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摘 要 目的：探讨糜蛋白酶联合清创术对促进III期褥疮愈合的治疗作用。方法：将近5年（2006-2011年）收集的70例III期褥疮的患者分为治疗组与对照组，在基本治疗方法不变的情况下，治疗组加用糜蛋白酶治疗，比较两组脓性分泌物坚守和消失时间。结果：治疗1周后，治疗组的效果明显高于对照组，两组差异有统计学意义。且治疗组的其他指标均有显著改善。结论：治疗III期褥疮在重视加强营养的同时，联合糜蛋白酶清创治疗褥疮明显缩短愈合时间，可推广应用。
关键词 糜蛋白酶 III期褥疮 清创术
中图分类号：R456.3； R632.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）11-0025-03
Observation of the efficacy of combination of chymotrypsin flush
with debridement in the treatment of 70 cases of phase III decubitus
WANG Jianxiong1， XIE Yanqiu2*， GAO Hongyun1， WANG Zhijun1， CHEN Yanqing1， WANG Sheng1
（1. Dept. of Emergency ， The Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072， China；
2. 266th Hospital of the PLA Beijing Military Region， Chengde 067000， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effect of chymotrypsin plus debridement on the phase III bedsore healing. Methods： Seventy patients with phase III bedsore collected in recent five years （2006-2011） were divided into either a treatment group or a control group. Patients in the treatment group were additionally treated with chymotrypsin besides the basic treatment. Purulent secretions stick and disappearance time between these two groups were compared. Results： After one week treatment， the efficacy in the treatment group was significantly higher than that in the control group and the difference between them was statistically significant. Other indicators in the treatment group were significantly improved as compared with the control group. Conclusion： Combination of chymotrypsin with debridement in the treatment of the phase III bedsore can significantly shorten the healing time at the same time to strengthen nutrition.
KEY WORDS chymotrypsin； phase III bedsore； debridement
褥疮又称压疮[1]，是长期卧床患者常见的并发症，治疗护理很棘手。第III期褥疮是浅度溃疡期，即表皮破损、溃疡形成，是褥疮比较严重的阶段。其典型特征为全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。若范围较小，创面处理及时，方法有效，创面可靠溃疡四周上皮爬行而覆盖。若继发感染，组织将被继续破坏向深层发展，有脓性分泌物。溃疡长期不能愈合时，四周边缘将形成厚而坚硬的瘢痕组织，阻止了创面的收缩，加重了自行愈合的困难。溃疡基底因缺乏血液供应呈苍白色，肉芽水肿，生长缓慢或不生长。本文收集同济大学附属第十人民医院2006年5月-2011年5月相关患者，我们对70例Ⅲ期压疮患者采取在常规治疗护理的基础上局部先用糜蛋白酶湿敷，然后再予清创缝合术为主，配合全身治疗为辅的综合治疗方法，效果较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共70例，脑血管病63例，椎体骨折7例。压疮共103处，部位多发生在骶尾、髂骨及双臀等部位；压疮直径最大8 cm×8 cm，最小3 cm×3 cm；均为III期褥疮，未露骨骼。按性别、年龄及褥疮面积随机分为治疗组和对照组：治疗组37例，平均年龄81.5岁，男24例，女13例；对照组33例，平均年龄82.4岁，男21例，女12例。患者治疗前均有不同程度的肺部感染及低氧血症，但两组在生命体征等相关临床指标上无显著差异，均给予鼻导管吸氧。
1.2 治疗方法
对所有治疗患者均进行动脉血气分析、血常规及生化常规检查，计算氧合指数。常规治疗包括：解除压迫，全身抗生素治疗，雾化吸入解痉化痰，维持水电解质酸碱平衡。局部治疗：3%双氧水、生理盐水清洗创面，清除腐败组织，0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤；糜蛋白酶液（配液方法： 1支注射用糜蛋白酶4 000 U配以5 ml注射用水）纱布填塞后，纱布包扎固定，1次/d，待创面无脓性分泌物及坏死组织后，根据溃疡面大小不同给予清创缝合术，溃疡较小的给予直接无腔隙缝合，直径较大及皮肤有张力的，给予适当游离皮瓣[2-3]，至皮肤对合无张力。两种缝合方法均于溃疡面较低一端留2针约1～2 cm不予缝合，待1～2 d无明显渗出后缝闭，均于缝合后7 d拆线。治疗组37例，双氧水冲洗、生理盐水冲洗后，清除脓性分泌物及坏死组织（采用糜蛋白酶局部治疗），再次生理盐水冲洗后，按糜蛋白酶粉针2支（4 000 U/支）加10 ml注射用水比例，此浓度糜蛋白酶发挥最佳作用，治疗当时配制可充分保证其疗效[4]。冲洗溃疡创面1～2次。最后用上述糜蛋白酶液纱布填塞脓腔，纱布包扎固定。对照组27例，未用糜蛋白酶，其余方法同治疗组。 1.3 统计学方法
实验数据以（±s）表示，采用x?检验。所有统计学分析均使用SPSS 10.0软件完成，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 疗效标准
以2次清理后脓性分泌物减少1/2以上为有效，不足1/2为无效。
2 结果
采用糜蛋白酶清除褥疮坏死组织、脓液效果明显优于常规法，本组使用过程中未发现对糜蛋白酶发生不良反应的病例。2组清理效果比较见表1。
x?为 12.7，P<0.005。治疗组2～3 d脓性分泌物减少和消失，对照组6～7 d减少和消失，再给予扩创缝合。均于治疗后7 d拆线，无1例失败。治疗组较对照组治疗时间缩短了4～5 d。
3 讨论
褥疮[5]多因长期卧床使局部组织长期受压，血运障碍，持续缺血、缺氧而致局部组织氧张力降低，为厌氧菌感染提供了良好条件[6]，厌氧菌繁殖，加重感染；褥疮开放的创面同时有需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌的混合感染[7]，需氧菌生长耗竭了局部的氧，加上坏死组织吸收余氧，更有利于厌氧菌的生长繁殖[8]。双氧水可以释放氧，对多种厌氧菌有抑制及杀灭作用。糜蛋白酶[9]系蛋白水解酶，具有肽链内切酶及脂酶作用，可将蛋白质大分子的肽链切断，成为分子量较小的肽，或在蛋白分子肽链端上作用，使氨基酸析出；并可将某些脂类水解，通过此作用能使能促进血凝块，脓性分泌物和坏死组织等的液化清除，对脓性或非脓性分泌物均有效，可消除创面的脓液、积血和坏死组织，起到净化创面、消炎、消肿、减少局部分泌和水肿，有利于肉芽组织生长的作用。可用于治疗各种炎症、炎性水肿、血肿、术后黏连和溃疡，且无毒性和不良反应。利用双氧水冲洗及糜蛋白酶协同作用，可有效杀灭多种细菌，清除脓性分泌物，同时给予清创坏死组织，促进了褥疮的愈合，有利于组织的再生和修复。创面相对清洁后，给予缝合术，留一端观察创口变化及排出引流作用。术后7 d拆线，达到了良好的效果。值得临床应用。
参考文献
[1] 侯春林， 陈爱民， 刘祖德， 等. 截瘫后褥疮的外科治疗[J]. 第二军医大学学报， 1997， 18（6） ： 555-556.
[2] 方松清， 胡存根.臂部筋膜皮瓣修复骶部褥疮11例[J]. 衡阳医学院学报， 1995， 3（3）： 206-208.
[3] 海恒林， 戴海华， 许月萍， 等. 难治性褥疮的综合治疗[J]. 中国修复重建外科杂志， 2006， 20（9）： 901-911.
[4] 蒋晓蓉， 王华， 赵玉芬， 等. α-糜蛋白酶治疗牙周脓肿的临床观察[J]. 口腔医学， 2004， 24（1）： 26-28.
[5] 李琰， 王永灵， 周阿高. 中医药防治褥疮的文献综述[J]. 中医文献杂志， 2009， 4（2）： 54-57.
[6] 李仲兴. 诊断细菌学[M]. 香港： 黄河文化出版社， 1992： 472-479.
[7] 沈佩璋. 糜蛋白酶、诺氟沙星治疗褥疮的观察[J]. 中华护理杂志， 1997， 32（10）： 564.
[8] 蔡文， 郑三华， 余小荣. 甲硝唑联合庆大霉素治疗褥疮的效果观察[J]. 护理学杂志， 2001， 2（2）： 82.
[9] 黄茂华， 赵宪平， 沈剑， 等. 糜蛋白酶临床应用进展[J]. 上海医药， 2005， 26（10）： 462-464.
（收稿日期：2013-02-20）
*通讯作者：谢言秋。E-mail：[email protected]
关键词 糜蛋白酶 III期褥疮 清创术
中图分类号：R456.3； R632.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）11-0025-03
Observation of the efficacy of combination of chymotrypsin flush
with debridement in the treatment of 70 cases of phase III decubitus
WANG Jianxiong1， XIE Yanqiu2*， GAO Hongyun1， WANG Zhijun1， CHEN Yanqing1， WANG Sheng1
（1. Dept. of Emergency ， The Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072， China；
2. 266th Hospital of the PLA Beijing Military Region， Chengde 067000， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effect of chymotrypsin plus debridement on the phase III bedsore healing. Methods： Seventy patients with phase III bedsore collected in recent five years （2006-2011） were divided into either a treatment group or a control group. Patients in the treatment group were additionally treated with chymotrypsin besides the basic treatment. Purulent secretions stick and disappearance time between these two groups were compared. Results： After one week treatment， the efficacy in the treatment group was significantly higher than that in the control group and the difference between them was statistically significant. Other indicators in the treatment group were significantly improved as compared with the control group. Conclusion： Combination of chymotrypsin with debridement in the treatment of the phase III bedsore can significantly shorten the healing time at the same time to strengthen nutrition.
KEY WORDS chymotrypsin； phase III bedsore； debridement
褥疮又称压疮[1]，是长期卧床患者常见的并发症，治疗护理很棘手。第III期褥疮是浅度溃疡期，即表皮破损、溃疡形成，是褥疮比较严重的阶段。其典型特征为全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。若范围较小，创面处理及时，方法有效，创面可靠溃疡四周上皮爬行而覆盖。若继发感染，组织将被继续破坏向深层发展，有脓性分泌物。溃疡长期不能愈合时，四周边缘将形成厚而坚硬的瘢痕组织，阻止了创面的收缩，加重了自行愈合的困难。溃疡基底因缺乏血液供应呈苍白色，肉芽水肿，生长缓慢或不生长。本文收集同济大学附属第十人民医院2006年5月-2011年5月相关患者，我们对70例Ⅲ期压疮患者采取在常规治疗护理的基础上局部先用糜蛋白酶湿敷，然后再予清创缝合术为主，配合全身治疗为辅的综合治疗方法，效果较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共70例，脑血管病63例，椎体骨折7例。压疮共103处，部位多发生在骶尾、髂骨及双臀等部位；压疮直径最大8 cm×8 cm，最小3 cm×3 cm；均为III期褥疮，未露骨骼。按性别、年龄及褥疮面积随机分为治疗组和对照组：治疗组37例，平均年龄81.5岁，男24例，女13例；对照组33例，平均年龄82.4岁，男21例，女12例。患者治疗前均有不同程度的肺部感染及低氧血症，但两组在生命体征等相关临床指标上无显著差异，均给予鼻导管吸氧。
1.2 治疗方法
对所有治疗患者均进行动脉血气分析、血常规及生化常规检查，计算氧合指数。常规治疗包括：解除压迫，全身抗生素治疗，雾化吸入解痉化痰，维持水电解质酸碱平衡。局部治疗：3%双氧水、生理盐水清洗创面，清除腐败组织，0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤；糜蛋白酶液（配液方法： 1支注射用糜蛋白酶4 000 U配以5 ml注射用水）纱布填塞后，纱布包扎固定，1次/d，待创面无脓性分泌物及坏死组织后，根据溃疡面大小不同给予清创缝合术，溃疡较小的给予直接无腔隙缝合，直径较大及皮肤有张力的，给予适当游离皮瓣[2-3]，至皮肤对合无张力。两种缝合方法均于溃疡面较低一端留2针约1～2 cm不予缝合，待1～2 d无明显渗出后缝闭，均于缝合后7 d拆线。治疗组37例，双氧水冲洗、生理盐水冲洗后，清除脓性分泌物及坏死组织（采用糜蛋白酶局部治疗），再次生理盐水冲洗后，按糜蛋白酶粉针2支（4 000 U/支）加10 ml注射用水比例，此浓度糜蛋白酶发挥最佳作用，治疗当时配制可充分保证其疗效[4]。冲洗溃疡创面1～2次。最后用上述糜蛋白酶液纱布填塞脓腔，纱布包扎固定。对照组27例，未用糜蛋白酶，其余方法同治疗组。 1.3 统计学方法
实验数据以（±s）表示，采用x?检验。所有统计学分析均使用SPSS 10.0软件完成，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 疗效标准
以2次清理后脓性分泌物减少1/2以上为有效，不足1/2为无效。
2 结果
采用糜蛋白酶清除褥疮坏死组织、脓液效果明显优于常规法，本组使用过程中未发现对糜蛋白酶发生不良反应的病例。2组清理效果比较见表1。
x?为 12.7，P<0.005。治疗组2～3 d脓性分泌物减少和消失，对照组6～7 d减少和消失，再给予扩创缝合。均于治疗后7 d拆线，无1例失败。治疗组较对照组治疗时间缩短了4～5 d。
3 讨论
褥疮[5]多因长期卧床使局部组织长期受压，血运障碍，持续缺血、缺氧而致局部组织氧张力降低，为厌氧菌感染提供了良好条件[6]，厌氧菌繁殖，加重感染；褥疮开放的创面同时有需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌的混合感染[7]，需氧菌生长耗竭了局部的氧，加上坏死组织吸收余氧，更有利于厌氧菌的生长繁殖[8]。双氧水可以释放氧，对多种厌氧菌有抑制及杀灭作用。糜蛋白酶[9]系蛋白水解酶，具有肽链内切酶及脂酶作用，可将蛋白质大分子的肽链切断，成为分子量较小的肽，或在蛋白分子肽链端上作用，使氨基酸析出；并可将某些脂类水解，通过此作用能使能促进血凝块，脓性分泌物和坏死组织等的液化清除，对脓性或非脓性分泌物均有效，可消除创面的脓液、积血和坏死组织，起到净化创面、消炎、消肿、减少局部分泌和水肿，有利于肉芽组织生长的作用。可用于治疗各种炎症、炎性水肿、血肿、术后黏连和溃疡，且无毒性和不良反应。利用双氧水冲洗及糜蛋白酶协同作用，可有效杀灭多种细菌，清除脓性分泌物，同时给予清创坏死组织，促进了褥疮的愈合，有利于组织的再生和修复。创面相对清洁后，给予缝合术，留一端观察创口变化及排出引流作用。术后7 d拆线，达到了良好的效果。值得临床应用。
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[9] 黄茂华， 赵宪平， 沈剑， 等. 糜蛋白酶临床应用进展[J]. 上海医药， 2005， 26（10）： 462-464.
（收稿日期：2013-02-20）
*通讯作者：谢言秋。E-mail：[email protected]