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（青海省大通县中医院内科 青海 大通810100）关键词：乙型肝炎；周围神经病；活动期
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0232-01病毒性肝炎并发神经系统症状在临床上常有报道[1-2]，如肝性脑病、肝性脊髓病，但伴发周围神经损害者，临床病理资料较少，现将我院所遇2例总结报告如下。
例1：男，53岁，小学教师。患者与入院前4个月开始感双足趾、手指麻胀，但无疼痛，向近端发展，2个月后波及大腿及上臂，同时伴肢体无力，症状渐加重，于2012年5月18日收住院治疗。既往有乙肝病史2年。体检：体温36.5°C，脉搏80次/分，血压130/90mmHg，消瘦，巩膜及皮肤无黄染，肝脏右锁骨中线肋下1.5cm，剑突下3cm，表面光滑，稍质硬，有轻触痛。神经系统：四肢肌力低，腱反射弱，双下肢肌力III级，双上肢肌力IV，病理征（—），四肢有长手套袜套样痛觉减退，双下肢关节位置觉、音叉震颤觉迟钝，行走呈涉水步态。实验室检查：血常规正常，脑脊液压力1.57kPa，细胞数0.2×106/L，蛋白1.2g/L，谷丙转氨酶786U/L，甲胎蛋白定性（—），HbsAg（+），HbsAb（+），HbeAg（+），HbeAb（+），HbcAb（+）。省级医院肌电图示：被检肌呈周围神经损害，左腓神经传导速度22.26m/s，右腓神经传导速度20.72m/s，左正中神经传导速度26.26m/s，右正中神经传导速度26.54m/s。局麻下于右外踝部取腓神经2cm，分两段经不同处理后进行光镜检查，结果：1、单根神经纤维切片显示，有髓神经纤维的郎飞节间距离长短不一，节间髓鞘变薄，少部分节段髓鞘脱失，部分轴索粗大。2、石蜡切片，HE检查结果：神经外膜、束膜和神经内膜的胶原纤维等未见异常，神经束间和束内的血管有少量淋巴细胞浸润，神经内膜有少量淋巴细胞及浆细胞浸润。诊断：慢性乙型病毒性肝炎活动期并周围神经病。经综合治疗3个月，症状无改善，出院。
例2：女，12岁，学生。患者于入院前9个月出现低热、皮肤黄染、恶心、厌食，3个月前出现双足底及足趾麻木、刺痛，麻刺感渐向大腿发展，且伴双足无力，行走时足不能提起，症状渐重，于2012年8月6日住院治疗。既往健康。体检：体温37.5°C，脉搏84次/分，消瘦、巩膜及皮肤轻度黄染，肝脏右锁骨中线肋下2.5cm，剑突下4cm，表面光滑、质软、有触痛。神经系统检查：颅神经正常，双上肢肌张力、肌力正常，腱反射减弱。双下肢肌张力、腱反射减弱，髋关节肌力v级、膝关节IV级、踝关节及趾关节II～III级，病理征（—），膝以下有袜套样痛觉减退，踝关节、足趾位置觉及音叉震动觉迟钝，行走呈涉水步态。实验室检查：血白细胞0.9×109/L。脑脊液压力1.076kPa，蛋白1.0g/L，细胞数0.8×106/L。谷丙转氨酶1200U/L，HBAg+），HbsAb（—），HbeAg（+），HbeAb（+），HbcAb（—）。省级医院双下肢肌电图示：被检肌（腓肠肌和胫骨肌）呈神经原性伤害，左腓神经传导速度28.62m/s，右24.54m/s。局麻下于右外踝部位取腓神经2cm，分两段经处理后进行光镜检查，结果：①单根神经纤维切片显示，有髓神经纤维郎飞节间距离长短不一，节间髓鞘变薄，部分节段髓鞘消失，轴索无明显异常改变。②石蜡切片，HE染色检查结果：神经外膜、束膜和神经内膜的胶原纤维等未见异常，神经束间和束内的血管及神经内膜未见细胞浸润现象。诊断：乙型病毒性肝炎活动期并周围神经病。经综合治疗2个月，无效出院。
讨论：上两例病人，其临床表现均以肢体远端麻木为首发症状，以后出现肢体无力，向近端发展，脑脊液改变为蛋白、细胞分离现象，肌电图以动作电位的传导速减慢（20～30m/s）为主，腓神经活检均见髓鞘脱失，例1病变更为显著，且有輕度轴索损害，因此诊断为周围神经病。实验室检查确诊病人患有活动性乙型肝炎，综合病史，先有肝炎症状，后有周围神经损害征，故诊断为肝炎并周围神经病。
肝性周围神经病是肝病引起的周围神经损害的总称。在肝病的急性期或慢性期，多数在晚期，能排除因其他原因而出现的以髓鞘脱失为主的周围神经损害者均称肝性神经病。据文献记载，慢性活动性肝炎伴发周围神经损害时[3]，主要体征为末梢型感觉减退，以下肢震动觉消失明显，伴四肢肌萎缩，腱反射消失等。除四肢外，尚可侵犯单侧或双侧面神经，并可有括约肌障碍及脑膜刺激征。我报告的2例其临床表现、实验室检查、电生理及神经活检符合肝性周围神经病的诊断。该病的病因和发病机理尚不十分清楚，可能为肝脏受损后，毒性代谢产物进入血液循环侵及周围神经系统所致；有作者认为与自身免疫有关。例1腓神经活检时见神经束间和束内的血管有少量淋巴细胞浸润，神经内膜有少量淋巴细胞及浆细胞浸润，说明免疫细胞在本病的发生中可能起一定作用。神经系统损害的严重程度与肝病的严重程度不成正比，但患有肝性脑病者发生周围神经损害的比例较高。临床上本病应与癌性周围神经病相鉴别，后者其病理改变以轴索变性为主。本病的治疗是肝病与周围神经病的治疗同步进行。有作者认为，早期应用激素，预后较好，伴发后组颅神经损害者，常可致死[4]。一般来讲，以脱髓鞘为主的周围神经病其治疗效果好于以轴突损害为主者，这是因髓鞘再生修复能力强于轴索，但我们报道的两例其疗效均不佳，可能与乙肝病因难以祛除，且观察治疗的时间较短有关，而且活动性乙肝本身应慎用激素治疗。
参考文献
[1] 吴杭源.乙型肝炎后肝硬化合并肝性脑病发生与发展的相关因素.中国老年学杂志[J].2013.33（21）.5343-5344
[2] 李让钱，江宇泳，王宪波.急性肝衰竭时肝性脑病发病机制的研究进展究进展 .天津医药[J].2012.04（1）.86-89
[3] 唐琴.门诊健康教育对结核患者治疗依从性的影响 .医学检验与临床[J].2013（4）.25-26
[4] 陈静，王健.亚急性重型肝炎治疗中使用糖皮质激素发生肝性脑病一例. 肝脏.[J].2004.9（2）.76-76
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0232-01病毒性肝炎并发神经系统症状在临床上常有报道[1-2]，如肝性脑病、肝性脊髓病，但伴发周围神经损害者，临床病理资料较少，现将我院所遇2例总结报告如下。
例1：男，53岁，小学教师。患者与入院前4个月开始感双足趾、手指麻胀，但无疼痛，向近端发展，2个月后波及大腿及上臂，同时伴肢体无力，症状渐加重，于2012年5月18日收住院治疗。既往有乙肝病史2年。体检：体温36.5°C，脉搏80次/分，血压130/90mmHg，消瘦，巩膜及皮肤无黄染，肝脏右锁骨中线肋下1.5cm，剑突下3cm，表面光滑，稍质硬，有轻触痛。神经系统：四肢肌力低，腱反射弱，双下肢肌力III级，双上肢肌力IV，病理征（—），四肢有长手套袜套样痛觉减退，双下肢关节位置觉、音叉震颤觉迟钝，行走呈涉水步态。实验室检查：血常规正常，脑脊液压力1.57kPa，细胞数0.2×106/L，蛋白1.2g/L，谷丙转氨酶786U/L，甲胎蛋白定性（—），HbsAg（+），HbsAb（+），HbeAg（+），HbeAb（+），HbcAb（+）。省级医院肌电图示：被检肌呈周围神经损害，左腓神经传导速度22.26m/s，右腓神经传导速度20.72m/s，左正中神经传导速度26.26m/s，右正中神经传导速度26.54m/s。局麻下于右外踝部取腓神经2cm，分两段经不同处理后进行光镜检查，结果：1、单根神经纤维切片显示，有髓神经纤维的郎飞节间距离长短不一，节间髓鞘变薄，少部分节段髓鞘脱失，部分轴索粗大。2、石蜡切片，HE检查结果：神经外膜、束膜和神经内膜的胶原纤维等未见异常，神经束间和束内的血管有少量淋巴细胞浸润，神经内膜有少量淋巴细胞及浆细胞浸润。诊断：慢性乙型病毒性肝炎活动期并周围神经病。经综合治疗3个月，症状无改善，出院。
例2：女，12岁，学生。患者于入院前9个月出现低热、皮肤黄染、恶心、厌食，3个月前出现双足底及足趾麻木、刺痛，麻刺感渐向大腿发展，且伴双足无力，行走时足不能提起，症状渐重，于2012年8月6日住院治疗。既往健康。体检：体温37.5°C，脉搏84次/分，消瘦、巩膜及皮肤轻度黄染，肝脏右锁骨中线肋下2.5cm，剑突下4cm，表面光滑、质软、有触痛。神经系统检查：颅神经正常，双上肢肌张力、肌力正常，腱反射减弱。双下肢肌张力、腱反射减弱，髋关节肌力v级、膝关节IV级、踝关节及趾关节II～III级，病理征（—），膝以下有袜套样痛觉减退，踝关节、足趾位置觉及音叉震动觉迟钝，行走呈涉水步态。实验室检查：血白细胞0.9×109/L。脑脊液压力1.076kPa，蛋白1.0g/L，细胞数0.8×106/L。谷丙转氨酶1200U/L，HBAg+），HbsAb（—），HbeAg（+），HbeAb（+），HbcAb（—）。省级医院双下肢肌电图示：被检肌（腓肠肌和胫骨肌）呈神经原性伤害，左腓神经传导速度28.62m/s，右24.54m/s。局麻下于右外踝部位取腓神经2cm，分两段经处理后进行光镜检查，结果：①单根神经纤维切片显示，有髓神经纤维郎飞节间距离长短不一，节间髓鞘变薄，部分节段髓鞘消失，轴索无明显异常改变。②石蜡切片，HE染色检查结果：神经外膜、束膜和神经内膜的胶原纤维等未见异常，神经束间和束内的血管及神经内膜未见细胞浸润现象。诊断：乙型病毒性肝炎活动期并周围神经病。经综合治疗2个月，无效出院。
讨论：上两例病人，其临床表现均以肢体远端麻木为首发症状，以后出现肢体无力，向近端发展，脑脊液改变为蛋白、细胞分离现象，肌电图以动作电位的传导速减慢（20～30m/s）为主，腓神经活检均见髓鞘脱失，例1病变更为显著，且有輕度轴索损害，因此诊断为周围神经病。实验室检查确诊病人患有活动性乙型肝炎，综合病史，先有肝炎症状，后有周围神经损害征，故诊断为肝炎并周围神经病。
肝性周围神经病是肝病引起的周围神经损害的总称。在肝病的急性期或慢性期，多数在晚期，能排除因其他原因而出现的以髓鞘脱失为主的周围神经损害者均称肝性神经病。据文献记载，慢性活动性肝炎伴发周围神经损害时[3]，主要体征为末梢型感觉减退，以下肢震动觉消失明显，伴四肢肌萎缩，腱反射消失等。除四肢外，尚可侵犯单侧或双侧面神经，并可有括约肌障碍及脑膜刺激征。我报告的2例其临床表现、实验室检查、电生理及神经活检符合肝性周围神经病的诊断。该病的病因和发病机理尚不十分清楚，可能为肝脏受损后，毒性代谢产物进入血液循环侵及周围神经系统所致；有作者认为与自身免疫有关。例1腓神经活检时见神经束间和束内的血管有少量淋巴细胞浸润，神经内膜有少量淋巴细胞及浆细胞浸润，说明免疫细胞在本病的发生中可能起一定作用。神经系统损害的严重程度与肝病的严重程度不成正比，但患有肝性脑病者发生周围神经损害的比例较高。临床上本病应与癌性周围神经病相鉴别，后者其病理改变以轴索变性为主。本病的治疗是肝病与周围神经病的治疗同步进行。有作者认为，早期应用激素，预后较好，伴发后组颅神经损害者，常可致死[4]。一般来讲，以脱髓鞘为主的周围神经病其治疗效果好于以轴突损害为主者，这是因髓鞘再生修复能力强于轴索，但我们报道的两例其疗效均不佳，可能与乙肝病因难以祛除，且观察治疗的时间较短有关，而且活动性乙肝本身应慎用激素治疗。
参考文献
[1] 吴杭源.乙型肝炎后肝硬化合并肝性脑病发生与发展的相关因素.中国老年学杂志[J].2013.33（21）.5343-5344
[2] 李让钱，江宇泳，王宪波.急性肝衰竭时肝性脑病发病机制的研究进展究进展 .天津医药[J].2012.04（1）.86-89
[3] 唐琴.门诊健康教育对结核患者治疗依从性的影响 .医学检验与临床[J].2013（4）.25-26
[4] 陈静，王健.亚急性重型肝炎治疗中使用糖皮质激素发生肝性脑病一例. 肝脏.[J].2004.9（2）.76-76