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[摘 要]城镇居民基本医疗保险是国务院进行医疗体制改革的重要举措，在多年的建设完善中，城镇居民基本医疗保险取得了较大成绩，同时也存在一些问题。在成绩上主要表现为调整，创新制度模式，建立起了较为成熟的制度框架、设计制定了较为完善的终端核心政策、有效提高了医疗服务利用效率、增强了群众满意度。在不足上，主要体现为：整体保障水平不高、筹资机制不稳定、缴费模式缺乏吸引力以及医疗机构监督力度不足。
[关键词]陕西；城镇居民医疗保险；医疗改革
[中图分类号]R01 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2015）06 — 0042 — 02
经过多年的运营和完善，城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）工作进展顺利，成效显著。但仍然存在一些亟待解决的问题和矛盾。为提高“城居保”的运行效率，完善医疗保障制度，有必要对“城居保”工作进行系统的评估。本次评估以陕西省为样本，通过收集陕西省医疗服务机构、医保管理机构以及医保受益对象的相关资料，对陕西省“城居保”的运行现状、存在问题进行了系统评估，并提出了相关建议。
一、制度运行的整体成效
（一）调整、创新制度模式，形成较为成熟的制度体系
陕西省在“城居保”开展之初，就依据中央宏观政策确定了本省的基本实施框架。为及时开展相关工作，在部分具体政策上借鉴和套用了城镇职工基本医疗保险的相关规定。随着“城居保”的深入发展，陕西各地在总结实践经验的基础上不断调整、完善各项制度，形成了较为成熟的组织体系，建立了一系列严谨的管理制度。这些规章制度基本涵盖了“城居保”运行中可能涉及的各类问题，从制度层面避免了管理的随意性和人为因素对医保制度运行的影响，为城镇居民医疗保险制度化管理和规范化管理奠定了基础。
（二）核心政策不断完善，群众受益度逐年提高
为吸引符合条件的群众参加“城居保”，陕西不断调整与群众直接利益相关的、看得见的、享受得到的终端核心政策，取得了较好成效。这些措施包括：不断扩大“城居保”人群覆盖范围，从制度层面实现陕西医疗保障体系的无缝衔接；扩大补偿范围，将原来住院补偿和门诊大病补偿逐渐向贴近更多百姓的门诊普通疾病补偿过渡，不断提高补偿标准；提高筹资标准；提高补偿比，具体表现为：各级医院报销比例和封顶线不断提高，起付线不断降低；不断扩大疾病诊疗报销范围；建立大病医疗保险制度，解除大病患者的后顾之忧；医疗购买方式逐渐多样化。
（三）医保制度认知水平不断提高，参保人数逐年增多
“城居保”采用了居民自愿参保的筹资原则，但由于符合条件的部分人群收入水平有限，以及历史遗留给公众带来的心理影响，造成制度从建立之初就面临筹资困难的问题。随着“城居保”成效的初步显现，在客观事实和鲜活的事例面前，越来越多的群众开始认同该项制度，在自发了解相关内容的基础上积极参保，群众受益面和受益度都在不断提高。根据陕西省人力资源与社会保障厅的统计数据，“城居保”的参保人数已由参保之初的180万人增加到2013年的627万人，且每年还在以较高比例不断增长。在参保稳定性上，原有参保人员依然是主力军，未参保人员参保意愿不断增强。
二、制度运行中存在的问题
（一）受参保方式影响，筹资不稳定
筹资模式是医保制度最基本和最重要的一项制度，它关系着城镇居民基本医疗保险制度能否持续发展。城镇居民基本医疗保险采取自愿缴费原则，充分尊重城镇居民的意愿。在这种筹资模式下，受多种因素的影响，造成了筹资不稳定。一是城镇居民对医保制度有一个认识的过程，只有认识到该项制度对自己有益才会主动参加，这需要一个过程；二是不同生理特征，不同年龄结构群体医疗需求不同，例如部分群体因自身保障能力较高或参加了其他类型的保险而不愿参加“城居保”；或因为年收入少而不愿参加；三在政府与群众的关系上，群众基于过去的经验，对政府还存在疑虑；四是该项保险制度的参保对象就业状态的变动性较大，城镇居民基本医疗保险以城镇非就业居民为主要保障对象，居民的就业状态不稳定，影响居民的参保意愿。如参保潜在群体一旦工作稳定，根据利益最大化原则，他们可能就会转投职工医保，当然相反的情况也存在。这就在实际上造成了筹资群体的不稳定，影响了筹资的稳定性。
（二）医保政策设计存在缺陷，限制了困难群体的受益度
目前，我国城镇居民内部收入差距较大，为了使困难群体共享“城居保”改革成效，“城居保”配套建立了城镇居民医疗救助制度。城镇居民医疗救助制度的对象主要有以下几类人群：低保对象或重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上的老年人等困难城镇居民。就困难群体而言，“城居保”采取的救助措施主要是再次补贴个体参保费用。但城镇居民基本医疗保险报销有门槛限制，即有起付线和封顶线，而且超过起付线部分的补偿率也是有限的，即参保居民患病后需要自己承担一部分医疗费用。这样可能造成部分困难群体因难以承受自付部分的医疗费用而放弃治疗，或者因起付线太高而难以入院治疗，因而也就无法从该项医保制度中受益了。所以说，群众得到的医疗服务数量和质量与收入关系十分密切，收入高的群体更容易得到医疗服务以及更高的服务质量。虽然城镇居民基本医疗保险和城镇医疗救助制度对困难群体进行了照顾，但就上述的制度框架而言，还不能真正解决城镇困难群体的“看病难，看病贵”问题，困难群体得到医疗服务和受益率远低于其他群体。
（三）医疗服务提供方缺乏有效监管
医疗机构作为提供医疗服务的第三方，普遍存在利用专业性优势和垄断地位诱导需求，提供过度服务的行为。这种情况严重影响了城镇居民基本医疗保险基金的使用效率和制度的可持续性。调查显示，各地都采取了一定的手段和措施控制定点医疗机构的医疗费用，但难度很大。
对医疗机构的监管缺乏有效的手段。医疗是一种非常专业的技术性服务，只有医护人员才知道如何治疗是最经济最有效的办法。因此，非专业者无法对医生的诊治作出评价，这就是医疗行为监管难的原因所在。目前，陕西各地正在采取单病种付费的办法，此办法在平衡治愈疾病和限制医疗费用滥用之间确实起到了一定的作用，但是由于疾病轻重程度的差异以及医院治疗彻底程度的差异，还是无法完全规避医疗费用风险问题。除此之外，由于医疗信息不对称的问题，对于哪些疾病可以实行单病种付费，付费的限额应该是多少，非专业者也无法作出判断。 三、几点建议
（一）加大对困难群体的救助力度，确保弱势群体真正受益
从多年的实践以及新型农村合作医疗制度的经验来看，要解决经济弱势群体的就医问题，简单的补贴个人缴费并不是一个彻底有效的办法。此种做法，虽然在名义上帮助困难群体参加了医保（有些困难群体甚至在政府的再次补贴下也难以有能力参保），但由于该群体没有能力承担治疗费用，事实上他们依然无力就医，也无法从医保中受益。
为保证城镇困难群体能真正从医疗保险制度中受益，建议政府加大对城镇困难群体的救助力度，加大医疗救助资金的投入。在帮助困难群体参保的同时，负担部分自付费用，即政府为他们购买一部分医疗服务。另一方面，可以使城镇居民基本医疗保险和城镇医疗救助两个制度双管齐下，即用城镇医疗救助制度资金先帮助城镇困难群体垫付医疗费用，再在医保基金中报销。通过该办法，使城镇困难群体真正看的起病。
（二）完善补偿体系，提高保障水平
筹资水平不高是造成“城居保”补偿水平不高的重要原因，这只能随着经济发展水平的提高而逐渐解决。补偿体系中部分政策设计的不合理是补偿水平不高的另一个可逆转原因。就补偿体系的构成来看，补偿体系一般涵盖了起付线、封顶线、报销比例、报销药物基本目录等四个主要指标，其设置标准基本可以决定一项医疗保险制度的保障水平。
就几年来“城居保”发展的趋势而言，这几个指标在表面上都朝着更加合理的方向发展。但实际上，群众直接拿到手的补偿额并不高，远低于实际报销水平。究其原因主要有两个：一是基本目录药物过少，尤其是大病患者所需的高端药物。很多大病患者反映，一般高端药物基本都属于目录外用药，医院无法报销，这是造成大病患者自付医疗费较高的一个重要原因。二是报销制度设计过于粗简。根据“合理分流”的原则，“城居保”制度做出了医院级别越高报销比例越低的制度设计。然而，过于简单和粗略的规定，不利于减轻大病患者的医疗负担。由于疾病类型以及轻重程度的不同，决定了部分患者对医院的无法选择性。受医疗硬件设施以及医生诊疗水平的限制，部分疾病只能在较高级别医院才能获得救治，而级别较高的医院报销比例又比较低，通过比较，有时在较低级别医院看小病所得的报销费用和在较高医院看大病所得的补偿额差不多。这本质上背离了医保制度减少大病医疗负担的初衷，造成了新的不公。因此，建议住院医疗报销制度在区分医院级别的基础上再就起付线以上部分设置分段报销比例
（三）提高筹资水平，建立稳定长效的筹资机制
“城居保”筹资包括政府补贴和居民自愿缴费两个部分。筹资稳定而有序的增长是“城居保”持续发展的必要条件。但目前在政府补贴方面存在着筹资标准缺乏长效增长机制的问题。
筹资机制存在筹资标准随经济发展而提高的问题。如果筹资水平不能有序提高，将造成医疗保险筹资水平的相对降低。目前陕西省采用的是绝对数的筹资方法，即每隔一两年政府都会提高补贴水平，但这完全受到中央政策的牵制，是一种较为被动的做法。这种短期内通过绝对数增加而提高政府补贴的做法，只是制度建设之初为使制度快速进入轨道的一种非常之法。如果没有长效稳定的筹资机制作为保障，随经济发展水平适度增长的筹资水平将难以保证。因此根据“城居保”的实际情况，建议制定如下增长模式：具体办法可由筹资组成结构的两部分入手，即政府补贴和居民缴费这两部分。政府补贴部分可根据经济发展水平及GDP增长速度设定为每两年增长一次，增长比例为个人两年平均工资水平的0.5%，居民缴费部分为每三年增长一次，增长比例为个人三年平均工资的0.3%。通过上述长效筹资模式，既可避免突击式筹资标准提高给政府带来的经济压力，又可保证筹资标准随经济发展水平的提高而不断增长。
〔参 考 文 献〕
〔1〕陕西人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导〔Z〕.
〔2〕2011年陕西省国民经济和社会发展统计公报〔Z〕.
〔3〕2013年陕西省国民经济和社会发展统计公报〔Z〕.
〔责任编辑：张 港〕
[关键词]陕西；城镇居民医疗保险；医疗改革
[中图分类号]R01 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2015）06 — 0042 — 02
经过多年的运营和完善，城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）工作进展顺利，成效显著。但仍然存在一些亟待解决的问题和矛盾。为提高“城居保”的运行效率，完善医疗保障制度，有必要对“城居保”工作进行系统的评估。本次评估以陕西省为样本，通过收集陕西省医疗服务机构、医保管理机构以及医保受益对象的相关资料，对陕西省“城居保”的运行现状、存在问题进行了系统评估，并提出了相关建议。
一、制度运行的整体成效
（一）调整、创新制度模式，形成较为成熟的制度体系
陕西省在“城居保”开展之初，就依据中央宏观政策确定了本省的基本实施框架。为及时开展相关工作，在部分具体政策上借鉴和套用了城镇职工基本医疗保险的相关规定。随着“城居保”的深入发展，陕西各地在总结实践经验的基础上不断调整、完善各项制度，形成了较为成熟的组织体系，建立了一系列严谨的管理制度。这些规章制度基本涵盖了“城居保”运行中可能涉及的各类问题，从制度层面避免了管理的随意性和人为因素对医保制度运行的影响，为城镇居民医疗保险制度化管理和规范化管理奠定了基础。
（二）核心政策不断完善，群众受益度逐年提高
为吸引符合条件的群众参加“城居保”，陕西不断调整与群众直接利益相关的、看得见的、享受得到的终端核心政策，取得了较好成效。这些措施包括：不断扩大“城居保”人群覆盖范围，从制度层面实现陕西医疗保障体系的无缝衔接；扩大补偿范围，将原来住院补偿和门诊大病补偿逐渐向贴近更多百姓的门诊普通疾病补偿过渡，不断提高补偿标准；提高筹资标准；提高补偿比，具体表现为：各级医院报销比例和封顶线不断提高，起付线不断降低；不断扩大疾病诊疗报销范围；建立大病医疗保险制度，解除大病患者的后顾之忧；医疗购买方式逐渐多样化。
（三）医保制度认知水平不断提高，参保人数逐年增多
“城居保”采用了居民自愿参保的筹资原则，但由于符合条件的部分人群收入水平有限，以及历史遗留给公众带来的心理影响，造成制度从建立之初就面临筹资困难的问题。随着“城居保”成效的初步显现，在客观事实和鲜活的事例面前，越来越多的群众开始认同该项制度，在自发了解相关内容的基础上积极参保，群众受益面和受益度都在不断提高。根据陕西省人力资源与社会保障厅的统计数据，“城居保”的参保人数已由参保之初的180万人增加到2013年的627万人，且每年还在以较高比例不断增长。在参保稳定性上，原有参保人员依然是主力军，未参保人员参保意愿不断增强。
二、制度运行中存在的问题
（一）受参保方式影响，筹资不稳定
筹资模式是医保制度最基本和最重要的一项制度，它关系着城镇居民基本医疗保险制度能否持续发展。城镇居民基本医疗保险采取自愿缴费原则，充分尊重城镇居民的意愿。在这种筹资模式下，受多种因素的影响，造成了筹资不稳定。一是城镇居民对医保制度有一个认识的过程，只有认识到该项制度对自己有益才会主动参加，这需要一个过程；二是不同生理特征，不同年龄结构群体医疗需求不同，例如部分群体因自身保障能力较高或参加了其他类型的保险而不愿参加“城居保”；或因为年收入少而不愿参加；三在政府与群众的关系上，群众基于过去的经验，对政府还存在疑虑；四是该项保险制度的参保对象就业状态的变动性较大，城镇居民基本医疗保险以城镇非就业居民为主要保障对象，居民的就业状态不稳定，影响居民的参保意愿。如参保潜在群体一旦工作稳定，根据利益最大化原则，他们可能就会转投职工医保，当然相反的情况也存在。这就在实际上造成了筹资群体的不稳定，影响了筹资的稳定性。
（二）医保政策设计存在缺陷，限制了困难群体的受益度
目前，我国城镇居民内部收入差距较大，为了使困难群体共享“城居保”改革成效，“城居保”配套建立了城镇居民医疗救助制度。城镇居民医疗救助制度的对象主要有以下几类人群：低保对象或重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上的老年人等困难城镇居民。就困难群体而言，“城居保”采取的救助措施主要是再次补贴个体参保费用。但城镇居民基本医疗保险报销有门槛限制，即有起付线和封顶线，而且超过起付线部分的补偿率也是有限的，即参保居民患病后需要自己承担一部分医疗费用。这样可能造成部分困难群体因难以承受自付部分的医疗费用而放弃治疗，或者因起付线太高而难以入院治疗，因而也就无法从该项医保制度中受益了。所以说，群众得到的医疗服务数量和质量与收入关系十分密切，收入高的群体更容易得到医疗服务以及更高的服务质量。虽然城镇居民基本医疗保险和城镇医疗救助制度对困难群体进行了照顾，但就上述的制度框架而言，还不能真正解决城镇困难群体的“看病难，看病贵”问题，困难群体得到医疗服务和受益率远低于其他群体。
（三）医疗服务提供方缺乏有效监管
医疗机构作为提供医疗服务的第三方，普遍存在利用专业性优势和垄断地位诱导需求，提供过度服务的行为。这种情况严重影响了城镇居民基本医疗保险基金的使用效率和制度的可持续性。调查显示，各地都采取了一定的手段和措施控制定点医疗机构的医疗费用，但难度很大。
对医疗机构的监管缺乏有效的手段。医疗是一种非常专业的技术性服务，只有医护人员才知道如何治疗是最经济最有效的办法。因此，非专业者无法对医生的诊治作出评价，这就是医疗行为监管难的原因所在。目前，陕西各地正在采取单病种付费的办法，此办法在平衡治愈疾病和限制医疗费用滥用之间确实起到了一定的作用，但是由于疾病轻重程度的差异以及医院治疗彻底程度的差异，还是无法完全规避医疗费用风险问题。除此之外，由于医疗信息不对称的问题，对于哪些疾病可以实行单病种付费，付费的限额应该是多少，非专业者也无法作出判断。 三、几点建议
（一）加大对困难群体的救助力度，确保弱势群体真正受益
从多年的实践以及新型农村合作医疗制度的经验来看，要解决经济弱势群体的就医问题，简单的补贴个人缴费并不是一个彻底有效的办法。此种做法，虽然在名义上帮助困难群体参加了医保（有些困难群体甚至在政府的再次补贴下也难以有能力参保），但由于该群体没有能力承担治疗费用，事实上他们依然无力就医，也无法从医保中受益。
为保证城镇困难群体能真正从医疗保险制度中受益，建议政府加大对城镇困难群体的救助力度，加大医疗救助资金的投入。在帮助困难群体参保的同时，负担部分自付费用，即政府为他们购买一部分医疗服务。另一方面，可以使城镇居民基本医疗保险和城镇医疗救助两个制度双管齐下，即用城镇医疗救助制度资金先帮助城镇困难群体垫付医疗费用，再在医保基金中报销。通过该办法，使城镇困难群体真正看的起病。
（二）完善补偿体系，提高保障水平
筹资水平不高是造成“城居保”补偿水平不高的重要原因，这只能随着经济发展水平的提高而逐渐解决。补偿体系中部分政策设计的不合理是补偿水平不高的另一个可逆转原因。就补偿体系的构成来看，补偿体系一般涵盖了起付线、封顶线、报销比例、报销药物基本目录等四个主要指标，其设置标准基本可以决定一项医疗保险制度的保障水平。
就几年来“城居保”发展的趋势而言，这几个指标在表面上都朝着更加合理的方向发展。但实际上，群众直接拿到手的补偿额并不高，远低于实际报销水平。究其原因主要有两个：一是基本目录药物过少，尤其是大病患者所需的高端药物。很多大病患者反映，一般高端药物基本都属于目录外用药，医院无法报销，这是造成大病患者自付医疗费较高的一个重要原因。二是报销制度设计过于粗简。根据“合理分流”的原则，“城居保”制度做出了医院级别越高报销比例越低的制度设计。然而，过于简单和粗略的规定，不利于减轻大病患者的医疗负担。由于疾病类型以及轻重程度的不同，决定了部分患者对医院的无法选择性。受医疗硬件设施以及医生诊疗水平的限制，部分疾病只能在较高级别医院才能获得救治，而级别较高的医院报销比例又比较低，通过比较，有时在较低级别医院看小病所得的报销费用和在较高医院看大病所得的补偿额差不多。这本质上背离了医保制度减少大病医疗负担的初衷，造成了新的不公。因此，建议住院医疗报销制度在区分医院级别的基础上再就起付线以上部分设置分段报销比例
（三）提高筹资水平，建立稳定长效的筹资机制
“城居保”筹资包括政府补贴和居民自愿缴费两个部分。筹资稳定而有序的增长是“城居保”持续发展的必要条件。但目前在政府补贴方面存在着筹资标准缺乏长效增长机制的问题。
筹资机制存在筹资标准随经济发展而提高的问题。如果筹资水平不能有序提高，将造成医疗保险筹资水平的相对降低。目前陕西省采用的是绝对数的筹资方法，即每隔一两年政府都会提高补贴水平，但这完全受到中央政策的牵制，是一种较为被动的做法。这种短期内通过绝对数增加而提高政府补贴的做法，只是制度建设之初为使制度快速进入轨道的一种非常之法。如果没有长效稳定的筹资机制作为保障，随经济发展水平适度增长的筹资水平将难以保证。因此根据“城居保”的实际情况，建议制定如下增长模式：具体办法可由筹资组成结构的两部分入手，即政府补贴和居民缴费这两部分。政府补贴部分可根据经济发展水平及GDP增长速度设定为每两年增长一次，增长比例为个人两年平均工资水平的0.5%，居民缴费部分为每三年增长一次，增长比例为个人三年平均工资的0.3%。通过上述长效筹资模式，既可避免突击式筹资标准提高给政府带来的经济压力，又可保证筹资标准随经济发展水平的提高而不断增长。
〔参 考 文 献〕
〔1〕陕西人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导〔Z〕.
〔2〕2011年陕西省国民经济和社会发展统计公报〔Z〕.
〔3〕2013年陕西省国民经济和社会发展统计公报〔Z〕.
〔责任编辑：张 港〕