【摘 要】
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目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全。方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理
【机 构】
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海南医学院研究生院,海南医学院第一附属医院,海南医学院第二附属医院
【基金项目】
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海南省卫生计生行业科研项目(编号:18A200029)
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目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全。方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理表等工具,深入剖析1例外用药输入静脉事件的根本原因,利用PDCA循环管理工具对临床护理用药改进进行2轮干预。结果:经过2轮PDCA循环管理干预,我院护理用药不良事件发生率由干预前的0.20%(25/12563),下降至干预后的第1轮循环0.050%(6/12014)(P<0.05)和第2轮循环0.058%(7/11987)(P&l
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