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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.28
腹壁切口疝是腹部手术并发症之一，其发生率列各种腹外疝第3位，约占腹外疝总数的1.5%[1]。腹部手术后，如切口获得Ⅰ期愈合，切口疝的发生率通常2%～11%[2]，但如果切口感染，侧发生率可达10%，伤口哆开者甚至可高达30%[3]，由此可看出切口感染和切口裂开是疝形成的重要原因。疝一旦发生，随着时间的延长，会越来越大，无自愈的可能，手术是首选的治疗方案，传统手术修补复发率可高达30%～50%[4]，而良好的围手术期处理以及无张力疝修补术可以将疝的复发率降低至最低水平。2000～2010年收治切口疝患者54例，结合临床资料，现分析探讨如下。
资料与方法
本组患者54例，男31例，女23例；年龄31～78岁，平均68岁，其中年龄≥60岁44例（81.5%）。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案（草案）分类标准，中、小切口疝17例，大切口疝34例、巨大切口疝3例。
切口类型：腹部纵切口42例（正中切口23例，旁正中切口7例，经腹直肌切口12例），斜切口12例（麦式切口4例，肋缘下切口5例，不规则切口3例）。
切口愈合及合并症情况：原手术切口Ⅰ期愈合15例，发生切口感染Ⅱ期愈合32例，切口全层裂再次缝合7例。合并COPD 7例，糖尿病4例，前列腺增生5例，冠心病5例。
原手术方式：54例中，4例行阑尾切除术，12例行胆囊切除术和（或）胆总管切开取石术，12例行结肠癌根治术，4例行妇科手术，16例行胃癌根治术或胃大部切除术，外伤术后6例。
治疗方法：按无张力修补的原则，根据疝环大小和腹壁薄弱程度选择手术方式。10例中、小型切口疝采用传统方法直接缝合修补；其余用人工补片修补。44例中、大切口疝行腹膜前筛网补片（BardMesh）修补，3例巨大切口疝行腹腔内Composix复合补片修补，手术均用张力缝线。术后均以腹带绑扎保护腹部，以防止因张力过高而裂开。常规抗感染治疗，术后拆线10～16天，平均14天。
结 果
所有手术患者均痊愈出院，术后随访2～8年，随访期内无1例复发。
讨 论
切口疝发生的原因及预防：⑴解剖因素：切口疝多发生于前腹壁纵形切口，前腹壁多层肌肉、筋膜、鞘膜组织的纤维方向多为横向，纵向切口必然要切断，在缝合这些组织时，缝线处在筋膜纤维的缝隙之间易滑脱。当腹壁收缩时，已缝合的组织又经常受到肌肉的横向张力牵拉可导致缝线将纤维组织分离，甚至导致伤口破裂。横切口的切口疝发生率远低于直切口，腹壁各层组织的横向张力也有利于横切口的对合，因此，在保证术野显露良好的情况下，可酌情适当选择手术切口，尽量避开多次手术切口及有腹壁损伤的切口。⑵缝合技术：这是切口疝发生较常见的原因，本组患者切口裂开7例（12%）。缝合技术是否到位，直接关系着切口的愈合情况。其常见与以下因素有关：①外科医师对于关腹环节不够重视，手术关键步骤结束后，关腹过程留给低年资住院医师或实习医师，而不做必要的指导。②术中麻醉效果欠佳，缝合时强行拉扰切口缘或切口缝合边距太小，易致组织撕裂。③术中缝合层次有错、对合不当，或缝合过于稀疏，致嵌入其他组织或缝合腹膜时留有缺口。④手术时操作欠细致，缝合时未彻底止血而使创口内发生血肿或留下死腔。⑤切口过长，切断肋间神经过多。因此，对关腹时缝合技术的把握也是非常关键的。关腹时应保持腹肌松弛，提醒麻醉师手术未结束，不要过早停药，缝合腹膜时用1个0以上的粗号可吸收线连续缝合，缝线长度与切口长度4：1，最好采用U字缝合，腹壁各层应达到解剖对位。关腹困难时采用全层减张缝合，使张力分散到腹壁全层。⑶切口感染：这是造成切口疝发生的最主要原因。因此，手术过程中要尽量减少引起切口感染发生的诱发因素：①术中严格无菌操作，保证切口创面完善止血，减少渗出。②避免电凝过深、过多；缝合前清洁伤口；做到严密缝合，不残留死腔，防止积液。③对切口易渗血或皮下脂肪丰富的肥胖患者，因易发生切口渗液存留，可行皮下置橡皮片引流，术后24～36小时拔除。④腹腔引流管宜不经过切口而另戳孔出，有利于切口Ⅰ期愈合。⑤合理使用抗生素。⑷腹内压增高：术后腹内压过高，如剧烈呕吐，明显腹胀，或剧烈咳嗽、便秘或前列腺增生致排尿不畅，均可致缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。本组病例中，合并COPD 7例，前列腺增生5例。为避免腹内压增高的因素存在，我们需做好围手术期的处理：对于术前合并慢性支气管炎或肺部感染者，积极给予抗炎、止咳、平喘治疗。前列腺增生患者可给予α-受体阻滞剂或5-羟α还原酶抑制剂等治疗，以解除排尿困难，常规留置导尿。术后应防止肺部感染，保持大便通畅，及时处理腹胀，以减少切口张力，常规应用腹带保护切口，并嘱护士及家属在患者咳嗽时加强伤口保护，经常拍背翻身、止呕，顺利完成第1次自行大小便，均是减少切口疝发生的有效手段，同时需适当应用抗生素防治感染。另外，对疝囊巨大和肥胖患者，疝内容物回纳后腹压可能明显升高，手术前应作适应性锻炼，以增加手术的成功率。⑸其他因素：①老年人：老年人发生切口疝的比例明显高于年轻人。本组年龄≥60岁81.5%，这与老年患者合并症多见、蛋白质合成和组织再生功能低下等有关。因此，老年患者要积极控制合并症，并于术前术后注意补充蛋白质及维生素，以促进切口愈合，防止切口疝发生。②合并有糖尿病的患者：糖尿病患者大都病程较长，营养消耗大，免疫力低下，同时伴有血管病变。这些使得糖尿病患者手术切口局部营养血液供应差，易发生感染及切口不愈合，因此，手术的患者必需积极控制血糖。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：919-920.
2 钱礼，张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：77-78.
3 李基业，马颂章.腹壁切口疝手术治疗方案（草案）[J].腹部外科，2010，17（1）：64.
4 林刚，樊双义，池春，等.腹壁切口疝168例病因分析[J].中国现代医学杂志，2008，16（22）：345.
腹壁切口疝是腹部手术并发症之一，其发生率列各种腹外疝第3位，约占腹外疝总数的1.5%[1]。腹部手术后，如切口获得Ⅰ期愈合，切口疝的发生率通常2%～11%[2]，但如果切口感染，侧发生率可达10%，伤口哆开者甚至可高达30%[3]，由此可看出切口感染和切口裂开是疝形成的重要原因。疝一旦发生，随着时间的延长，会越来越大，无自愈的可能，手术是首选的治疗方案，传统手术修补复发率可高达30%～50%[4]，而良好的围手术期处理以及无张力疝修补术可以将疝的复发率降低至最低水平。2000～2010年收治切口疝患者54例，结合临床资料，现分析探讨如下。
资料与方法
本组患者54例，男31例，女23例；年龄31～78岁，平均68岁，其中年龄≥60岁44例（81.5%）。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案（草案）分类标准，中、小切口疝17例，大切口疝34例、巨大切口疝3例。
切口类型：腹部纵切口42例（正中切口23例，旁正中切口7例，经腹直肌切口12例），斜切口12例（麦式切口4例，肋缘下切口5例，不规则切口3例）。
切口愈合及合并症情况：原手术切口Ⅰ期愈合15例，发生切口感染Ⅱ期愈合32例，切口全层裂再次缝合7例。合并COPD 7例，糖尿病4例，前列腺增生5例，冠心病5例。
原手术方式：54例中，4例行阑尾切除术，12例行胆囊切除术和（或）胆总管切开取石术，12例行结肠癌根治术，4例行妇科手术，16例行胃癌根治术或胃大部切除术，外伤术后6例。
治疗方法：按无张力修补的原则，根据疝环大小和腹壁薄弱程度选择手术方式。10例中、小型切口疝采用传统方法直接缝合修补；其余用人工补片修补。44例中、大切口疝行腹膜前筛网补片（BardMesh）修补，3例巨大切口疝行腹腔内Composix复合补片修补，手术均用张力缝线。术后均以腹带绑扎保护腹部，以防止因张力过高而裂开。常规抗感染治疗，术后拆线10～16天，平均14天。
结 果
所有手术患者均痊愈出院，术后随访2～8年，随访期内无1例复发。
讨 论
切口疝发生的原因及预防：⑴解剖因素：切口疝多发生于前腹壁纵形切口，前腹壁多层肌肉、筋膜、鞘膜组织的纤维方向多为横向，纵向切口必然要切断，在缝合这些组织时，缝线处在筋膜纤维的缝隙之间易滑脱。当腹壁收缩时，已缝合的组织又经常受到肌肉的横向张力牵拉可导致缝线将纤维组织分离，甚至导致伤口破裂。横切口的切口疝发生率远低于直切口，腹壁各层组织的横向张力也有利于横切口的对合，因此，在保证术野显露良好的情况下，可酌情适当选择手术切口，尽量避开多次手术切口及有腹壁损伤的切口。⑵缝合技术：这是切口疝发生较常见的原因，本组患者切口裂开7例（12%）。缝合技术是否到位，直接关系着切口的愈合情况。其常见与以下因素有关：①外科医师对于关腹环节不够重视，手术关键步骤结束后，关腹过程留给低年资住院医师或实习医师，而不做必要的指导。②术中麻醉效果欠佳，缝合时强行拉扰切口缘或切口缝合边距太小，易致组织撕裂。③术中缝合层次有错、对合不当，或缝合过于稀疏，致嵌入其他组织或缝合腹膜时留有缺口。④手术时操作欠细致，缝合时未彻底止血而使创口内发生血肿或留下死腔。⑤切口过长，切断肋间神经过多。因此，对关腹时缝合技术的把握也是非常关键的。关腹时应保持腹肌松弛，提醒麻醉师手术未结束，不要过早停药，缝合腹膜时用1个0以上的粗号可吸收线连续缝合，缝线长度与切口长度4：1，最好采用U字缝合，腹壁各层应达到解剖对位。关腹困难时采用全层减张缝合，使张力分散到腹壁全层。⑶切口感染：这是造成切口疝发生的最主要原因。因此，手术过程中要尽量减少引起切口感染发生的诱发因素：①术中严格无菌操作，保证切口创面完善止血，减少渗出。②避免电凝过深、过多；缝合前清洁伤口；做到严密缝合，不残留死腔，防止积液。③对切口易渗血或皮下脂肪丰富的肥胖患者，因易发生切口渗液存留，可行皮下置橡皮片引流，术后24～36小时拔除。④腹腔引流管宜不经过切口而另戳孔出，有利于切口Ⅰ期愈合。⑤合理使用抗生素。⑷腹内压增高：术后腹内压过高，如剧烈呕吐，明显腹胀，或剧烈咳嗽、便秘或前列腺增生致排尿不畅，均可致缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。本组病例中，合并COPD 7例，前列腺增生5例。为避免腹内压增高的因素存在，我们需做好围手术期的处理：对于术前合并慢性支气管炎或肺部感染者，积极给予抗炎、止咳、平喘治疗。前列腺增生患者可给予α-受体阻滞剂或5-羟α还原酶抑制剂等治疗，以解除排尿困难，常规留置导尿。术后应防止肺部感染，保持大便通畅，及时处理腹胀，以减少切口张力，常规应用腹带保护切口，并嘱护士及家属在患者咳嗽时加强伤口保护，经常拍背翻身、止呕，顺利完成第1次自行大小便，均是减少切口疝发生的有效手段，同时需适当应用抗生素防治感染。另外，对疝囊巨大和肥胖患者，疝内容物回纳后腹压可能明显升高，手术前应作适应性锻炼，以增加手术的成功率。⑸其他因素：①老年人：老年人发生切口疝的比例明显高于年轻人。本组年龄≥60岁81.5%，这与老年患者合并症多见、蛋白质合成和组织再生功能低下等有关。因此，老年患者要积极控制合并症，并于术前术后注意补充蛋白质及维生素，以促进切口愈合，防止切口疝发生。②合并有糖尿病的患者：糖尿病患者大都病程较长，营养消耗大，免疫力低下，同时伴有血管病变。这些使得糖尿病患者手术切口局部营养血液供应差，易发生感染及切口不愈合，因此，手术的患者必需积极控制血糖。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：919-920.
2 钱礼，张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：77-78.
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