论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.072
由于经济的发展,交通工具的增多,施工人员的增加,临床上遇到颈椎外伤性滑脱(TSCS)的病例会经常遇到。滑脱程度和症状轻重不一,治疗方法也不同,症状轻微的患者在诊治过程中处理不当,可在短期内因滑脱加重出现严重的脊髓损伤症状。早期的颈部制动、颅骨牵引是进一步治疗的基础。颈椎前路手术目的是解除脊髓神经根的受压,改善脊髓血运,植骨融合椎体,在椎体前安置带锁钢板,重建脊柱的稳定。目前已广泛应用于颈椎病的椎间盘突出症,颈椎骨折脱位并颈髓损伤。目前带锁钢板内固定在治疗外伤性颈椎滑脱的引用已得到公认[1]。2004年11月～2008年12月收治颈椎外伤性滑脱(TSCS)18例,均采用颈椎牵引复位后经前路植骨融合带锁钢板内固定治疗,取得满意的疗效。现总结报告如下。
资料与方法
2004年11月～2008年12月收治颈椎外伤性滑脱(TSCS)18例,其中男16例,女2例,年龄20～62岁,平均39岁。致伤因素:交通事故10例,坠落伤4例,重物砸伤4例。滑脱部位:C4 3例,C5 7例,C6 5例、C7 3例。滑脱程度:Ⅰ度8例,Ⅱ度10例,均无锥体骨折、椎弓根断裂等。主要症状:颈肩痛18例合并上肢放射痛6例,合并脊髓损伤12例,合并颅脑损伤15例,合并单发上肢骨折5例,合并多发骨折10例,合并脑外伤+骨折12例。新鲜损伤15例(<48小时就诊),陈旧性损伤3例(最长11个月)。
治疗方法:常规颅骨牵引3～8天,牵引重量6～8kg,3例牵引8天后床头X线片示未复位,加大重量至15kg,每10分钟拍片1次,密切观察,出现头晕等不适时减重,直至复位后减重维持牵引。带牵引弓维持牵引至手术室,行颈丛加局部麻醉或气管内插管麻醉,术中行心电、血压、血氧饱和度监测。手术床头安放“U”形牵引架,头颈部置于“U”形牵引架上持续牵引,仰卧位,头略偏向左侧。取右侧颈部胸锁乳突肌内侧缘斜切口长约6cm,按滑脱锥体的位置适当上下调整切口位置。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,游离皮瓣,显甲状腺前肌于胸锁乳突肌的肌间隔。沿此间隔分离,将气管和食管向内牵开,胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外牵开,显露颈前筋膜。C形臂X线机透视定位损伤间隙。将其纵形切开,骨膜剥离器剥离至两侧颈长肌为止。
结 果
本组18例随访10～36个月(平均19个月),术后复查X线片植骨块均获融合,颈椎复位良好,17例颈椎生理弧度恢复。无钛板、螺丝钉松动、移位、断裂。所有患者颈部疼痛及上肢放射症状消失或基本缓解。术前、后Frankel分级情况,结果见表1。
讨 论
手术适应证:颈椎脱位,经颅骨牵引复位后再次滑脱。不伴有骨缺损或椎体压缩性骨折的单节段滑脱性损伤且需行椎体间植骨融合者,是行颈椎前路钢板内固定术的重要适应证[2]。颈椎脱位或半脱位、经颅骨牵引复位,虽无脊髓压迫,但是为了较早的获得骨性融合的患者。保守治疗无脊髓压迫,颅骨牵引术后颈椎不稳者,本组1例外院牵引1个月后再次滑脱,1例外院行颅骨牵引1次,颌枕带牵引2次,保守治疗11个月反复滑脱。
手术时机的掌握:TSCS一经确诊,首先颈围有效制动,尽早颅骨牵引复位是后续治疗的基础,限期行手术治疗。对于脊髓损伤后急诊行减压手术,神经功能恢复的结果目前还存在着争议,Duh等认为在受损伤后24小时手术是安全的,患者的恢复情况较为满意。尤其是对于不完全性颈脊髓损伤的患者,多数学者主张应早期手术治疗,认为伤后3天内实施脊髓减压和颈椎内固定术,可以促进不完全性颈脊髓损伤患者神经功能恢复[3]。反复滑脱,无明显颈脊髓压迫症状的患者也应早期行手术治疗,以免发生严重的后果。
本术式的优点:传统的手术方法存在术后颈椎不稳,需外固定,植骨块松动、不融合、椎间隙高度丢失,生理曲度改变等可能影响治疗效果[4],钢板的临床应用,有效地解决了上述问题。钢板内固定的优点主要是促进多个减压节段的融合率,有效维持椎体高度及生理曲度,在适当撑开植骨后钢板稳定固定还可消除后方黄韧带内陷致压作用[5]。锁定机制提高了颈椎前路钢板螺钉的即刻固定强度和抗疲劳强度,患者可早期活动,提高患者的生活质量。减少了植骨不融合和塌陷的发生率,融合节段内环境更有利于植骨融合,自体三面皮质髂骨具有较强的支撑能力。植骨方式优越,Caspar撑开器有利于骨块置入、椎间孔扩大、恢复颈椎生理前凸和缓解对神经的压迫,但应避免过度撑开椎间隙,以防止可能造成的神经和椎间软组织医源性损伤。生物力学研究表明,颈椎椎体撑开植骨加前路带锁钢板固定后三维运动范围均显著减少,尤其是对后伸的固定较明显[6]。独特的锁定机制保证螺钉与钛板连为一体,不必担心螺丝松动,同时,单皮质螺钉技术使手术的安全性提高。钛材料强度好,重量轻,生物相容性佳对术后病人行MRI检查没有影响[7]。
参考文献
1 林明侠.锁定型颈椎前路钢板在颈椎外科的应用.中国矫形外科杂志,2002,10(10):1010-1011.
2 金大地.现代脊柱外科手术学.北京:人民军医出版社,2001:275-283.
3 沈强,贾连顺,倪斌,等.颈椎颈髓损伤早期手术治疗疗效评价(附37例报告).中国矫形外科杂志,2001,8(8):749-751.
4 曹文华,王达义,温国宏.颈椎前路手术ZEPHIR钢板内固定临床应用.实用骨科杂志,2004,10(1):50.
5 王万明,庄颜峰,李杰,等.颈椎前路钢板在脊髓型颈椎病前路手术中的作用.颈腰痛杂志,2003,24(3):131.
6 程黎明,贾连顺,蔡宣松,等.前路锥体撑开后颈椎三维活动度测量.中国矫形外科杂志,2003,11(8):554-556.
7 袁文,贾连顺,戴力杨,等.AO纯钛带锁钢板在颈前路固定的初步报告.中国脊柱脊髓杂志,1996,6(3):161-163.
由于经济的发展,交通工具的增多,施工人员的增加,临床上遇到颈椎外伤性滑脱(TSCS)的病例会经常遇到。滑脱程度和症状轻重不一,治疗方法也不同,症状轻微的患者在诊治过程中处理不当,可在短期内因滑脱加重出现严重的脊髓损伤症状。早期的颈部制动、颅骨牵引是进一步治疗的基础。颈椎前路手术目的是解除脊髓神经根的受压,改善脊髓血运,植骨融合椎体,在椎体前安置带锁钢板,重建脊柱的稳定。目前已广泛应用于颈椎病的椎间盘突出症,颈椎骨折脱位并颈髓损伤。目前带锁钢板内固定在治疗外伤性颈椎滑脱的引用已得到公认[1]。2004年11月～2008年12月收治颈椎外伤性滑脱(TSCS)18例,均采用颈椎牵引复位后经前路植骨融合带锁钢板内固定治疗,取得满意的疗效。现总结报告如下。
资料与方法
2004年11月～2008年12月收治颈椎外伤性滑脱(TSCS)18例,其中男16例,女2例,年龄20～62岁,平均39岁。致伤因素:交通事故10例,坠落伤4例,重物砸伤4例。滑脱部位:C4 3例,C5 7例,C6 5例、C7 3例。滑脱程度:Ⅰ度8例,Ⅱ度10例,均无锥体骨折、椎弓根断裂等。主要症状:颈肩痛18例合并上肢放射痛6例,合并脊髓损伤12例,合并颅脑损伤15例,合并单发上肢骨折5例,合并多发骨折10例,合并脑外伤+骨折12例。新鲜损伤15例(<48小时就诊),陈旧性损伤3例(最长11个月)。
治疗方法:常规颅骨牵引3～8天,牵引重量6～8kg,3例牵引8天后床头X线片示未复位,加大重量至15kg,每10分钟拍片1次,密切观察,出现头晕等不适时减重,直至复位后减重维持牵引。带牵引弓维持牵引至手术室,行颈丛加局部麻醉或气管内插管麻醉,术中行心电、血压、血氧饱和度监测。手术床头安放“U”形牵引架,头颈部置于“U”形牵引架上持续牵引,仰卧位,头略偏向左侧。取右侧颈部胸锁乳突肌内侧缘斜切口长约6cm,按滑脱锥体的位置适当上下调整切口位置。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,游离皮瓣,显甲状腺前肌于胸锁乳突肌的肌间隔。沿此间隔分离,将气管和食管向内牵开,胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外牵开,显露颈前筋膜。C形臂X线机透视定位损伤间隙。将其纵形切开,骨膜剥离器剥离至两侧颈长肌为止。
结 果
本组18例随访10～36个月(平均19个月),术后复查X线片植骨块均获融合,颈椎复位良好,17例颈椎生理弧度恢复。无钛板、螺丝钉松动、移位、断裂。所有患者颈部疼痛及上肢放射症状消失或基本缓解。术前、后Frankel分级情况,结果见表1。
讨 论
手术适应证:颈椎脱位,经颅骨牵引复位后再次滑脱。不伴有骨缺损或椎体压缩性骨折的单节段滑脱性损伤且需行椎体间植骨融合者,是行颈椎前路钢板内固定术的重要适应证[2]。颈椎脱位或半脱位、经颅骨牵引复位,虽无脊髓压迫,但是为了较早的获得骨性融合的患者。保守治疗无脊髓压迫,颅骨牵引术后颈椎不稳者,本组1例外院牵引1个月后再次滑脱,1例外院行颅骨牵引1次,颌枕带牵引2次,保守治疗11个月反复滑脱。
手术时机的掌握:TSCS一经确诊,首先颈围有效制动,尽早颅骨牵引复位是后续治疗的基础,限期行手术治疗。对于脊髓损伤后急诊行减压手术,神经功能恢复的结果目前还存在着争议,Duh等认为在受损伤后24小时手术是安全的,患者的恢复情况较为满意。尤其是对于不完全性颈脊髓损伤的患者,多数学者主张应早期手术治疗,认为伤后3天内实施脊髓减压和颈椎内固定术,可以促进不完全性颈脊髓损伤患者神经功能恢复[3]。反复滑脱,无明显颈脊髓压迫症状的患者也应早期行手术治疗,以免发生严重的后果。
本术式的优点:传统的手术方法存在术后颈椎不稳,需外固定,植骨块松动、不融合、椎间隙高度丢失,生理曲度改变等可能影响治疗效果[4],钢板的临床应用,有效地解决了上述问题。钢板内固定的优点主要是促进多个减压节段的融合率,有效维持椎体高度及生理曲度,在适当撑开植骨后钢板稳定固定还可消除后方黄韧带内陷致压作用[5]。锁定机制提高了颈椎前路钢板螺钉的即刻固定强度和抗疲劳强度,患者可早期活动,提高患者的生活质量。减少了植骨不融合和塌陷的发生率,融合节段内环境更有利于植骨融合,自体三面皮质髂骨具有较强的支撑能力。植骨方式优越,Caspar撑开器有利于骨块置入、椎间孔扩大、恢复颈椎生理前凸和缓解对神经的压迫,但应避免过度撑开椎间隙,以防止可能造成的神经和椎间软组织医源性损伤。生物力学研究表明,颈椎椎体撑开植骨加前路带锁钢板固定后三维运动范围均显著减少,尤其是对后伸的固定较明显[6]。独特的锁定机制保证螺钉与钛板连为一体,不必担心螺丝松动,同时,单皮质螺钉技术使手术的安全性提高。钛材料强度好,重量轻,生物相容性佳对术后病人行MRI检查没有影响[7]。
参考文献
1 林明侠.锁定型颈椎前路钢板在颈椎外科的应用.中国矫形外科杂志,2002,10(10):1010-1011.
2 金大地.现代脊柱外科手术学.北京:人民军医出版社,2001:275-283.
3 沈强,贾连顺,倪斌,等.颈椎颈髓损伤早期手术治疗疗效评价(附37例报告).中国矫形外科杂志,2001,8(8):749-751.
4 曹文华,王达义,温国宏.颈椎前路手术ZEPHIR钢板内固定临床应用.实用骨科杂志,2004,10(1):50.
5 王万明,庄颜峰,李杰,等.颈椎前路钢板在脊髓型颈椎病前路手术中的作用.颈腰痛杂志,2003,24(3):131.
6 程黎明,贾连顺,蔡宣松,等.前路锥体撑开后颈椎三维活动度测量.中国矫形外科杂志,2003,11(8):554-556.
7 袁文,贾连顺,戴力杨,等.AO纯钛带锁钢板在颈前路固定的初步报告.中国脊柱脊髓杂志,1996,6(3):161-163.