【摘 要】
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目的 分析药品贮藏安全性的现状并识别药品贮藏环节中的风险点,为医疗机构制定针对性的防范措施提供依据。方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2020年9月30日来自全国的所有药品贮藏相关用药错误(ME)报告,对错误报告涉及药品、错误分级、错误内容、错误环节及错误引发人员、错误因素等内容进行回顾性统计分析。结果 临床安全用药监测网收到来自全国15个省市33家医院上报贮藏相关的ME报告6
【基金项目】
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国家重点研发计划(2020YFC2008305); 北京市科学技术委员会“北京老年人健康评估及维护关键技术研究”项目(D181100000218002);
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目的 分析药品贮藏安全性的现状并识别药品贮藏环节中的风险点,为医疗机构制定针对性的防范措施提供依据。方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2020年9月30日来自全国的所有药品贮藏相关用药错误(ME)报告,对错误报告涉及药品、错误分级、错误内容、错误环节及错误引发人员、错误因素等内容进行回顾性统计分析。结果 临床安全用药监测网收到来自全国15个省市33家医院上报贮藏相关的ME报告67例,上报例数前3名省市分别为北京(24例,35.82%)、安徽(17例,25.37%)和新疆(5例,7.46%),涉及药品种类15种44个药品,排名前3的药品种类为激素及调节内分泌功能用药(17例,25.37%,例如胰岛素类药品)、影响血液及造血系统药物(12例,11.94%,例如维生素K1、蔗糖铁注射液)和消化系统用药(7例,10.45%,例如注射用奥美拉唑钠、酪酸梭菌二联活菌胶囊);错误类型主要为温度相关的贮藏错误37例(55.22%),与光线相关的错误19例(28.36%),未远离儿童贮藏相关的错误6例(8.96%)、配置后放置时间过久3例(4.48%)、与湿度相关的错误2例(2.99%);错误分级:B级错误最多,有43例(64.18%),C级9例(13.43%),D级6例(8.96%),E级5例(7.46%)和F级4例(5.97%);涉及的错误人员:药师16例(23.88%),护士24例(35.86%),患者及家属21例(31.34%),医生4例(5.97%)和设备相关2例(2.99%)。67例ME案例中共有92个诱发因素,单因素诱发者46例,双因素诱发者17例,三因素诱发者4例;其中最常见的是知识欠缺、培训不足和个人疏忽。结论 药品贮藏ME具有普遍性,涉及医、药、护、患、设备多个环节,涉及最多的药品是胰岛素类和喹诺酮类药物,错误内容以贮藏温度不当最多,伤害程度最多的是药品未远离儿童贮藏。医院相关部门应从药品流通的各个环节重视药品贮藏问题,从而保障临床用药安全有效及避免患者伤害。
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