孙志良应约来到茶馆和《南风窗》记者见面时，他的神色有些激动。接过他递来的手机时，记者能感受到他的双手在微微颤抖。他的朋友圈被最近的一张来源不明的网传图片刷屏了：一家医院大厅的LED屏幕上赫然显示着“严禁医药代表在院内流窜”一行大字。
　　“我们竟然成了‘过街老鼠’，”他说，“我从医科大学的药学专业毕业以来，一直在干药代这一行，都五年多了。”理想是美好的—将新药知识传递给医务人员，来为患者提供更好的治疗方案，但现实根本不是这么回事。
　　他反问记者：“你觉得，房价高企是售楼小姐的错吗？”
　　不想背锅，但问题在于，如何解开药价虚高、病人负担重、医保资金压力大的死结呢？死结不打开，锅想甩也甩不掉，因为你本来就是被扭曲的整个链条上的一个环节。
　　好消息来了。2018年底，在福建三明、上海闵行等地探索实践的基础上，一项国家层面的重大改革应运而生。12月7日，国务院副总理、医改领导小组组长孙春兰出席国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会并发表讲话，以量换价、招采合一的“4 7”药品集中带量采购被正式定調为党中央国务院关于深化医改、解决群众看病问题的重大举措。
　　“这次或许终于可以走出孤岛了！”这是记者看到这条消息的第一反应。以“治药”闻名的医改先锋三明，2015年《南风窗》就曾深入采访报道过。当时任三明市委常委、宣传部部长、医改领导小组组长，现三明市人大常委会主任詹积富就不无忧虑地向《南风窗》表示，“三明有一点成绩，但是如果总像是个‘孤岛’，恐怕已有的成果也要丧失掉。”
　　那么，“国家团购”能否回应人民期盼，让医药改革跳出“孤岛”，成为广大患者的福音呢？

沉重的灰色锁链

　　看病难，买药贵，因为就医服药而倾家荡产已经不是什么新闻。药为什么这么贵呢？詹积富给《南风窗》记者背了他多年前编的一首打油诗：“药品不像药，倒是像股票，工厂到医院，倒了太多道；医生开啥药，关键看钞票，管用廉价药，患者用不到。”
　　这首诗道出了“以药养医”的秘密：通过药企给医院的回扣（俗名叫“暗扣”）和医药营销人员给医生的个人提成，促使医生开出有“好处”的药，以弥补医院建设运营费用和医务人员收入。以药养医，是我国目前医生薪酬与劳动价值严重不匹配、政府投入无法完全满足医院运营需要的情况下，采取的无奈之举。
　　某省会城市三甲医院主任医师尚忠言接到记者的采访电话时还在忙碌，晚上十点才做完今天的全部手术，匆匆向记者回拨电话。他的女儿今年即将参加高考，他有些焦虑地告诉记者，他不同意女儿报考医学专业，“我真是不愿意让孩子也遭（我）这样的罪。”
　　但这还不是故事的全部，公立医院向药企拖欠药款来弥补自身现金流，这也是药价昂贵的原因。国家医保局副局长陈金甫坦言，“以往招采欠款压款很多，无端增加企业的交易成本”，药企为了弥补这方面资金成本而提高的药价，也将间接转移给患者。比起直接的药品回扣，医院欠款是以药养医的一种间接形式。
　　“以药养医”中最大的秘密在于“一药多名”：通用名相同的药物，若由不同药企生产，常有不同的商品名。譬如硫酸氢氯吡格雷片，就以“帅泰”“帅信”“波立维”等不同名目出现在医院药房和零售药店。不仅名字多，规格、剂型也多。这样有处方权的医生， 就可以决定同类药物中，哪家药企的产品将出现在患者的用药清单上。
　　因此，要维护和医院、医生之间的公私联系，药企就不得不雇佣一支庞大的所谓“医药代表”队伍，来为药品的销售打开渠道。根据人社部、国家统计局等部门在2015年7月联合颁布的《中华人民共和国职业分类大典》，医药代表是指“代表药品生产企业，从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员”。但是实际上，在以药养医的背景下，“医药代表”变成了“药品回扣”的代名词，“从专业角度指导医生用药”变成了“从经济角度刺激医生开药”。
　　正因如此，生产同种药品的企业的竞争，不是比质量、比价格，而是比渠道、比关系。日益沉重的销售成本，像一条灰色的锁链，一端锁着药企，使其步履蹒跚；一端锁着广大患者，使其不得喘息。

为什么从省到国家？

　　为了打破这条灰色链条，很多省市设法推行“带量采购”政策。“带量”，就是由各药企根据药品通用名在集中采购平台上竞标，政府要求公立医院优先使用中标药品，希望在招标时就给中标药企保证一定的销售量。这样药企有了销量的合理预期，就可以从容扩大生产，“薄利多销”“以量换价”，吃下定心丸，不必再去向医院和医生“做工作”，大大节省销售费用。

新成立的国家医保局一手买单、一手了解药品实际需求量，成为集采购、定价和支付于一身的“超级买家”，就可以有效实现招采合一，真正“带上量”。

　　上海闵行沿着这一思路有过探索，根据时任闵行区医改办主任许速的看法，医改“不是试图挤出一点折扣费用，其深层用意在于降低药品利益驱动给医务人员造成的腐败程度”，而带量采购正是合理举措：对病人，药价降低了；对药企，价格降低、营收减小，但销售成本也减小，总利润未必会减小；对医院，医保主管部门可以用药价降低所节约的医保资金来弥补医院的收入。
　　的确，药物集中采购就是要解答“医院和医生不能从哪里赚钱”的问题。但是，之前一些省份试图推行带量采购却并不成功，部分专家学者甚至表示药品集中采购的执行走样，成了医疗腐败的新温床。这是为什么呢？
　　秘密在具体的制度设计：招标采购两张皮，允许多种药物中标。
　　在新一轮中央和地方党政机构改革之前，各省药物招采过程中，定价、药品目录制订、实施采购和费用支付的职权分别属于发改、人社、卫生和医保中心等多个部门，“花钱的不能定价，定价的又管不了使用”，九龙治水、争权诿责的问题颇为严重，特别是作为付费方的医保基金管理中心很难真正影响医生的处方行为，为“招而不采”留下了制度空间。 　　对于通用名相同的药品，许多省允许多家企业共同中标，个别药品甚至有十几家入围。招标只是使医生面前的“填空题”变成了“选择题”。药企即使中标，也无法真正确保销量，医院和药企的“二次议价”粉墨登场。更有甚者，中标的多家企业中越是价格高的，反而因为越能拿出更多回扣而受到院方青睐，造成了“越招越贵”的怪状。
　　带量采購，以量换价是核心，招采合一是保证，招采不能合一，就不可能以量换价，只会流于形式、适得其反。
　　想要把降价落到实处，就要保证“带量”。这次“4 7”采购由2018年刚成立的国家医保局联合卫健委、药监局等部门成立国家试点工作小组和办公室，四大直辖市和广深等七个副省级城市的公立医疗机构组成采购联盟，统一委托上海市医药集中招标采购事务管理所（简称“药事所”）及其平台承担采购工作，各城市提交每种药物的采购数量，企业按照总数量报出价格。
　　为什么由医保局牵头？清华大学医院管理研究院杨燕绥教授认为，新成立的国家医保局一手买单、一手了解药品实际需求量，成为集采购、定价和支付于一身的“超级买家”，就可以有效实现招采合一，真正“带上量”。
　　为什么是这11座城市？既是因为这样庞大的城市体量足以为中标企业保证巨大的市场份额，通过规模效应降低其生产和销售成本；也是因为这样庞大的市场是药企不可能绕过的，可以避免试点地区无药可用的困局。正反两方面的推动，使药企有充足的理由来参与 “国家第一标”。
　　詹积富告诉记者，当年他操刀三明医改时，对盘根错节的利益集团感到头痛至极。“全国有300万药代，形成了全国总代、省代、市代直到医院代理的层层分包、网格化垄断化的利益链条，上面有药代、招采人员、院长、医生、药剂科和‘医药代表背后的代表’，链条太长、范围太广、腐败太严重！没有国家意志、国家平台，没有办法！”
　　这样根深蒂固的利益集团，自然不能只靠三明这样仅占全国千分之一用药量的小规模市场解决，需要国家出招、全盘发力。“4 7”不仅是对医药领域的经济利益格局的根本性重塑，也是对医药腐败问题的政治性“亮剑”。
　　为什么是上海？不仅因为它是带量采购政策的诞生地，也是因为它一开始时就走了正确的路，规定通用名相同的药物在招采中只能有唯一的赢家，从根本上杜绝了“二次议价”的空间。
　　2014 年1 月上海市政府工作报告中首次将“试行部分药品带量采购”列入其中。同年12 月，上海药事所发布招标公告，首批3个试点品种为阿莫西林、头孢呋辛酯和依那普利。上海市医保局副处长龚波说，从那以来上海开展的三次带量采购都实现了药价大幅下降，平均降幅50%～65%之间。可见“上海经验”总体是成功的。

“国家第一标”的三重惊喜

　　对此次国家的试点，孙志良和尚忠言都表示欢迎。带量采购相当于把药代承担的药品销售职责转给了政府采购平台。医药代表本来的职责就是学术推广而非销售。在孙志良看来，带量采购“把一批药学知识不精、通过不正当手段搞销售的人挤出去，让药代专心做学术推广，对药代也是一种保护”。
　　尚忠言医生也说，“在临床上，药代对医生来说是新药知识的重要来源，但这几年由于从业人员良莠不齐、行业声名不佳，医院又是张贴标语、又是罚款降职，限制医生和药代接触，有时候是‘倒洗澡水把孩子也倒掉了’。”

对盼望造出属于中国的高效仿制药的企业，对希望改善行业声誉、回归职业初心的医药代表，对迫切需要控费而不降低医疗保障普惠性的医保主管部门，带量采购都成了一把金钥匙。

　　带量采购还有利于降低药企的资金成本。因为实行带量采购一般意味着出台由医保资金预付药品金额等配套措施，缓解医院拖款给药企造成的困难。譬如，根据2019年1月18日天津市发布的“4 7”试点工作实施方案（征求意见稿），天津将由医保局按照合同采购金额分两次向医院提供周转金，专门用于支付采购款，规定医院必须在受到预付款5工作日内向药企拨付药款。
　　带量采购的好处还不止于此，“一致性评价”机制对高品质仿制药的激励作用，也会对药价降低起到间接的促进作用，成为带量采购的“第三重惊喜”。
　　在国外，原研药专利过期后，常常因为仿制药的竞争而出现价格跌落。这种现象称为“专利悬崖”，是药价降低的重要机制。而我国仿制药品种虽多，但生产工艺、纯度、疗效等方面和原研药差别甚大。尚忠言医生就说，“如果疗效没有权威性保证，哪怕仿制药便宜许多，我还是倾向于向患者推荐原研药。”
　　这样同类药物市场上一端是高价原研药，一端是廉价劣质仿制药，恰恰缺失了性价比最高的高品质仿制药，不能形成有效竞争。
　　2016年3月，国办印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，全面开展我国仿制药的一致性评价工作。此次“国家团购”的门槛，是原研药和通过一致性评价的仿制药，对这两者一视同仁。根据竞标结果，25种中标药物中有22种都是国产仿制药，这无疑将极大鼓舞国内药企探索生产高品质仿制药的积极性。
　　三重惊喜，“一石三鸟”，对盼望造出属于中国的高效仿制药的企业，对希望改善行业声誉、回归职业初心的医药代表，对迫切需要控费而不降低医疗保障普惠性的医保主管部门，带量采购都成了一把金钥匙。
　　“我们现在不是孤岛了！”记者采访快结束的时候，詹积富重重地把茶杯放在桌上，“三明当年做过的事，像组建医保局、国家也开始做了！而且国家的医保局行动起来了！三明不再是孤岛，永远都不会是孤岛！”
　　（应采访对象要求，文中孙志良、尚忠言为化名）