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[摘要] 目的 分析胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜多镜联合治疗肝外胆管结石的经验及价值。 方法 回顾性分析2012年9月～2015年9月应用多镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石患者212例的临床资料。 结果193例手术获得成功，19例中转开腹手术，其中行内镜下乳头括约肌切开术（EST）联合腹腔镜下胆囊切除术（LC）65例，腹腔镜下胆囊切除术（LC）联合腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）及经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）/EST 147例（其中经胆囊管探查取石16例，经胆总管探查取石术131例）。无严重并发症发生。随访6～12个月，无结石复发。 结论 多镜联合治疗肝外胆管结石安全可靠，其创伤小、恢复快，可为肝外胆管结石治疗的首选。
[关键词] 腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜；胆石病
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0043-03
[Abstract] Objective To analyze the experience and value of multi-endoscope including choledochoscopy， laparoscopy and duodenoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 212 cases of extrahepatic bile duct stones treated by multi-endoscope from September 2012 to September 2015 were retrospectively analyzed. Results 193 surgeries were successful， and 19 cases were converted to laparotomy， including 65 cases of endoscopic sphincterotomy （EST） combined with laparoscopic cholecystectomy（LC） and 147 cases of laparoscopic cholecystectomy（LC） combined with laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/EST（with 16 cases of transcystic duct exploration lithotomy and 131 cases of common bile duct exploration lithotomy）. No serious complications occurred. They were followed up for 6 to 12 months， and no gallstones recurred. Conclusion Multi-endoscope combined treatment for extrahepatic bile duct stones is safe and reliable， with small trauma and quick recovery， which is the first choice for the treatment of extrahepatic bile duct stones.
[Key words] Laparoscopy； Duodenoscopy； Choledochoscopy； Gallstone disease
胆囊切除术、胆道探查术作为胆结石最常见的手术方式，其历史悠久，自19世紀至今已有一百多年的历史[1]，腹腔镜胆道手术自上个世纪八十年代开始，至今才三十余年历史，但腹腔镜手术具有微创、恢复快、住院时间短等特点，在全世界迅速推广开来，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊结石手术治疗的金标准。我科自2012年9月～2015年9月共开展多镜联合序贯治疗胆系结石212例，效果良好，可以达到微创化治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组212例，男102 例，女110例。年龄29～70岁，平均（51.0±5.5）岁，病程6～96个月。纳入标准：（1）所有患者经 CT、B 超或 MRI 诊断均确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者；（2）所有患者及家属对手术方式及目的知悉，同意并签署知情同意书。排除标准：（1）排除中途退出者；（2）排除临床资料不全者；（3）排除合并有严重的心肝肾等器官不全疾病者。
1.2 治疗方法
1.2.1 二镜联合（LC EST） 腹腔镜下胆囊切除术（LC）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST）是两种术式的联合，在不同的时间分别切除胆囊及胆总管结石取石术，根据EST 及LC的先后顺序，可分为EST 术后LC、LC 术中 EST、 LC 术后EST三种术式。目前最常用的术式是 EST 术后LC，即患者先行EST术取出胆总管结石，择期行LC术，该术式可防止EST取出胆总管结石失败后，能行腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）弥补。缺点是EST术后容易再次产生继发性胆管结石，故一般学者认为EST术后LC最佳时机为72 h内，另外，我们临床中发现，术后置经内镜鼻胆管引流术（ENBD）可有效降低EST术后继发性胆管结石的发生。
对于急性胆囊炎合并急性胆管炎及胆囊结石合并胆总管结石患者，均是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP） EST术手术指征。首先进行ERCP，在十二指肠镜引导下，经十二指肠乳头置入导管，注入造影剂，C 型臂透视下显示结石大小、位置，再以取石网篮取石，对结石直径较大者，经碎石后取出，必要时行弓状刀十二指肠乳头括约肌切开术，在患者的乳头11～12 点位置切口，取石结束后经十二指肠乳头置入鼻胆管引流（ENBD），术后动态复查肝功能及淀粉酶等，若无异常，术后3～4 d再行腹腔镜胆囊切除术。 1.2.2 三镜联合（LC LCBDE和/或ERCP） 三镜联合即十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合，此联合术式与二镜联合有相似之处，更有互补之处，对于EST失败的患者，可行LC LCBDE术式完成胆总管及胆囊结石的手术，而ERCP术后ENBD，可为后续LC及LCBDE手术的进行创造有利的手术时机，降低手术风险，也可在鼻胆管的支撑下，完成胆总管一期缝合，此术式可以保留十二指肠乳头括约肌，防止了EST术后对十二指肠括约肌损害所造成的各种并发症。
对于胆囊结石合并胆总管结石及急性胆管炎患者，以及胆囊结石合并胆总管结石及十二指肠乳头结石嵌顿者，EST术式取石困难，单纯行LC EST二镜联合术式，EST取石困难或患者身体情况不允许的情况下，可先行ERCP/EST术，术后待患者病情平稳后，再行腹腔镜胆囊切除术及胆总管探查术（LC LCBDE），即三镜联合取石术。
手术方法：十二指肠镜检查及十二指肠乳头切开和取石、鼻胆管引流同前，在EST及ENBD术后，待患者胆管炎症状改善，择期行腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管切开取石术。腹腔镜胆囊切除术采用三/四孔法，辨清肝总管、胆总管及胆囊管关系，分离胆囊，结扎胆囊动脉，胆囊管暂不切断，以做胆道探查术时牵引用，辨清胆总管，穿刺证实后，纵行切开胆总管，置入纤维胆道镜，以取石网篮探查取石，对于术前有鼻胆管者直接一期缝合，无鼻胆管者可放置“T”管引流或一期缝合，再结扎胆囊管，切除取出胆囊。
1.3 观察指标
观察手术成功率、中转开腹率、二镜及三镜手术例次及并发症发生率。
2 結果
经采用二镜或三镜手术方式共治疗212例患者，成功193例，19例中转开腹手术，其中行 EST 联合 LC 65例，LC 联合LCBDE及ERCP/EST 147例（其中经胆囊管探查取石16例，经胆总管探查取石术131例）。无胆漏发生、无结石残留，无严重并发症发生。随访6～12个月，无结石复发。
3 讨论
快速康复外科（fast track surgery，FTS）是目前外科领域的热门话题，它是根据围手术期病理生理学特点，应用各种有循证医学证据的方法，最大程度降低患者应激反应，达到降低并发症，加速患者快速康复的目的，而快速康复外科理念的核心环节是微创手术。肝外胆管包括肝总管、胆总管、胆囊等，肝外胆管结石是最常见的疾病，约占全部胆结石病的15%～31%[2]，10%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石[3]，传统的开腹胆囊切除、胆道探查术手术方式一直占据肝胆外科手术的头把交椅，也一直是胆囊结石和胆总管结石的标准术式，但开腹手术创伤大、恢复慢，住院时间长，并发症多[4]。另外，术后留置T管可造成胆道损伤和出血、术后胆漏、电解质紊乱、消化功能异常、T管脱落等并发症。随着科技的进步，腹腔镜的出现改变了传统的手术方式，微创已成为时代的潮流和主流，是传统外科的一场革命[5]，微创术式不仅体现了微创的特点，而且在疗效上不亚于甚至超越了传统手术[6]。
由于胆管结石病情复杂多变，仅靠一种治疗方式往往很难达到满意的效果，科技的发展对胆道外科最大的推动进步主要体现在腔内器械的发展，对于既往需要盲目取石或不能成功取石，另外由于部分患者身体状况不能耐受开腹手术的患者，双镜和三镜联合手术方式的出现极大填补了这个空白，甚至已经成为了胆石症外科治疗的首选[7]。
二镜联合（LC EST）治疗分为两阶段，第一阶段运用十二指肠镜，必要时行EST、ENBD等，并联合网篮、气囊取净胆管结石。第二阶段在第一阶段基础上进行，待病情平稳后行LC术，成为一种成熟微创高效的治疗方式。对于合并胆囊结石的肝外胆管结石患者，对于结石单发，直径小于1.5 cm患者，是本方案最佳适应证，既往术式采用的是传统的开腹胆囊切除、胆道探查术，此手术方式创伤大、风险高、恢复慢、住院时间长，术后需再次拔除T管，随着内镜的出现，此术式的应用正在逐步减少。
本方案将经自然腔道外科和腹腔镜外科结合在一起，将手术分解为两步进行，首先处理胆道结石，解决胆道梗阻和相应的并发症，如急性胆管炎等，并达到了传统开腹手术的取石效果；第二步腹腔镜胆囊切除术的进行避开了胆道探查术，减少了手术创伤和胆道损伤可能，降低了并发症的发生率。
不过，此方案也存在一定的不足之处，首先，十二指肠镜检查及EST术式有一定的失败率和并发症，对于手术失败和发生并发症的，需改行开腹手术或者LC LCBDE等术式，另外，对于需胆道取石者，部分患者由于结石嵌顿等原因，需行EST术，破坏了十二指肠乳头括约肌的功能，破坏了胆道屏障，导致胆道并发症，如结石复发、胆管炎、反流等发生，这种并发症的发生是终身的，所以，采用改方案需充分评估EST风险，国内外学者也认识到了EST的风险性，不少学者采取十二指肠乳头小切口的术式来降低相关并发症的发生，取得了较为满意的临床效果。另外，该方案第二阶段采用的腹腔镜胆囊切除术（LC）也有一定的手术失败率，患者由于各种因素，如急性胆囊炎等病理情况、设备器械因素、术者的操作水平等技术因素综合在一起，而造成了手术不能顺利完成而中转开腹，造成此方案搁浅。
上世纪90年代Philips进行了第一例腹腔镜胆总管切开取石术，国内由南开医院秦明放首先开展多镜联合行胆总管切开取石术。多镜联合术式不仅保留了二镜联合术式的优点，还拓展了手术的适应症，降低或消除了二镜联合手术的并发症发生率，三镜联合术式不仅能完全取尽肝外胆管结石，而且保留了十二指肠括约肌的功能，大大降低了EST手术所致的并发症。另外，由于ENBD管的留置，为术者术中作为胆管标记，避免了胆道损伤，大大提高了手术的安全性。而且，由于ENBD管的支撑，对于合适患者，可采取胆道一期缝合，避免了术后长期留置T管所带来的弊端，如胆汁的流失、生活的不便利、胆道感染、医源性结石发生、再次拔除T管、胆漏等的发生[8]。 多镜联合方案最大限度地发挥了十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜三种内镜的优势，将其巧妙结合在一起，充分发挥了自然腔道的优势，并通过腹腔镜和胆道镜弥补了单纯ERCP/EST术式的不足之处[9]，手术成功率明显提高[10]，开创了胆结石微创治疗的新途径[11]。
多镜联合取石在肝外胆管结石治疗中有得天独厚的优势，是胆总管结石合并胆囊结石患者的良好指针[12]。首先，胆道镜可在直视下对肝外胆管进行探查[13]，对结石的数量、大小、部位，胆管狭窄及狭窄的程度等一目了然，大大降低胆管结石残留率[14]，提高了微创治疗的成功率。且其可在直视下取石及球囊扩张等，对难取性结石，可配合钬激光等碎石后取出。而ENBD对急性胆管炎患者，尤其是一期手术风险高，不能耐受手术者，作为一种过渡办法，其优势不言而喻。而经胆囊管切开后胆道镜探查取石术避免了切开胆总管，减少了胆总管切开术的相关并发症。
快速康复外科理念可以加速术后康复速度，缩短患者的住院时间和住院费用，降低了术后相关并发症，既提高了患者的满意度，也保证患者的疗效，据相关研究表明[15]，多镜联合治疗肝外胆管结石术中出血少术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，T管留置时间明显缩短。据相关报道，多镜联合手术方式治疗胆总管结石成功率高达95.6%，多镜联合取石术可以明显减小手术创伤，缩短患者住院时间，降低住院费用等[16]。
综上，十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合应用治疗肝外胆管结石，可以充分发挥各种内窥镜的优势，既提高了诊断率，也降低了胆石残留率和术后并发症的发生率，是目前治疗胆系结石尤其是胆囊结石合并胆总管结石的理想方法，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[2] Lim SU，Park CH，Kee WJ，et al. Intraductal ultrasonography without radiocontrast cholangiogramin Patients with extrahepatic biliary disease[J]. Gut Liver，2015，9（4）：540-546.
[3] Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. Cochrane Data-base Syst Rev，2013，12： CD003327.
[4] 吴文飞.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石与传统开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2014，20（15）：102.
[5] Crawford DL，Phillips EH. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. World J Surg， 1999，23（4）：343-349.
[6] 王行雁，徐智，王立新，等.膽囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：515-517.
[7] Lyass S，Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration[J]. Surg Endosc，2006，20（2）：S441-S445.
[8] 吴文飞. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石与传统开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2014，20（15）：102.
[9] March B，Burnett D，Gani J. Single -stage laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography：Is this strategy feasible in Australia[J]. ANZ J Surg，2016，86（11）：874-877.
[10] Itoi T，Wang HP. Endoscopic management of bile duct stones[J]. Dig Endosc，2010，22 （Suppl 1）：S69-S75.
[11] 王亚明.腹腔镜与十二指肠镜联合在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效观察[J].河北医药，2014，36（17）：2631-2632.
[12] Yin Z，Xu K，Sun J，et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming：A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg， 2013，257（1）：54-66.
[13] Wang P，Chen X，Sun B，et al. Application of combined rigid choledochoscope and accurate positioning method in the adjuvant treatment of bile duct stones[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（9）：16550-16556.
[14] Gupta N. Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J]. World J Gastrointest Surg，2016，8（5）：376-381.
[15] Zhang GQ，Zhang YH，Shen CM，et al. Combined use of choledochoscope and duodenoscope in treatment of bile peritonitis after removal of T-tube[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（4）：624-626.
[16] Kim SJ，Kim KH，An CH，et al. Innovative technique of needlescopic grasper-assisted single-incision laparoscopic common bile duct exploration：A comparative study[J]. World J Gastroenterol，2015，21（45）：12857-12864.
（收稿日期：2017-05-15）
[关键词] 腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜；胆石病
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0043-03
[Abstract] Objective To analyze the experience and value of multi-endoscope including choledochoscopy， laparoscopy and duodenoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 212 cases of extrahepatic bile duct stones treated by multi-endoscope from September 2012 to September 2015 were retrospectively analyzed. Results 193 surgeries were successful， and 19 cases were converted to laparotomy， including 65 cases of endoscopic sphincterotomy （EST） combined with laparoscopic cholecystectomy（LC） and 147 cases of laparoscopic cholecystectomy（LC） combined with laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/EST（with 16 cases of transcystic duct exploration lithotomy and 131 cases of common bile duct exploration lithotomy）. No serious complications occurred. They were followed up for 6 to 12 months， and no gallstones recurred. Conclusion Multi-endoscope combined treatment for extrahepatic bile duct stones is safe and reliable， with small trauma and quick recovery， which is the first choice for the treatment of extrahepatic bile duct stones.
[Key words] Laparoscopy； Duodenoscopy； Choledochoscopy； Gallstone disease
胆囊切除术、胆道探查术作为胆结石最常见的手术方式，其历史悠久，自19世紀至今已有一百多年的历史[1]，腹腔镜胆道手术自上个世纪八十年代开始，至今才三十余年历史，但腹腔镜手术具有微创、恢复快、住院时间短等特点，在全世界迅速推广开来，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊结石手术治疗的金标准。我科自2012年9月～2015年9月共开展多镜联合序贯治疗胆系结石212例，效果良好，可以达到微创化治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组212例，男102 例，女110例。年龄29～70岁，平均（51.0±5.5）岁，病程6～96个月。纳入标准：（1）所有患者经 CT、B 超或 MRI 诊断均确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者；（2）所有患者及家属对手术方式及目的知悉，同意并签署知情同意书。排除标准：（1）排除中途退出者；（2）排除临床资料不全者；（3）排除合并有严重的心肝肾等器官不全疾病者。
1.2 治疗方法
1.2.1 二镜联合（LC EST） 腹腔镜下胆囊切除术（LC）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST）是两种术式的联合，在不同的时间分别切除胆囊及胆总管结石取石术，根据EST 及LC的先后顺序，可分为EST 术后LC、LC 术中 EST、 LC 术后EST三种术式。目前最常用的术式是 EST 术后LC，即患者先行EST术取出胆总管结石，择期行LC术，该术式可防止EST取出胆总管结石失败后，能行腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）弥补。缺点是EST术后容易再次产生继发性胆管结石，故一般学者认为EST术后LC最佳时机为72 h内，另外，我们临床中发现，术后置经内镜鼻胆管引流术（ENBD）可有效降低EST术后继发性胆管结石的发生。
对于急性胆囊炎合并急性胆管炎及胆囊结石合并胆总管结石患者，均是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP） EST术手术指征。首先进行ERCP，在十二指肠镜引导下，经十二指肠乳头置入导管，注入造影剂，C 型臂透视下显示结石大小、位置，再以取石网篮取石，对结石直径较大者，经碎石后取出，必要时行弓状刀十二指肠乳头括约肌切开术，在患者的乳头11～12 点位置切口，取石结束后经十二指肠乳头置入鼻胆管引流（ENBD），术后动态复查肝功能及淀粉酶等，若无异常，术后3～4 d再行腹腔镜胆囊切除术。 1.2.2 三镜联合（LC LCBDE和/或ERCP） 三镜联合即十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合，此联合术式与二镜联合有相似之处，更有互补之处，对于EST失败的患者，可行LC LCBDE术式完成胆总管及胆囊结石的手术，而ERCP术后ENBD，可为后续LC及LCBDE手术的进行创造有利的手术时机，降低手术风险，也可在鼻胆管的支撑下，完成胆总管一期缝合，此术式可以保留十二指肠乳头括约肌，防止了EST术后对十二指肠括约肌损害所造成的各种并发症。
对于胆囊结石合并胆总管结石及急性胆管炎患者，以及胆囊结石合并胆总管结石及十二指肠乳头结石嵌顿者，EST术式取石困难，单纯行LC EST二镜联合术式，EST取石困难或患者身体情况不允许的情况下，可先行ERCP/EST术，术后待患者病情平稳后，再行腹腔镜胆囊切除术及胆总管探查术（LC LCBDE），即三镜联合取石术。
手术方法：十二指肠镜检查及十二指肠乳头切开和取石、鼻胆管引流同前，在EST及ENBD术后，待患者胆管炎症状改善，择期行腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管切开取石术。腹腔镜胆囊切除术采用三/四孔法，辨清肝总管、胆总管及胆囊管关系，分离胆囊，结扎胆囊动脉，胆囊管暂不切断，以做胆道探查术时牵引用，辨清胆总管，穿刺证实后，纵行切开胆总管，置入纤维胆道镜，以取石网篮探查取石，对于术前有鼻胆管者直接一期缝合，无鼻胆管者可放置“T”管引流或一期缝合，再结扎胆囊管，切除取出胆囊。
1.3 观察指标
观察手术成功率、中转开腹率、二镜及三镜手术例次及并发症发生率。
2 結果
经采用二镜或三镜手术方式共治疗212例患者，成功193例，19例中转开腹手术，其中行 EST 联合 LC 65例，LC 联合LCBDE及ERCP/EST 147例（其中经胆囊管探查取石16例，经胆总管探查取石术131例）。无胆漏发生、无结石残留，无严重并发症发生。随访6～12个月，无结石复发。
3 讨论
快速康复外科（fast track surgery，FTS）是目前外科领域的热门话题，它是根据围手术期病理生理学特点，应用各种有循证医学证据的方法，最大程度降低患者应激反应，达到降低并发症，加速患者快速康复的目的，而快速康复外科理念的核心环节是微创手术。肝外胆管包括肝总管、胆总管、胆囊等，肝外胆管结石是最常见的疾病，约占全部胆结石病的15%～31%[2]，10%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石[3]，传统的开腹胆囊切除、胆道探查术手术方式一直占据肝胆外科手术的头把交椅，也一直是胆囊结石和胆总管结石的标准术式，但开腹手术创伤大、恢复慢，住院时间长，并发症多[4]。另外，术后留置T管可造成胆道损伤和出血、术后胆漏、电解质紊乱、消化功能异常、T管脱落等并发症。随着科技的进步，腹腔镜的出现改变了传统的手术方式，微创已成为时代的潮流和主流，是传统外科的一场革命[5]，微创术式不仅体现了微创的特点，而且在疗效上不亚于甚至超越了传统手术[6]。
由于胆管结石病情复杂多变，仅靠一种治疗方式往往很难达到满意的效果，科技的发展对胆道外科最大的推动进步主要体现在腔内器械的发展，对于既往需要盲目取石或不能成功取石，另外由于部分患者身体状况不能耐受开腹手术的患者，双镜和三镜联合手术方式的出现极大填补了这个空白，甚至已经成为了胆石症外科治疗的首选[7]。
二镜联合（LC EST）治疗分为两阶段，第一阶段运用十二指肠镜，必要时行EST、ENBD等，并联合网篮、气囊取净胆管结石。第二阶段在第一阶段基础上进行，待病情平稳后行LC术，成为一种成熟微创高效的治疗方式。对于合并胆囊结石的肝外胆管结石患者，对于结石单发，直径小于1.5 cm患者，是本方案最佳适应证，既往术式采用的是传统的开腹胆囊切除、胆道探查术，此手术方式创伤大、风险高、恢复慢、住院时间长，术后需再次拔除T管，随着内镜的出现，此术式的应用正在逐步减少。
本方案将经自然腔道外科和腹腔镜外科结合在一起，将手术分解为两步进行，首先处理胆道结石，解决胆道梗阻和相应的并发症，如急性胆管炎等，并达到了传统开腹手术的取石效果；第二步腹腔镜胆囊切除术的进行避开了胆道探查术，减少了手术创伤和胆道损伤可能，降低了并发症的发生率。
不过，此方案也存在一定的不足之处，首先，十二指肠镜检查及EST术式有一定的失败率和并发症，对于手术失败和发生并发症的，需改行开腹手术或者LC LCBDE等术式，另外，对于需胆道取石者，部分患者由于结石嵌顿等原因，需行EST术，破坏了十二指肠乳头括约肌的功能，破坏了胆道屏障，导致胆道并发症，如结石复发、胆管炎、反流等发生，这种并发症的发生是终身的，所以，采用改方案需充分评估EST风险，国内外学者也认识到了EST的风险性，不少学者采取十二指肠乳头小切口的术式来降低相关并发症的发生，取得了较为满意的临床效果。另外，该方案第二阶段采用的腹腔镜胆囊切除术（LC）也有一定的手术失败率，患者由于各种因素，如急性胆囊炎等病理情况、设备器械因素、术者的操作水平等技术因素综合在一起，而造成了手术不能顺利完成而中转开腹，造成此方案搁浅。
上世纪90年代Philips进行了第一例腹腔镜胆总管切开取石术，国内由南开医院秦明放首先开展多镜联合行胆总管切开取石术。多镜联合术式不仅保留了二镜联合术式的优点，还拓展了手术的适应症，降低或消除了二镜联合手术的并发症发生率，三镜联合术式不仅能完全取尽肝外胆管结石，而且保留了十二指肠括约肌的功能，大大降低了EST手术所致的并发症。另外，由于ENBD管的留置，为术者术中作为胆管标记，避免了胆道损伤，大大提高了手术的安全性。而且，由于ENBD管的支撑，对于合适患者，可采取胆道一期缝合，避免了术后长期留置T管所带来的弊端，如胆汁的流失、生活的不便利、胆道感染、医源性结石发生、再次拔除T管、胆漏等的发生[8]。 多镜联合方案最大限度地发挥了十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜三种内镜的优势，将其巧妙结合在一起，充分发挥了自然腔道的优势，并通过腹腔镜和胆道镜弥补了单纯ERCP/EST术式的不足之处[9]，手术成功率明显提高[10]，开创了胆结石微创治疗的新途径[11]。
多镜联合取石在肝外胆管结石治疗中有得天独厚的优势，是胆总管结石合并胆囊结石患者的良好指针[12]。首先，胆道镜可在直视下对肝外胆管进行探查[13]，对结石的数量、大小、部位，胆管狭窄及狭窄的程度等一目了然，大大降低胆管结石残留率[14]，提高了微创治疗的成功率。且其可在直视下取石及球囊扩张等，对难取性结石，可配合钬激光等碎石后取出。而ENBD对急性胆管炎患者，尤其是一期手术风险高，不能耐受手术者，作为一种过渡办法，其优势不言而喻。而经胆囊管切开后胆道镜探查取石术避免了切开胆总管，减少了胆总管切开术的相关并发症。
快速康复外科理念可以加速术后康复速度，缩短患者的住院时间和住院费用，降低了术后相关并发症，既提高了患者的满意度，也保证患者的疗效，据相关研究表明[15]，多镜联合治疗肝外胆管结石术中出血少术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，T管留置时间明显缩短。据相关报道，多镜联合手术方式治疗胆总管结石成功率高达95.6%，多镜联合取石术可以明显减小手术创伤，缩短患者住院时间，降低住院费用等[16]。
综上，十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合应用治疗肝外胆管结石，可以充分发挥各种内窥镜的优势，既提高了诊断率，也降低了胆石残留率和术后并发症的发生率，是目前治疗胆系结石尤其是胆囊结石合并胆总管结石的理想方法，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2017-05-15）