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【摘要】目的:探讨手指末端皮肤软组织缺损功能性修复的两种方法。方法:随机抽取改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合和逆行岛状皮瓣修复手指末端缺损各30例，60例病人中男48例，女12例，年龄16-64岁。用统计学方法比较两组病例皮瓣面积，愈合，外观，功能恢复。 结果: 两种方法一期愈合例数时间差异无统计学意义。皮瓣面积大小逆行岛状皮瓣优于组合皮瓣。感觉恢复时间及灵敏度，组合皮瓣优于逆行岛状皮瓣，各项指标有统计学意义（P<0.05）。结论:两种手术均为安全有效的修复手指末端缺损的方法，改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合有利于修复损伤面积小于1.5cm的指端斜行缺损，对于指端偏掌侧的组织缺损，面积较大者，则是逆行岛状皮瓣更具有优势。
【关键词】手指损伤;皮瓣;显微外科
【中图分类号】R658.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0149-02
2008-2010年我们在治疗手指指端缺损病例中，随机抽取改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合和逆行岛状皮瓣修复手指末端缺损各30例，对这两种方法及其结果进行对比分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：60例病人中男48例，女12例，年龄16-64岁。食指外伤34例，中指外伤18例，环指外伤8例，时候到我院就诊时间为0.5-10小时。
1.2 治疗方法
1.2.1 改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合：指神经麻醉下，用或不用止血带，清创后，取创面近端侧中线（以指远近两横纹顶点连线为准）切口，沿指腹中线做另一纵切口，包含同侧指固有动脉，在屈肌腱腱鞘上方锐性分离，由远而近，掀起皮瓣至拇指近节的近1/3，食指，中指至中节近1/3。创面的远端做单侧V-Y推移皮瓣形成指尖，组合皮瓣共同覆盖手指末端。伤端指骨修整光滑，并较背侧皮或指甲短0.1～0.2cm，将皮瓣向远推进0.5～1.0cm，平均0.6cm，适当屈指，由指端向近侧间断缝合， 进出针尽量靠近皮缘，以免缝到神经血管束，针距稍大。2周后拆线。
1.2.2 逆行岛状皮瓣：手术均在臂丛麻醉下进行。彻底清创后对有指骨骨折和肌腱断裂者，先予吻合以固定骨折肌腱。根据远端缺损面积在手指近节设计以指动脉为轴线的皮 瓣，范围在指掌、指背侧中线以内，远端一般不超过近节指间关节线，比缺损面积大20%左右。不驱血在充气止血带下施术，采用逆行切取，先从远端切取皮瓣， 沿深筋膜下向指根部游离，在指根部掌侧暴露血管神经束时，要仔细寻找指固有神经背侧支，确认其进入皮瓣后再切取，并注意保护进入皮瓣的神经分支，然后逆行 掀起皮瓣向远端游离。皮下隧道要宽松，通过困难时亦可将隧道作锯齿状切开，皮瓣转移后再缝合。将皮瓣转移至创面，缝合皮肤。指根部供皮区用全厚皮片移植， 缝合后打包加压包扎。术后常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，12d拆线后可进行手指功能锻炼。
1.3 统计学方法：采用x2检验。
2 结果
逆行岛状皮瓣随访3～6个月，皮瓣全部成活。术后3例，皮瓣边缘坏死，换药后二期愈合。修复创面大小为轴径1.2-2.6cm，平均2.0cm。供皮区皮片均成活，局部凹陷，随访3个月后凹陷处长平，无明显色素沉着，无坏死或溃疡。伤指修复处饱满圆润，皮瓣质地软，弹性好，耐磨，色泽与受区无明显差别。吻合指神经背支岛状皮瓣1个月～2个月感觉恢复，无痛觉过敏，两点辨别觉为5 mm～10 mm；未吻合神经皮瓣3个月感觉逐步恢复，两点辨别觉为8 mm～14 mm，且指腹处皮瓣感觉较指背处好。除2例手指活动有轻度受限外，其余均正常。叩击痛、麻木及放电感减轻或消失。
组合皮瓣随访3个月，皮瓣全部成活，2例单侧V-Y推移皮瓣皮缘愈合差，换药后二期愈合。修复创面大小为轴径0.8-1.8cm，平均1.4cm。术后3-5日即可在保护下行手指末节的屈伸功能锻炼。并逐步加大屈伸活动的范围。术后随访3个月以上，手指末节屈伸功能完全恢复。残端指腹两点辨别觉3～9mm与 健指相仿，指腹饱满，外形美观。
两种方法一期愈合例数时间差异无统计学意义。皮瓣面积大小逆行岛状皮瓣优于组合皮瓣。感觉恢复时间及灵敏度，组合皮瓣优于逆行岛状皮瓣，各项指标有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
手指指端的组织的斜行缺损，临床应用的传统方法有很多。局部掌侧推移皮瓣，邻指皮瓣［1］，远位带蒂皮瓣［2］，游离皮瓣［3］等。相对于上述方法，逆行岛状皮瓣，改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合有其各自的特点，如下。
指固有动脉逆行岛状皮瓣皮下组织薄，与缺损组织结构相同，皮色相同，供区隐蔽。修复指腹缺损具有受区饱满耐磨，外形好，符合手指握持的功能需要。由于术中保留了 指掌侧固有神经背侧支，使得修复组织区域具有感觉功能，可有效避免意外损伤。指固有动脉其血管蒂较长，皮瓣转移后不易发生血管危象。适用于主要损伤在掌侧的皮肤缺损，皮瓣面积掌握相对灵活，适应症相对较宽。逆行指动脉岛状皮瓣的适应证：①手指斜行创面，利用皮瓣所带软组织填充创面，手指外形美观，且恢复感觉。②手指掌侧对皮肤感觉要求高，可带指神经背支恢复皮瓣感觉。③手指指端缺损，需保留手指长度，特别适用于单独中指指端缺损者。
改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合切取简单，方便，安全皮瓣的供区和受区均在统一手指，指根麻醉下即可完成。改良后的矩形皮瓣包括单侧的指固有动脉，顺行推移组织，避免了皮瓣术后血管危象的发生。安全可靠。急诊门诊手术均可完成。指端的形态，感觉修复好，尽早恢复手指的功能由于同为一处的皮肤组织，且神经组织未受到破坏，在保留的手指末节长度的同时，保持了指腹饱满圆润的外形，皮肤耐磨性好，两点辨别觉良好，精细触觉良好。术后3-5日即可行手指的取伸锻炼。病人的生理心理负面影响小创伤小于带蒂旋转皮瓣，远处带蒂皮瓣，游离移植皮瓣，避免的对损伤手指以外组织的破坏，患者易于接受，也更容易建立恢复手指形态及功能的信心。良好的经济效益一次手术即能解决治疗的全部问题，住院时间短，费用低。该皮瓣组合皮瓣应用于手指末端斜行缺损，创面小于1.5cm之内的缺损，适应症相对局限。
两种手术均为安全有效的修复手指末端缺损的方法，改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合有利于修复损伤面积小于1.5cm的指端斜行缺损，对于指端偏掌侧的组织缺损，面积较大者，则是逆行岛状皮瓣更具有优势。
参考文献
[1] 黄粹业，马世钱，张梁军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析[J].中华显微外科杂志，2006，29：221-222
[2] 郭解军.外科皮瓣在手外伤急诊修复中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2006，29：144-146
[3] 謝杨，陈锦生，郑佳坤，等.趾侧腹皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2003，26:151-152
【关键词】手指损伤;皮瓣;显微外科
【中图分类号】R658.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0149-02
2008-2010年我们在治疗手指指端缺损病例中，随机抽取改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合和逆行岛状皮瓣修复手指末端缺损各30例，对这两种方法及其结果进行对比分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：60例病人中男48例，女12例，年龄16-64岁。食指外伤34例，中指外伤18例，环指外伤8例，时候到我院就诊时间为0.5-10小时。
1.2 治疗方法
1.2.1 改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合：指神经麻醉下，用或不用止血带，清创后，取创面近端侧中线（以指远近两横纹顶点连线为准）切口，沿指腹中线做另一纵切口，包含同侧指固有动脉，在屈肌腱腱鞘上方锐性分离，由远而近，掀起皮瓣至拇指近节的近1/3，食指，中指至中节近1/3。创面的远端做单侧V-Y推移皮瓣形成指尖，组合皮瓣共同覆盖手指末端。伤端指骨修整光滑，并较背侧皮或指甲短0.1～0.2cm，将皮瓣向远推进0.5～1.0cm，平均0.6cm，适当屈指，由指端向近侧间断缝合， 进出针尽量靠近皮缘，以免缝到神经血管束，针距稍大。2周后拆线。
1.2.2 逆行岛状皮瓣：手术均在臂丛麻醉下进行。彻底清创后对有指骨骨折和肌腱断裂者，先予吻合以固定骨折肌腱。根据远端缺损面积在手指近节设计以指动脉为轴线的皮 瓣，范围在指掌、指背侧中线以内，远端一般不超过近节指间关节线，比缺损面积大20%左右。不驱血在充气止血带下施术，采用逆行切取，先从远端切取皮瓣， 沿深筋膜下向指根部游离，在指根部掌侧暴露血管神经束时，要仔细寻找指固有神经背侧支，确认其进入皮瓣后再切取，并注意保护进入皮瓣的神经分支，然后逆行 掀起皮瓣向远端游离。皮下隧道要宽松，通过困难时亦可将隧道作锯齿状切开，皮瓣转移后再缝合。将皮瓣转移至创面，缝合皮肤。指根部供皮区用全厚皮片移植， 缝合后打包加压包扎。术后常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，12d拆线后可进行手指功能锻炼。
1.3 统计学方法：采用x2检验。
2 结果
逆行岛状皮瓣随访3～6个月，皮瓣全部成活。术后3例，皮瓣边缘坏死，换药后二期愈合。修复创面大小为轴径1.2-2.6cm，平均2.0cm。供皮区皮片均成活，局部凹陷，随访3个月后凹陷处长平，无明显色素沉着，无坏死或溃疡。伤指修复处饱满圆润，皮瓣质地软，弹性好，耐磨，色泽与受区无明显差别。吻合指神经背支岛状皮瓣1个月～2个月感觉恢复，无痛觉过敏，两点辨别觉为5 mm～10 mm；未吻合神经皮瓣3个月感觉逐步恢复，两点辨别觉为8 mm～14 mm，且指腹处皮瓣感觉较指背处好。除2例手指活动有轻度受限外，其余均正常。叩击痛、麻木及放电感减轻或消失。
组合皮瓣随访3个月，皮瓣全部成活，2例单侧V-Y推移皮瓣皮缘愈合差，换药后二期愈合。修复创面大小为轴径0.8-1.8cm，平均1.4cm。术后3-5日即可在保护下行手指末节的屈伸功能锻炼。并逐步加大屈伸活动的范围。术后随访3个月以上，手指末节屈伸功能完全恢复。残端指腹两点辨别觉3～9mm与 健指相仿，指腹饱满，外形美观。
两种方法一期愈合例数时间差异无统计学意义。皮瓣面积大小逆行岛状皮瓣优于组合皮瓣。感觉恢复时间及灵敏度，组合皮瓣优于逆行岛状皮瓣，各项指标有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
手指指端的组织的斜行缺损，临床应用的传统方法有很多。局部掌侧推移皮瓣，邻指皮瓣［1］，远位带蒂皮瓣［2］，游离皮瓣［3］等。相对于上述方法，逆行岛状皮瓣，改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合有其各自的特点，如下。
指固有动脉逆行岛状皮瓣皮下组织薄，与缺损组织结构相同，皮色相同，供区隐蔽。修复指腹缺损具有受区饱满耐磨，外形好，符合手指握持的功能需要。由于术中保留了 指掌侧固有神经背侧支，使得修复组织区域具有感觉功能，可有效避免意外损伤。指固有动脉其血管蒂较长，皮瓣转移后不易发生血管危象。适用于主要损伤在掌侧的皮肤缺损，皮瓣面积掌握相对灵活，适应症相对较宽。逆行指动脉岛状皮瓣的适应证：①手指斜行创面，利用皮瓣所带软组织填充创面，手指外形美观，且恢复感觉。②手指掌侧对皮肤感觉要求高，可带指神经背支恢复皮瓣感觉。③手指指端缺损，需保留手指长度，特别适用于单独中指指端缺损者。
改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合切取简单，方便，安全皮瓣的供区和受区均在统一手指，指根麻醉下即可完成。改良后的矩形皮瓣包括单侧的指固有动脉，顺行推移组织，避免了皮瓣术后血管危象的发生。安全可靠。急诊门诊手术均可完成。指端的形态，感觉修复好，尽早恢复手指的功能由于同为一处的皮肤组织，且神经组织未受到破坏，在保留的手指末节长度的同时，保持了指腹饱满圆润的外形，皮肤耐磨性好，两点辨别觉良好，精细触觉良好。术后3-5日即可行手指的取伸锻炼。病人的生理心理负面影响小创伤小于带蒂旋转皮瓣，远处带蒂皮瓣，游离移植皮瓣，避免的对损伤手指以外组织的破坏，患者易于接受，也更容易建立恢复手指形态及功能的信心。良好的经济效益一次手术即能解决治疗的全部问题，住院时间短，费用低。该皮瓣组合皮瓣应用于手指末端斜行缺损，创面小于1.5cm之内的缺损，适应症相对局限。
两种手术均为安全有效的修复手指末端缺损的方法，改良的矩形推移皮瓣加单侧V-Y推移皮瓣组合有利于修复损伤面积小于1.5cm的指端斜行缺损，对于指端偏掌侧的组织缺损，面积较大者，则是逆行岛状皮瓣更具有优势。
参考文献
[1] 黄粹业，马世钱，张梁军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析[J].中华显微外科杂志，2006，29：221-222
[2] 郭解军.外科皮瓣在手外伤急诊修复中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2006，29：144-146
[3] 謝杨，陈锦生，郑佳坤，等.趾侧腹皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2003，26:151-152