，同时，对医院医保监督检查的标准不明晰与不确定，随意性较大。
四、和谐的医保关系的重要性
由此可见，医疗保险管理部门和定点医疗机构之间必须站在平等的立场上，建立和谐的医保关系，它的重要性体现在：
1、和谐的医、保、患关系是和谐社会关系的重要组成部分。由于医疗保险管理部门主要职责是确定服务项目、支付定点医疗机构的服务费用，监控医疗服务，而定点医疗机构是为参保患者提供医疗服务。医疗保险管理部门是警察，监督医疗机构提供的医疗服务是否合理，而定点医疗机构是司机，要安全，快捷的为患者服务；参保患者是乘客，会选择做那趟车安全回家；而医保办主任就是车上的乘务员，起着沟通协调作用。
2、在现行医疗保险体制下，由于医保基金的缺口很大，透支情况严重，医院作为医患关系中的供方，既要满足需方患者，也要保障第三方医疗保险机构的基金安全运行。加强定点医疗机构的桥梁作用，促进和谐的医患关系是必然的。
因此，医、保、患三方关系既对立，又统一。今后，医疗机构要增加医疗费用控制意识，完善医疗费用控制机制，调整费用结构，切实做到合理检查，合理用药，合理治疗。促进医院健康和谐发展，也促进医疗保险事业持续、稳定发展。
（作者单位：新疆维吾尔自治区中医医院医保办）
参考文献：
[1]文光慧.建立医疗保障体系对医疗服务方管理的影响及难点探析.中国医疗保险研究论文集.2008.
[2]石秀杰.论医疗保险机构与定点医院的伙伴关系.2003,3.
[3]徐娅.论医疗保险机构在和谐医患关系中的纽带作用.中国医疗保险研究论文集.2008.