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【摘 要】 目的 探讨Miles术后结肠造口早期并发症的护理对策。方法 收集胃肠外科2014年1月至2016年1月80例Miles手术患者的临床资料，回顾性分析结肠造口早期并发症的相关因素及护理措施。结果12例出现结肠造口处早期并发症，发生率为15%。结论 密切观察Miles术后造口情况，及早发现并发症，及时护理干预，对防治结肠造口早期并发症的发生具有十分重要临床意义。
【关键词】 直肠癌 结肠造口 早期并发症 护理对策
直肠癌的发病率逐年呈上升趋势，其中低位直肠癌约占全部直肠癌的75%，有15～20%的直肠癌患者需行永久性肠造口[1]。由于术后排便方式的改变，使患者紧张恐慌，特别是当造口出现异常情况时，更加重患者的不安和焦虑，影响患者对未来生活的期望[2]，甚至威胁患者生命[3]。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究纳入患者80例，男性42例，女性38例，平均年龄58.5±9.7岁，发生造口早期并发症12例，占15%；其中造口出血1例、造口缺血坏死1例，造口皮肤黏膜分离2例、早期造口回缩3例、造口水肿5例。
1.2 手术方法
本组患者均在全麻下行Miles术，切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠及其系膜，清扫肠系膜下动脉及周围淋巴结，切除肛管和肛门周围约5cm皮肤，然后将乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人工肛门，用于排泄粪便[4]。
2 并发症的发生及预后情况
本组发生造口出血1例，系造口粘膜小静脉出血所致，2例造口皮肤黏膜分离（其中1例因造口周围皮下组织积液感染导致，另外1例考虑系低蛋白血症所致）。3例造口回缩，其中1例因造口缺血坏死导致造口周围感染，而引起肠造口回缩。5例造口水肿因术中腹壁开口过小致造口黏膜水肿。所有患者经过积极治疗及精心护理均痊愈出院，平均愈合时间10.7天（7～18天）。
3 讨论
3.1 造口出血
造口出血常发生在术后3～7天。原因主要是术中止血不确切、肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血等。本组患者发生造口出血1例 ，表现为造口粘膜与皮肤连接处小静脉出血，因此，在护理过程中应注意：（1）密切观察造口情况，发现造口出血，立即去除造口袋；分析出血的原因，明确出血点；（2）少量的出血可使用纱布压迫止血，出血量多时，可立即用0.1%肾上腺素浸湿的棉球压迫或云南白药外敷后纱布压迫，必要时检查血液凝血功能；（3）粘膜摩擦出血时，护肤粉喷洒止血；（4）活动性出血时，缝扎止血；（5）擦洗肠造口黏膜时动作要轻柔。本组1例患者经用0.1%肾上腺素浸湿的棉球压迫后造口出血停止。
3.2 造口缺血坏死
常发生在术后24～48[5]小时。原因是手术损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大等影响肠壁血供，引起粘膜坏死。本组患者发生造口坏死1例，术后24小时表现为造口粘膜呈暗红、紫色，术后36小时造口粘膜完全变黑，并伴有大量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，患者同时伴有腹膜刺激症状、发热、白细胞水平明显增高。急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口，患者于二次手术后12天康复出院。 因此，在护理过程中应注意：（1）术后24～48小时内严密观察造口粘膜颜色，评估造口的活力；（2）术后使用透明造口袋；（3）避免可能加重造口缺血坏死的因素，比如底板开口要比造口大，防止紧箍造口；（4）注意腹部体征变化，观察患者有无腹痛、腹胀、发热情况。
3.3 皮肤黏膜分离
多发生在术后1～3周，原因是肠造口开口端肠壁黏膜部分坏死、糖尿病或营养不良等因素造成肠造口周围组织愈合不良。本组患者发生皮肤黏膜分离2例，表现为腹壁皮肤与造口黏膜分离形成伤口。因此，在护理过程中应注意：（1）术后生命体征平稳后，协助并督促患者取有效半卧位，减轻腹壁张力；（2）指导患者床上翻身活动时注意保护造口；（3）严密观察造口情况；（4）评估分离处的深浅程度，如果分离的创面较表浅，在造口周围外涂护肤粉即可，对于分离创面较深者，应先清除创面坏死组织，再用藻酸盐敷料填充，避免粪便污染；（5）正确选用造口袋；（6）皮肤粘膜分离处愈合后，定期手指扩张，预防造口狭窄。本组2例患者经换药处理、营养支持治疗均痊愈出院。
3.4 早期造口回缩
可发生在术后或随访期[6]。原因是粘膜缺血性坏死、粘膜脱落肠管回缩等。本组发生造口回缩3例，表现为造口内陷低于皮肤表面。因此，在护理过程中应注意：（1）轻度回缩，可经换药及手指扩张预防狭窄，若造口回缩低于皮肤1cm以下者，选用凸面底盘加腰带固定，以抬高造口基底部；（2）严重者需手术进行造口重建。本组造口回缩3例，经过换药及使用凸面底盘、佩戴造口腰带后均得到明显改善，未造成不良后果。
3.5 造口水肿
常发生在术后2～5天。早期造口水肿多与手术中腹壁皮肤开口过小，低蛋白血症，肠造口黏膜血液回流受阻有关。本组发生造口水肿5例，表现为术后早期造口肿胀、呈淡粉红色、半透明，二周后水肿消退小。因此，在护理过程中应注意：（1）密切观察造口黏膜血供情况；（2）轻度水肿者指导患者注意卧床休息，严重水肿者用50%硫酸镁溶液湿敷造口；（3）腹带松紧适宜，造口不能扎在腹带内；（5）红外线局部照射；（6）加强营养支持治疗。本组5例均在对症处理后痊愈。
Miles术后患者常面对诸多的困惑，一旦出现结肠造口早期并发症，将不同程度增加造口患者生理、心理及经济负担，因此，加强术后早期造口情况的观察，及时发现，及时处理，对预防造口术后早期并发症发生尤为重要。
参考文献
[1]田小林，宋永襻，聂祝清.低位直肠癌保肛手术进展[J].结直肠肛门科，2011，17（3）：190-193.
[2]杨秀秀，付菊芳.结肠造口病人并发症危险因素及知识需求的研究[J].护理研究，2012，26（5）：1364-1366.
[3]但敏，淡莉莉，刘震，等.109例直肠癌Miles术后造瘘口的优质护理研究[J].中国医药指南，2014，（14）：37—39
[4]Hu A， Pan Y， Zhang M，et al. Factors influencing adjustment to a colostomy in Chinese patients： a cross-sectional study [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs.2014；41（5）：455-9.
[5]朱守林.68例经腹会阴联合直肠癌根治术患者切口及造口的护理[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1162-3.
[6]戴晓冬，李华珠，杨宁琍.51例Miles术后造口并发症的原因分析与护理[J].中华护理杂志，2010，5（9）：799-800.
【关键词】 直肠癌 结肠造口 早期并发症 护理对策
直肠癌的发病率逐年呈上升趋势，其中低位直肠癌约占全部直肠癌的75%，有15～20%的直肠癌患者需行永久性肠造口[1]。由于术后排便方式的改变，使患者紧张恐慌，特别是当造口出现异常情况时，更加重患者的不安和焦虑，影响患者对未来生活的期望[2]，甚至威胁患者生命[3]。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究纳入患者80例，男性42例，女性38例，平均年龄58.5±9.7岁，发生造口早期并发症12例，占15%；其中造口出血1例、造口缺血坏死1例，造口皮肤黏膜分离2例、早期造口回缩3例、造口水肿5例。
1.2 手术方法
本组患者均在全麻下行Miles术，切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠及其系膜，清扫肠系膜下动脉及周围淋巴结，切除肛管和肛门周围约5cm皮肤，然后将乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人工肛门，用于排泄粪便[4]。
2 并发症的发生及预后情况
本组发生造口出血1例，系造口粘膜小静脉出血所致，2例造口皮肤黏膜分离（其中1例因造口周围皮下组织积液感染导致，另外1例考虑系低蛋白血症所致）。3例造口回缩，其中1例因造口缺血坏死导致造口周围感染，而引起肠造口回缩。5例造口水肿因术中腹壁开口过小致造口黏膜水肿。所有患者经过积极治疗及精心护理均痊愈出院，平均愈合时间10.7天（7～18天）。
3 讨论
3.1 造口出血
造口出血常发生在术后3～7天。原因主要是术中止血不确切、肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血等。本组患者发生造口出血1例 ，表现为造口粘膜与皮肤连接处小静脉出血，因此，在护理过程中应注意：（1）密切观察造口情况，发现造口出血，立即去除造口袋；分析出血的原因，明确出血点；（2）少量的出血可使用纱布压迫止血，出血量多时，可立即用0.1%肾上腺素浸湿的棉球压迫或云南白药外敷后纱布压迫，必要时检查血液凝血功能；（3）粘膜摩擦出血时，护肤粉喷洒止血；（4）活动性出血时，缝扎止血；（5）擦洗肠造口黏膜时动作要轻柔。本组1例患者经用0.1%肾上腺素浸湿的棉球压迫后造口出血停止。
3.2 造口缺血坏死
常发生在术后24～48[5]小时。原因是手术损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大等影响肠壁血供，引起粘膜坏死。本组患者发生造口坏死1例，术后24小时表现为造口粘膜呈暗红、紫色，术后36小时造口粘膜完全变黑，并伴有大量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，患者同时伴有腹膜刺激症状、发热、白细胞水平明显增高。急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口，患者于二次手术后12天康复出院。 因此，在护理过程中应注意：（1）术后24～48小时内严密观察造口粘膜颜色，评估造口的活力；（2）术后使用透明造口袋；（3）避免可能加重造口缺血坏死的因素，比如底板开口要比造口大，防止紧箍造口；（4）注意腹部体征变化，观察患者有无腹痛、腹胀、发热情况。
3.3 皮肤黏膜分离
多发生在术后1～3周，原因是肠造口开口端肠壁黏膜部分坏死、糖尿病或营养不良等因素造成肠造口周围组织愈合不良。本组患者发生皮肤黏膜分离2例，表现为腹壁皮肤与造口黏膜分离形成伤口。因此，在护理过程中应注意：（1）术后生命体征平稳后，协助并督促患者取有效半卧位，减轻腹壁张力；（2）指导患者床上翻身活动时注意保护造口；（3）严密观察造口情况；（4）评估分离处的深浅程度，如果分离的创面较表浅，在造口周围外涂护肤粉即可，对于分离创面较深者，应先清除创面坏死组织，再用藻酸盐敷料填充，避免粪便污染；（5）正确选用造口袋；（6）皮肤粘膜分离处愈合后，定期手指扩张，预防造口狭窄。本组2例患者经换药处理、营养支持治疗均痊愈出院。
3.4 早期造口回缩
可发生在术后或随访期[6]。原因是粘膜缺血性坏死、粘膜脱落肠管回缩等。本组发生造口回缩3例，表现为造口内陷低于皮肤表面。因此，在护理过程中应注意：（1）轻度回缩，可经换药及手指扩张预防狭窄，若造口回缩低于皮肤1cm以下者，选用凸面底盘加腰带固定，以抬高造口基底部；（2）严重者需手术进行造口重建。本组造口回缩3例，经过换药及使用凸面底盘、佩戴造口腰带后均得到明显改善，未造成不良后果。
3.5 造口水肿
常发生在术后2～5天。早期造口水肿多与手术中腹壁皮肤开口过小，低蛋白血症，肠造口黏膜血液回流受阻有关。本组发生造口水肿5例，表现为术后早期造口肿胀、呈淡粉红色、半透明，二周后水肿消退小。因此，在护理过程中应注意：（1）密切观察造口黏膜血供情况；（2）轻度水肿者指导患者注意卧床休息，严重水肿者用50%硫酸镁溶液湿敷造口；（3）腹带松紧适宜，造口不能扎在腹带内；（5）红外线局部照射；（6）加强营养支持治疗。本组5例均在对症处理后痊愈。
Miles术后患者常面对诸多的困惑，一旦出现结肠造口早期并发症，将不同程度增加造口患者生理、心理及经济负担，因此，加强术后早期造口情况的观察，及时发现，及时处理，对预防造口术后早期并发症发生尤为重要。
参考文献
[1]田小林，宋永襻，聂祝清.低位直肠癌保肛手术进展[J].结直肠肛门科，2011，17（3）：190-193.
[2]杨秀秀，付菊芳.结肠造口病人并发症危险因素及知识需求的研究[J].护理研究，2012，26（5）：1364-1366.
[3]但敏，淡莉莉，刘震，等.109例直肠癌Miles术后造瘘口的优质护理研究[J].中国医药指南，2014，（14）：37—39
[4]Hu A， Pan Y， Zhang M，et al. Factors influencing adjustment to a colostomy in Chinese patients： a cross-sectional study [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs.2014；41（5）：455-9.
[5]朱守林.68例经腹会阴联合直肠癌根治术患者切口及造口的护理[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1162-3.
[6]戴晓冬，李华珠，杨宁琍.51例Miles术后造口并发症的原因分析与护理[J].中华护理杂志，2010，5（9）：799-800.