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（广西梧州市人民医院 广西 梧州 543000）
【摘要】近10多年来我国对急性心肌梗塞（AMI）的治疗水平有了飞跃的提高和发展，使患者住院死亡率明显下降，其中优质和正确的护理配合是使AMI患者在住院过程中获得抢救成功的重要工作环节，体现了护理工作在AMI患者整个治疗过程中的重要性。
【关键词】 急性心肌梗塞；治疗； 护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0214-02
AMI是最危重的急性心脏病之一，以往住院死亡率达30—40%，虽然目前我国医疗水平已大幅度提高，但对非介入性治疗的患者，其死亡率仍达15%左右［1］，尤其是同时合并心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症者，死亡率可达70—90%［2］。介入治疗的开展对AMI的治疗水平又有了一个质的提高，但在住院的AMI患者里，还有一部分患者因为经济条件、对介入治疗的误解和恐惧感、以及一些特殊的情况等原因而没能进行介入治疗的。现将我院心内科自2000年1月—2010年月98例住院的非介入治疗AMI患者护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 资料来源：自2000年1月—2010年12月住院非介入治疗的AMI病人共98例，男71例，女27例，年龄48—82岁，平均年龄59.6岁。
1.2 病变部位：前壁42例，前壁+下壁10例，前侧壁12例，广泛前壁21例，下壁13例。
1.3 并发症
1.3.1心律失常：共90例，其中窦性心动过速66例，阵发室上性心动过速28例，窦性心动过缓15例；室性早搏72例，房性早搏32例；Ⅰ0AVB 6例，Ⅱ0AVB 10例，Ⅲ0AVB 6例；心房颤动20例，心室颤动16例；混合性心律失常72例。
1.3.2心力衰竭：21例。
1.3.3心源性休克12例。
1.4 死亡情况：总共死亡10例，其中死于心室颤动4例，心源性休克6例。
2 临床护理
2.1 吸氧、止痛、减少氧耗：心肌梗塞（MI）基本病理生理变化是氧供需失衡［3］，当冠状动脉发生痉挛、闭塞时，受累心肌缺血、缺氧，最后导致心肌坏死。及时改善心肌氧供，可使部份受损而未坏死的心肌产生逆转，从而缩小MI的范围，控制病情的发展［4］。另外，缺氧心肌的异位灶兴奋性通常增高，易产生各种心律失常。因此，对急诊入院而仍有明显胸痛的患者，我们一般都给予6升／分钟的中高流量吸氧，待疼痛缓解以后降到3-4升/分钟，以后视病情转归情况可以逐渐降到2升/分钟直至停供。
此外，减少心肌氧耗同样可保护受损心肌，心肌耗氧量主要与心肌收缩力，心室舒张末压及心率等密切相关。这时，迅速止痛是极为重要的，因疼痛可引起患者恶心、呕吐、血压上升或下降，心律紊乱，烦燥不安，心动过速等，增加心肌耗氧量，对病情的转归是很不利的。因此，患者出现剧烈胸痛时，我们即给予注射杜冷丁75mg,并密切注意患者血压及呼吸的变化。同时，我们尽量使患者处于安静环境，减少不必要的搬动，谢绝无关人员的探视，让病人充分安静休息，当病人烦燥不安时，给予适量的安定注射，使患者安静下来，减少心肌耗氧量。
2.2 心电监护的护理：心律失常是AMI的三大并发症之一，90%以上的患者均合并有各种心律失常，其中以室性和房性早搏多见，但以室颤最为凶险，尤其是在心肌梗塞急性期，由于心肌膜电位的稳定性相当差，各种心律失常甚至单个室性早博均可导致患者发生室颤而致猝死。在未应用心电监护以前，AMI病人死亡率达30-40%，其中大部分病人是死于猝死。自从应用心电监护后，由于能及时发现各种心律失常并能迅速正确处理，AMI患者死亡率已明显下降［5］.因此，我们对所有刚住院的病人，无论其是否有心律失常，均常规进行24小时心电监护，中心监护显示器就放在护士站，密切注意病人的心电变化，发现问题，及时报告医生并作出相应的处理。在本组16例发生室颤的病人中，其中10例出现频发短阵室颤，但所有病人的室颤都被我们及时发现，12例因能得到及时处理而获救。
2.3 密切注意各项生命体征的变化：体温、脉搏、呼吸、血压、心率（律）等生命体征均可迅速反映患者病情的变化。在MI急性期，患者可有低热，这是机体对坏死组织修复而产生的吸收热。但当患者出现38℃以上时，则说明患者可能已发生了肺部、泌尿系统等脏器的感染，应及时查找病因。当患者出现呼吸频率、脉搏、血压的变化及表情淡漠、思睡、懒言时，均应注意是否有肺部感染、心力衰竭、心源性休克、血容量不足及酸碱和电解质紊乱等。
2.4 使用血管活性药物时的观察：AMI患者通常合并心力衰竭、心源性休克、或高血压等，在治疗过程中常需使用血管活性药物，因此，我们在护理过程中除密切观察血压及心率的变化外，还應掌握各种血管活性药的药理特性，如硝普钠、硝酸甘油、立其丁等可降低患者心脏前后负荷，减轻心脏负担而改善心功能。但如滴注速度过快，超过了规定的时间单位浓度，则可使血压明显下降，导致患者休克、心率加快、急性肾功能衰竭及加重心肌缺血缺氧。阿拉明、多巴胺等滴速过快，可使患者血压过高，增加心脏后负荷，加重心肌氧耗及心脏负荷。本组病例有多例先后出现心力衰竭、心源性休克、高血压等而应用上述血管活性药，我们均严密观察血压及心率的变化情况，每15分钟测量一次血压、心率，力求血压维持在130-100/80-60mmHg左右，心率在50-100次/分钟左右，当血压、心率出现异常变化时，及时报告医生，同时调整药物输注速度及浓度。因此，所有患者在整个治疗过程中均未发生医源性血压、心率的明显变化，保证了治疗的质量。
2.5 24小时出入量的观察：一般要求患者24小时出入量保持均衡，如入量过多，会使患者血容量增加而诱发心衰，出量过多则使患者血容量减少，导致低血压、加重心肌缺血、诱发急性肾功能衰竭及电解质紊乱等。因此，在本组病例的治疗中我们均准确计算患者每天的静脉输液、进食、饮水、尿量、大便、出汗及呼吸所消耗的液体量，然后统计出患者每天24小时的出入量，为医生设计每天的输液量提供了客观依据。
2.6 生活护理
2.6.1 卧床休息：为减少氧耗，使心脏能充分休息及恢复，我们对患者的要求是：第一周内必须绝对卧床休息，一切日常生活均由护士及家属协助，第二周患者可作床上活动，第三周作床边活动，第四周可作室内活动。但这不是绝对的，对并发心力衰竭、心源性休克、心律失常的患者我们则会根据病人的恢复情况来决定卧床的时间。虽然有不同的学者认为，没有并发症的患者第一天可以生活自理，第二或第三天就可以适当地在床边活动［6］，但我们还是采取了比较传统的卧床休息方法，尽量避免因不慎的恢复锻炼而导致意外事件的发生。
2.6.2 饮食护理：AMI患者由于活动量减少，因而消化功能下降，这时应予患者易消化、高热量、低脂肪、低钠饮食，保证患者每天热量在1000—1500卡左右，同时，应少食多餐，以减轻心脏及胃肠负担。
2.6.3 排便的护理：AMI的患者，由于治疗的开始阶段绝对卧床休息，大、小便均在床上进行。而一般患者不习惯床上大小便，同时由于卧床使肠蠕动减慢，因而易出现排便困难及便秘。为避免患者用力排便而增加心脏负担，我们耐心说服患者养成在床上大小便的习惯，并嘱患者大便时勿过度用力及屏气，可进行适当腹部按摩以助大便排出，同时给予口服果导等缓泻剂，保持患者能1—2天大便一次。由于我们正确的护理，本组患者在治疗过程中基本没有因为排便困难而发生意外事件，但很遗憾还是有三例患者没有听从医务人员的指导，趁医务人员不在时采取了不正确的排便方式，导致了排便中的意外事件发生。
2.7 心理护理及健康教育：患者在住院期间，会有紧张、焦虑的情绪，害怕意外发生，这对疾病的恢复会有很大的影响。因此，我们耐心做好解释工作并和家属一起解除病人的思想顾虑和精神紧张，同时，在执行护理时，首先向病人说明目的，操作中做到动作轻柔、准确、快捷，使病人对我们产生信任感，有问题主动与我们倾谈，密切配合治疗。在病人出院前，我们对病人进行健康教育，嘱其出院后仍需定期到医院随诊，注意戒烟，避免摄入过多胆固醇饮食，加强体育锻炼等。
3 小结
随着近10多年来我国对AMI治疗水平的飞跃发展和大幅提高，特别是心脏介入手术的应用和普及，患者住院死亡率明显下降。但优质和正确的护理配合仍是使AMI患者在住院过程中获得抢救成功的重要环节，本组98例患者就是在护理过程中做到了严格执行护理制度和规范操作规程，避免了意外事件的发生，降低了死亡率，并使病人得以康复，充分体现了护理工作对AMI患者整个治疗过程中的重要性。
参考文献
［1］ 黄铭新，主编.内科理论与实践（第三卷）.第一版.上海：上海科技出版社，1982.355
［2］ 林兆耆，戴自英，主编.实用内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，1983.1481
［3］ 林兆耆，戴自英，主编.实用内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，1983.324
［4］ 山东医学院，主编.护理医学问答（中）.第一版.北京：人民卫生出版社，1983，161
［5］ 谢道银，主编.急性心肌梗塞治疗指南.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联出版社，1991，1
［6］ 胡大一，和渝斌，主编.冠心病的诊断与治疗.第一版.北京：人民军医出版社，2001,247
【摘要】近10多年来我国对急性心肌梗塞（AMI）的治疗水平有了飞跃的提高和发展，使患者住院死亡率明显下降，其中优质和正确的护理配合是使AMI患者在住院过程中获得抢救成功的重要工作环节，体现了护理工作在AMI患者整个治疗过程中的重要性。
【关键词】 急性心肌梗塞；治疗； 护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0214-02
AMI是最危重的急性心脏病之一，以往住院死亡率达30—40%，虽然目前我国医疗水平已大幅度提高，但对非介入性治疗的患者，其死亡率仍达15%左右［1］，尤其是同时合并心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症者，死亡率可达70—90%［2］。介入治疗的开展对AMI的治疗水平又有了一个质的提高，但在住院的AMI患者里，还有一部分患者因为经济条件、对介入治疗的误解和恐惧感、以及一些特殊的情况等原因而没能进行介入治疗的。现将我院心内科自2000年1月—2010年月98例住院的非介入治疗AMI患者护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 资料来源：自2000年1月—2010年12月住院非介入治疗的AMI病人共98例，男71例，女27例，年龄48—82岁，平均年龄59.6岁。
1.2 病变部位：前壁42例，前壁+下壁10例，前侧壁12例，广泛前壁21例，下壁13例。
1.3 并发症
1.3.1心律失常：共90例，其中窦性心动过速66例，阵发室上性心动过速28例，窦性心动过缓15例；室性早搏72例，房性早搏32例；Ⅰ0AVB 6例，Ⅱ0AVB 10例，Ⅲ0AVB 6例；心房颤动20例，心室颤动16例；混合性心律失常72例。
1.3.2心力衰竭：21例。
1.3.3心源性休克12例。
1.4 死亡情况：总共死亡10例，其中死于心室颤动4例，心源性休克6例。
2 临床护理
2.1 吸氧、止痛、减少氧耗：心肌梗塞（MI）基本病理生理变化是氧供需失衡［3］，当冠状动脉发生痉挛、闭塞时，受累心肌缺血、缺氧，最后导致心肌坏死。及时改善心肌氧供，可使部份受损而未坏死的心肌产生逆转，从而缩小MI的范围，控制病情的发展［4］。另外，缺氧心肌的异位灶兴奋性通常增高，易产生各种心律失常。因此，对急诊入院而仍有明显胸痛的患者，我们一般都给予6升／分钟的中高流量吸氧，待疼痛缓解以后降到3-4升/分钟，以后视病情转归情况可以逐渐降到2升/分钟直至停供。
此外，减少心肌氧耗同样可保护受损心肌，心肌耗氧量主要与心肌收缩力，心室舒张末压及心率等密切相关。这时，迅速止痛是极为重要的，因疼痛可引起患者恶心、呕吐、血压上升或下降，心律紊乱，烦燥不安，心动过速等，增加心肌耗氧量，对病情的转归是很不利的。因此，患者出现剧烈胸痛时，我们即给予注射杜冷丁75mg,并密切注意患者血压及呼吸的变化。同时，我们尽量使患者处于安静环境，减少不必要的搬动，谢绝无关人员的探视，让病人充分安静休息，当病人烦燥不安时，给予适量的安定注射，使患者安静下来，减少心肌耗氧量。
2.2 心电监护的护理：心律失常是AMI的三大并发症之一，90%以上的患者均合并有各种心律失常，其中以室性和房性早搏多见，但以室颤最为凶险，尤其是在心肌梗塞急性期，由于心肌膜电位的稳定性相当差，各种心律失常甚至单个室性早博均可导致患者发生室颤而致猝死。在未应用心电监护以前，AMI病人死亡率达30-40%，其中大部分病人是死于猝死。自从应用心电监护后，由于能及时发现各种心律失常并能迅速正确处理，AMI患者死亡率已明显下降［5］.因此，我们对所有刚住院的病人，无论其是否有心律失常，均常规进行24小时心电监护，中心监护显示器就放在护士站，密切注意病人的心电变化，发现问题，及时报告医生并作出相应的处理。在本组16例发生室颤的病人中，其中10例出现频发短阵室颤，但所有病人的室颤都被我们及时发现，12例因能得到及时处理而获救。
2.3 密切注意各项生命体征的变化：体温、脉搏、呼吸、血压、心率（律）等生命体征均可迅速反映患者病情的变化。在MI急性期，患者可有低热，这是机体对坏死组织修复而产生的吸收热。但当患者出现38℃以上时，则说明患者可能已发生了肺部、泌尿系统等脏器的感染，应及时查找病因。当患者出现呼吸频率、脉搏、血压的变化及表情淡漠、思睡、懒言时，均应注意是否有肺部感染、心力衰竭、心源性休克、血容量不足及酸碱和电解质紊乱等。
2.4 使用血管活性药物时的观察：AMI患者通常合并心力衰竭、心源性休克、或高血压等，在治疗过程中常需使用血管活性药物，因此，我们在护理过程中除密切观察血压及心率的变化外，还應掌握各种血管活性药的药理特性，如硝普钠、硝酸甘油、立其丁等可降低患者心脏前后负荷，减轻心脏负担而改善心功能。但如滴注速度过快，超过了规定的时间单位浓度，则可使血压明显下降，导致患者休克、心率加快、急性肾功能衰竭及加重心肌缺血缺氧。阿拉明、多巴胺等滴速过快，可使患者血压过高，增加心脏后负荷，加重心肌氧耗及心脏负荷。本组病例有多例先后出现心力衰竭、心源性休克、高血压等而应用上述血管活性药，我们均严密观察血压及心率的变化情况，每15分钟测量一次血压、心率，力求血压维持在130-100/80-60mmHg左右，心率在50-100次/分钟左右，当血压、心率出现异常变化时，及时报告医生，同时调整药物输注速度及浓度。因此，所有患者在整个治疗过程中均未发生医源性血压、心率的明显变化，保证了治疗的质量。
2.5 24小时出入量的观察：一般要求患者24小时出入量保持均衡，如入量过多，会使患者血容量增加而诱发心衰，出量过多则使患者血容量减少，导致低血压、加重心肌缺血、诱发急性肾功能衰竭及电解质紊乱等。因此，在本组病例的治疗中我们均准确计算患者每天的静脉输液、进食、饮水、尿量、大便、出汗及呼吸所消耗的液体量，然后统计出患者每天24小时的出入量，为医生设计每天的输液量提供了客观依据。
2.6 生活护理
2.6.1 卧床休息：为减少氧耗，使心脏能充分休息及恢复，我们对患者的要求是：第一周内必须绝对卧床休息，一切日常生活均由护士及家属协助，第二周患者可作床上活动，第三周作床边活动，第四周可作室内活动。但这不是绝对的，对并发心力衰竭、心源性休克、心律失常的患者我们则会根据病人的恢复情况来决定卧床的时间。虽然有不同的学者认为，没有并发症的患者第一天可以生活自理，第二或第三天就可以适当地在床边活动［6］，但我们还是采取了比较传统的卧床休息方法，尽量避免因不慎的恢复锻炼而导致意外事件的发生。
2.6.2 饮食护理：AMI患者由于活动量减少，因而消化功能下降，这时应予患者易消化、高热量、低脂肪、低钠饮食，保证患者每天热量在1000—1500卡左右，同时，应少食多餐，以减轻心脏及胃肠负担。
2.6.3 排便的护理：AMI的患者，由于治疗的开始阶段绝对卧床休息，大、小便均在床上进行。而一般患者不习惯床上大小便，同时由于卧床使肠蠕动减慢，因而易出现排便困难及便秘。为避免患者用力排便而增加心脏负担，我们耐心说服患者养成在床上大小便的习惯，并嘱患者大便时勿过度用力及屏气，可进行适当腹部按摩以助大便排出，同时给予口服果导等缓泻剂，保持患者能1—2天大便一次。由于我们正确的护理，本组患者在治疗过程中基本没有因为排便困难而发生意外事件，但很遗憾还是有三例患者没有听从医务人员的指导，趁医务人员不在时采取了不正确的排便方式，导致了排便中的意外事件发生。
2.7 心理护理及健康教育：患者在住院期间，会有紧张、焦虑的情绪，害怕意外发生，这对疾病的恢复会有很大的影响。因此，我们耐心做好解释工作并和家属一起解除病人的思想顾虑和精神紧张，同时，在执行护理时，首先向病人说明目的，操作中做到动作轻柔、准确、快捷，使病人对我们产生信任感，有问题主动与我们倾谈，密切配合治疗。在病人出院前，我们对病人进行健康教育，嘱其出院后仍需定期到医院随诊，注意戒烟，避免摄入过多胆固醇饮食，加强体育锻炼等。
3 小结
随着近10多年来我国对AMI治疗水平的飞跃发展和大幅提高，特别是心脏介入手术的应用和普及，患者住院死亡率明显下降。但优质和正确的护理配合仍是使AMI患者在住院过程中获得抢救成功的重要环节，本组98例患者就是在护理过程中做到了严格执行护理制度和规范操作规程，避免了意外事件的发生，降低了死亡率，并使病人得以康复，充分体现了护理工作对AMI患者整个治疗过程中的重要性。
参考文献
［1］ 黄铭新，主编.内科理论与实践（第三卷）.第一版.上海：上海科技出版社，1982.355
［2］ 林兆耆，戴自英，主编.实用内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，1983.1481
［3］ 林兆耆，戴自英，主编.实用内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，1983.324
［4］ 山东医学院，主编.护理医学问答（中）.第一版.北京：人民卫生出版社，1983，161
［5］ 谢道银，主编.急性心肌梗塞治疗指南.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联出版社，1991，1
［6］ 胡大一，和渝斌，主编.冠心病的诊断与治疗.第一版.北京：人民军医出版社，2001,247