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[摘要] 目的 探讨腹腔镜在伴有2型糖尿病肝囊肿治疗中的应用价值。方法 回顾分析2007年1月～2010年12月腹腔镜治疗伴有2型糖尿病肝囊肿60例临床资料，均行腹腔镜开窗引流术，观察手术时间、术中出血量和并发症发生情况。结果 全组手术均获成功， 手术时间20～70 min；术中出血量5～50 mL；肛门排气时间1～1.5 d；住院时间3～7 d。所有患者均放置右膈下橡胶引流管外引流。全组术后无出血、膈下感染及肝功能衰竭等并发症发生，均痊愈出院。随访45例，随访1~3年无复发。结论 腹腔镜在合并2型糖尿病肝囊肿的治疗中具有操作方便可靠、创伤性小、瘢痕小、痛苦轻、并发症少、恢复快的优点。
[关键词] 腹腔镜；肝囊肿；开窗术；2型糖尿病
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-67-02
20世纪90年代第1例腹腔镜肝囊肿开窗术治疗非寄生虫性肝囊肿报道出现， 传统开腹肝囊肿开窗手术逐渐被腹腔镜所取代，但肝囊肿合并2型糖尿病（ T2DM）患者，手术并发症多，风险大。笔者所在医院普通外科2007年1月～2010年12月， 共60例患者采用腹腔镜开窗术治疗此类疾病，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
肝囊肿合并2型糖尿病患者60例，其中女36例，男24例；年龄23～82岁，平均（51±7.9）岁；单发38例，位于肝左叶17例（脏面6例、膈面11例），肝右叶21例（脏面9例、膈面12例）；多发22例，合并肾囊肿者13例；直径7～19 cm，平均（7.6±3.8） cm，全组均无上腹部手术史；腹胀及上腹不适35例，其中伴上腹隐痛15例、伴轻度肝功能异常8例、伴低热6例，所有患者术前常规行B超及螺旋CT检查确诊，血检包虫试验排除肝包虫病；T2DM诊断符合1999年WHO诊断标准；未规则治疗20例，从未治疗8例，长期使用降糖药治疗32例，糖尿病合并高血压4例，糖尿病眼底病变1例，糖尿病肾病3例，均施行腹腔镜肝囊肿开窗术。
1.2 术前准备
1.2.1 輔助检查 本组所有患者术前均常规行血检包虫试验、B超及CT检查，判断囊肿的部位、大小，距肝表面的距离及是否合并周围肝组织萎缩，有助于术前较准确的制定合适的手术方案。
1.2.2 控制血糖 本组所有患者术前常规予糖尿病饮食， 行血糖、尿糖检查， 定时口服降糖药或使用胰岛素，控制血糖在5.11～8.13 mmol/L；合并营养不良患者术前加用肠外营养支持，热卡20 kcal/（kg·d），糖脂比4 ∶6，热氮比100～120∶1，酌情输白蛋白；合并发热、腹痛、白细胞升高患者使用联合广谱抗生素治疗，待病情改善后再行手术治疗。
1.3 手术方法
本组患者均采用气静全麻，常规消毒铺巾，于脐下缘作一长约10 mm 的弧形切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力12～14 mm Hg，穿刺Trocar，置入腹腔镜，观察囊肿部位、大小、数目、与周围脏器关系，根据囊肿部位取头高足低仰卧位，向左倾斜15°～30°；便于显露，在剑突下作长约10 mm 的横切口，作为主操作孔，另于右肋缘下锁骨中线处作一长约5 mm切口，作为辅助操作孔；可根据手术需要变换Trocar 位置。电沟分离粘连组织，显露肝囊肿，先抽取囊液少许以判断性质及明确部位，如有胆汁样液体证明囊肿与胆道相通，改开腹手术；如无胆汁样液体，则用电凝钩或超声刀切开囊壁，吸尽囊液，沿肝实质边缘切除游离囊壁，充分敞开囊腔，彻底止血，如为多发肝囊肿则逐个开窗，开窗口要等于或大于囊腔直径，巨大囊肿逐渐减压，观察有无胆漏、出血，囊腔用3%碘酊、75%酒精擦拭或电凝烧灼破坏囊壁分泌功能，冲洗囊腔，探查囊内有无肿物及间隔，囊腔和右膈下置管引流，可置双套管引流预防引流管侧孔堵塞；切下的囊壁送病理检查，以确定有无恶变，术毕尽量放尽腹内CO2；本组患者术前半小时常规静滴抗生素，术中监测血糖，依据血糖结果予胰岛素静滴；术后常规二联使用广谱抗生素到体温恢复正常。术后第1天始使用TPN，葡萄糖用量100～150 g/d，按3∶1加用胰岛素，监测指末血糖q2h，根据血糖结果调整胰岛素用量， 控制血糖在10 mmol/L以下。
2 结果
全组行腹腔镜下开窗引流术治疗均获成功，手术时间20～70 min。术中出血量5～50 mL。术后引流管放置时间1～3 d，总引流量10～300 mL，均为澄清透明样液体；肛门排气时间1～1.5 d；住院时间3～7 d；全组均经病理检查证实系先天性肝囊肿，无囊肿恶变者，无手术死亡病例，术后并发症包括轻微胆漏1例，肺部感染3例， 均经保守治疗痊愈；无术后出血、肝功能衰竭、膈下及穿刺口感染等并发症发生；随访45例，随访1～3年无一例复发。
3 讨论
肝囊肿为肝脏良性疾病，可分为非寄生虫性、寄生虫性及染色体显性遗传性多囊肾的肝囊肿。非寄生虫性肝囊肿为先天性，由于胚胎期局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，或肝内迷走胆管与淋巴管发育障碍致管腔内分泌物潴留而形成；肝囊肿成人B超或CT检出率约3%，有半数为单个，另一半则有2个或以上的囊肿，仅一小部分病例为多发性，类似成人多囊肾病的肝囊肿，女性发病率高于男性（无症状者男女发病率之比为1∶1.5，有症状和并发症的为1∶9）[1]；肝囊肿合并糖尿病患者，由于微血管病变及各种代谢紊乱，抵抗力差，传统开腹开窗术可彻底引流，但手术创伤大、切口感染及肠粘连等并发症较多；本组60例采用腹腔镜开窗术治疗此类患者，取得了较好疗效。
3.1 术前准备
本组患者术前常规予糖尿病饮食，定时口服降糖药或使用胰岛素，控制血糖在5.11～8.13 mmol/L；同时此类患者多存在营养不良，需输注血浆、白蛋白或行全肠外营养支持治疗；术前常规CT检查并认真研读，对囊肿部位、大小、数目、与周围脏器关系等心中有数能有效缩短手术时间。
3.2 术中处理技巧
本组患者术前均采用气管插管全麻， 麻醉效果良好且安全性高；采取头高足低仰卧位，向左15°～30°斜位；便于显露；皮肤切口大小应适中：过大Trocar进出自如既影响术者操作，又容易引起皮下气肿，过小Trocar强行进入可致局部皮瓣坏死；术中尽量动作轻柔，不要过度挤压，防止人为肝脏功能损伤；囊肿位于膈面者易合并右膈下粘连，分离粘连组织时，可经辅助操作孔持分离钳轻压肝膈面，使粘连处呈现一定张力，电凝钩经主操作孔进入可轻松分离；应常规抽液观察囊液性状（囊肿于肝脏表面常呈淡紫色可与正常肝脏区别），明确诊断：先天性单纯性囊肿囊液清亮透明；若囊液呈黄色胆汁样应行术中囊腔造影，明确是否与胆管相通，确定是否改开腹手术；用电凝钩或超声刀切开囊壁，吸尽囊液后应沿肝实质边缘切除游离囊壁，充分敞开囊腔，减少术后复发；囊壁边缘彻底止血，观察有无胆漏、必要时可在出血或胆漏处缝扎；囊肿开窗要足够大，至少应＞1/2 囊肿直径；若合并囊肿周边肝组织萎缩，可切除部分萎缩肝组织，有报道其切缘肝组织厚度不宜超过1 cm，过深难以止血[2]；本组患者有3例行该术式，效果良好，未出现出血、胆漏；对残余的囊腔内壁应行全面烧灼电凝（对腹腔镜掌握熟练的医师方可执行，以防血管、胆管破裂出血、胆漏）或用3%碘酊、75%酒精擦拭，以破坏囊壁细胞的分泌功能，预防复发；大量生理盐水冲洗创面，清洁术野，探查无血、胆漏、囊内有无肿物及间隔；常规放置囊腔和右膈下橡胶引流管，充分引流，必要时可置双套管，可避免术后膈下积液感染；切除的囊壁及部分肝组织均送病理检查。本组腹腔镜下手术均告成功，无中转病例。
3. 3 术后并发症的预防
肝囊肿合并感染患者多由于肠道逆行感染，致病菌多为大肠杆菌， 而糖尿病患者血管内膜异常，白细胞的趋化、吞噬、杀菌功能受损，抵抗力差，成为克雷伯杆菌血源播散的易患因素，故此类患者常为混合性感染，故围手术期抗生素宜选用对革兰阳性菌和阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，本组患者术前半小时常规静滴抗生素，术后常规二联使用广谱抗生素到血象及体温恢复正常，术中术后监测血糖，依据血糖结果予胰岛素应用，加上常规放置右膈下引流管引流，本组并发症较少，无一例出现膈下感染；由于患者采用气管插管全麻且病变主要位于右膈下，年龄较大者术后常出现右侧肺不张甚至感染，术后常规使用化痰药及监测呼吸功能等处理，能有效减少此并发症的发生，本组肺部感染3例（年龄＞72岁且均有慢性支气管炎病史），均经保守治疗后缓解。
Deha等[3]认为超声或CT引导下经皮穿刺抽吸硬化治疗或囊肿置管引流，创伤小、痛苦轻、病程短、费用低，简单安全，适应证广，可重复进行，但容易复发，有文献报道复发率为100%，故不提倡此法。
总之，根据肝囊肿的特点来选择最佳的治疗方法，腹腔镜肝囊肿开窗术操作方便可靠、创伤性小、瘢痕小、痛苦轻、并发症少、恢复快，可作为非寄生虫性肝囊肿合并糖尿病患者的首选治疗方法。
[参考文献]
[1]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M].第7版.北京： 人民卫生出版社，2008：1744.
[2] 黄辉，金俊红，吴松. 多发性肝囊肿腹腔镜开窗引流术的疗效分析[J]. 微创医学， 2011， 6（1） ： 29-31.
[3] Deha E，Otto M，van Delden， et al. Results of percutaneous sclerotherapy and surgical treatment in patients with symptomatic simple liver cysts and polycystic liver disease[J]. World Journal of Gastroenterology， 2007， 13 （22） ： 1012 - 1016.
（收稿日期：2011-01-17）
[关键词] 腹腔镜；肝囊肿；开窗术；2型糖尿病
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-67-02
20世纪90年代第1例腹腔镜肝囊肿开窗术治疗非寄生虫性肝囊肿报道出现， 传统开腹肝囊肿开窗手术逐渐被腹腔镜所取代，但肝囊肿合并2型糖尿病（ T2DM）患者，手术并发症多，风险大。笔者所在医院普通外科2007年1月～2010年12月， 共60例患者采用腹腔镜开窗术治疗此类疾病，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
肝囊肿合并2型糖尿病患者60例，其中女36例，男24例；年龄23～82岁，平均（51±7.9）岁；单发38例，位于肝左叶17例（脏面6例、膈面11例），肝右叶21例（脏面9例、膈面12例）；多发22例，合并肾囊肿者13例；直径7～19 cm，平均（7.6±3.8） cm，全组均无上腹部手术史；腹胀及上腹不适35例，其中伴上腹隐痛15例、伴轻度肝功能异常8例、伴低热6例，所有患者术前常规行B超及螺旋CT检查确诊，血检包虫试验排除肝包虫病；T2DM诊断符合1999年WHO诊断标准；未规则治疗20例，从未治疗8例，长期使用降糖药治疗32例，糖尿病合并高血压4例，糖尿病眼底病变1例，糖尿病肾病3例，均施行腹腔镜肝囊肿开窗术。
1.2 术前准备
1.2.1 輔助检查 本组所有患者术前均常规行血检包虫试验、B超及CT检查，判断囊肿的部位、大小，距肝表面的距离及是否合并周围肝组织萎缩，有助于术前较准确的制定合适的手术方案。
1.2.2 控制血糖 本组所有患者术前常规予糖尿病饮食， 行血糖、尿糖检查， 定时口服降糖药或使用胰岛素，控制血糖在5.11～8.13 mmol/L；合并营养不良患者术前加用肠外营养支持，热卡20 kcal/（kg·d），糖脂比4 ∶6，热氮比100～120∶1，酌情输白蛋白；合并发热、腹痛、白细胞升高患者使用联合广谱抗生素治疗，待病情改善后再行手术治疗。
1.3 手术方法
本组患者均采用气静全麻，常规消毒铺巾，于脐下缘作一长约10 mm 的弧形切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力12～14 mm Hg，穿刺Trocar，置入腹腔镜，观察囊肿部位、大小、数目、与周围脏器关系，根据囊肿部位取头高足低仰卧位，向左倾斜15°～30°；便于显露，在剑突下作长约10 mm 的横切口，作为主操作孔，另于右肋缘下锁骨中线处作一长约5 mm切口，作为辅助操作孔；可根据手术需要变换Trocar 位置。电沟分离粘连组织，显露肝囊肿，先抽取囊液少许以判断性质及明确部位，如有胆汁样液体证明囊肿与胆道相通，改开腹手术；如无胆汁样液体，则用电凝钩或超声刀切开囊壁，吸尽囊液，沿肝实质边缘切除游离囊壁，充分敞开囊腔，彻底止血，如为多发肝囊肿则逐个开窗，开窗口要等于或大于囊腔直径，巨大囊肿逐渐减压，观察有无胆漏、出血，囊腔用3%碘酊、75%酒精擦拭或电凝烧灼破坏囊壁分泌功能，冲洗囊腔，探查囊内有无肿物及间隔，囊腔和右膈下置管引流，可置双套管引流预防引流管侧孔堵塞；切下的囊壁送病理检查，以确定有无恶变，术毕尽量放尽腹内CO2；本组患者术前半小时常规静滴抗生素，术中监测血糖，依据血糖结果予胰岛素静滴；术后常规二联使用广谱抗生素到体温恢复正常。术后第1天始使用TPN，葡萄糖用量100～150 g/d，按3∶1加用胰岛素，监测指末血糖q2h，根据血糖结果调整胰岛素用量， 控制血糖在10 mmol/L以下。
2 结果
全组行腹腔镜下开窗引流术治疗均获成功，手术时间20～70 min。术中出血量5～50 mL。术后引流管放置时间1～3 d，总引流量10～300 mL，均为澄清透明样液体；肛门排气时间1～1.5 d；住院时间3～7 d；全组均经病理检查证实系先天性肝囊肿，无囊肿恶变者，无手术死亡病例，术后并发症包括轻微胆漏1例，肺部感染3例， 均经保守治疗痊愈；无术后出血、肝功能衰竭、膈下及穿刺口感染等并发症发生；随访45例，随访1～3年无一例复发。
3 讨论
肝囊肿为肝脏良性疾病，可分为非寄生虫性、寄生虫性及染色体显性遗传性多囊肾的肝囊肿。非寄生虫性肝囊肿为先天性，由于胚胎期局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，或肝内迷走胆管与淋巴管发育障碍致管腔内分泌物潴留而形成；肝囊肿成人B超或CT检出率约3%，有半数为单个，另一半则有2个或以上的囊肿，仅一小部分病例为多发性，类似成人多囊肾病的肝囊肿，女性发病率高于男性（无症状者男女发病率之比为1∶1.5，有症状和并发症的为1∶9）[1]；肝囊肿合并糖尿病患者，由于微血管病变及各种代谢紊乱，抵抗力差，传统开腹开窗术可彻底引流，但手术创伤大、切口感染及肠粘连等并发症较多；本组60例采用腹腔镜开窗术治疗此类患者，取得了较好疗效。
3.1 术前准备
本组患者术前常规予糖尿病饮食，定时口服降糖药或使用胰岛素，控制血糖在5.11～8.13 mmol/L；同时此类患者多存在营养不良，需输注血浆、白蛋白或行全肠外营养支持治疗；术前常规CT检查并认真研读，对囊肿部位、大小、数目、与周围脏器关系等心中有数能有效缩短手术时间。
3.2 术中处理技巧
本组患者术前均采用气管插管全麻， 麻醉效果良好且安全性高；采取头高足低仰卧位，向左15°～30°斜位；便于显露；皮肤切口大小应适中：过大Trocar进出自如既影响术者操作，又容易引起皮下气肿，过小Trocar强行进入可致局部皮瓣坏死；术中尽量动作轻柔，不要过度挤压，防止人为肝脏功能损伤；囊肿位于膈面者易合并右膈下粘连，分离粘连组织时，可经辅助操作孔持分离钳轻压肝膈面，使粘连处呈现一定张力，电凝钩经主操作孔进入可轻松分离；应常规抽液观察囊液性状（囊肿于肝脏表面常呈淡紫色可与正常肝脏区别），明确诊断：先天性单纯性囊肿囊液清亮透明；若囊液呈黄色胆汁样应行术中囊腔造影，明确是否与胆管相通，确定是否改开腹手术；用电凝钩或超声刀切开囊壁，吸尽囊液后应沿肝实质边缘切除游离囊壁，充分敞开囊腔，减少术后复发；囊壁边缘彻底止血，观察有无胆漏、必要时可在出血或胆漏处缝扎；囊肿开窗要足够大，至少应＞1/2 囊肿直径；若合并囊肿周边肝组织萎缩，可切除部分萎缩肝组织，有报道其切缘肝组织厚度不宜超过1 cm，过深难以止血[2]；本组患者有3例行该术式，效果良好，未出现出血、胆漏；对残余的囊腔内壁应行全面烧灼电凝（对腹腔镜掌握熟练的医师方可执行，以防血管、胆管破裂出血、胆漏）或用3%碘酊、75%酒精擦拭，以破坏囊壁细胞的分泌功能，预防复发；大量生理盐水冲洗创面，清洁术野，探查无血、胆漏、囊内有无肿物及间隔；常规放置囊腔和右膈下橡胶引流管，充分引流，必要时可置双套管，可避免术后膈下积液感染；切除的囊壁及部分肝组织均送病理检查。本组腹腔镜下手术均告成功，无中转病例。
3. 3 术后并发症的预防
肝囊肿合并感染患者多由于肠道逆行感染，致病菌多为大肠杆菌， 而糖尿病患者血管内膜异常，白细胞的趋化、吞噬、杀菌功能受损，抵抗力差，成为克雷伯杆菌血源播散的易患因素，故此类患者常为混合性感染，故围手术期抗生素宜选用对革兰阳性菌和阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，本组患者术前半小时常规静滴抗生素，术后常规二联使用广谱抗生素到血象及体温恢复正常，术中术后监测血糖，依据血糖结果予胰岛素应用，加上常规放置右膈下引流管引流，本组并发症较少，无一例出现膈下感染；由于患者采用气管插管全麻且病变主要位于右膈下，年龄较大者术后常出现右侧肺不张甚至感染，术后常规使用化痰药及监测呼吸功能等处理，能有效减少此并发症的发生，本组肺部感染3例（年龄＞72岁且均有慢性支气管炎病史），均经保守治疗后缓解。
Deha等[3]认为超声或CT引导下经皮穿刺抽吸硬化治疗或囊肿置管引流，创伤小、痛苦轻、病程短、费用低，简单安全，适应证广，可重复进行，但容易复发，有文献报道复发率为100%，故不提倡此法。
总之，根据肝囊肿的特点来选择最佳的治疗方法，腹腔镜肝囊肿开窗术操作方便可靠、创伤性小、瘢痕小、痛苦轻、并发症少、恢复快，可作为非寄生虫性肝囊肿合并糖尿病患者的首选治疗方法。
[参考文献]
[1]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M].第7版.北京： 人民卫生出版社，2008：1744.
[2] 黄辉，金俊红，吴松. 多发性肝囊肿腹腔镜开窗引流术的疗效分析[J]. 微创医学， 2011， 6（1） ： 29-31.
[3] Deha E，Otto M，van Delden， et al. Results of percutaneous sclerotherapy and surgical treatment in patients with symptomatic simple liver cysts and polycystic liver disease[J]. World Journal of Gastroenterology， 2007， 13 （22） ： 1012 - 1016.
（收稿日期：2011-01-17）