摘 要 目的:比较子宫输卵管通液术和腹腔镜下分离粘连后子宫输卵管通液术对继发不孕治疗效果的探讨。方法:选择继发性不孕患者68例随机分为子宫输卵管通液术组9例(A组)和腹腔镜分离粘连后通液术组9例(B组)。患者治疗前均通过子宫输卵管造影诊断为双侧输卵管远端粘连呈囊样改变、弥散欠佳引起的继发不孕。术后1个月、个月分别随访妊娠情况。结果:术后1个月及个月随访妊娠情况分别为A组1个月1.%、个月17.%;而B组1个月.1%、个月.7%。两组比较差异有统计学意义(P<.5)。结论:对于双侧输卵管伞端粘连呈囊样改变弥散欠佳引起的继发不孕腹腔镜下分离粘连后通液术比子宫输卵管直接通液术效果更佳值得临床推广应用。
　　关键词 子宫输卵管通液术 腹腔镜 粘连 继发不孕
　　
　　资料与方法
　　
　　5年1月～8年1月收治继发不孕患者68例术前月经正常。治疗前均通过子宫输卵管造影诊断为双侧输卵管远端粘连呈囊样改变弥散欠佳引起的继发不孕。随机分成子宫输卵管通液术组(A组)9例年龄1～歲;腹腔镜分离粘连后通液术组9例(B组)年龄1～岁。其中<8岁1例8～5岁19例>5岁6例。术后1个月、个月分别随访妊娠情况。
　　方法:子宫输卵管通液组(A组)时间为月经干净～7天术前日禁性生活。术中采用ml生理盐水加入地塞米松5mg、庆大霉素8万单位、糜蛋白酶U利多卡因5ml。用一次性子宫输卵管通液器缓慢注入宫腔观察患者的腹痛情况及通液器压力的变化。并且观察宫颈口液体流出的量。每月通液1次共次。通液治疗的个月内避孕。
　　腹腔镜下分离粘连后子宫输卵管通液的方法:患者于月经干净～7天后住院行腹腔镜检查。术中全面探查盆腔及腹腔的情况对盆腔粘连情况进行评价经子宫行美兰通液术根据美兰溢出情况判断粘连情况。然后利用热能刀行粘连分解术及伞端梗阻解除将输卵管伞端从粘连中游离出来。术后下月月经干净～7天行子宫输卵管通液术。方法同直接子宫输卵管通液术。每月通液1次共次。通液治疗的个月内避孕。
　　术后随访:要求患者于术后第1月和个月来我科复查。内容包括腹痛情况及妊娠情况。统计宫内妊娠(IUP)异外妊娠不列入统计之列。宫内妊娠通过抽血化验绒毛膜促性腺激素及超声显示宫内妊娠囊确诊。仅记入每位患者的第一次妊娠结果。
　　统计学处理:采用SPSS1.统计软件计算完成计量资料采用t检验计数资料采用X检验检验水平P=.5。
　　
　　结 果
　　
　　两组妊娠结果比较见表1。
　　术后总妊娠率及妊娠时间:A组术后1个月共例患者妊娠妊娠率1.%术后个月共5例患者妊娠妊娠率17.%。平均妊娠时间为16.个月。B组术后1个月共9例患者妊娠妊娠率.1%术后个月共1例患者妊娠妊娠率.7%。平均妊娠时间为11.个月。
　　
　　讨 论
　　
　　输卵管和盆腔病变占女性不孕原因的%～5%检查输卵管通畅性最常用的方法是子宫输卵管造影(HSG)和腹腔镜。HSG的优点是操作简单、费用低、能清楚显示子宫腔形态和输卵管管腔结构;而且因改变了腹腔环境可能提高受孕率。对于造影显示输卵管伞端粘连引起的不孕通常采用子宫输卵管通液术治疗。与子宫输卵管造影及通液相比腹腔镜不仅可以直接观察到输卵管的形态及伞端的粘连情况而且可以在腹腔镜下分离粘连对粘连扭曲的输卵管进行松解复位伞端闭锁或积水则采用伞端造口的方法解除伞端梗阻恢复伞端的解剖结构从而改善输卵管功能使患者获得妊娠机会。既往研究表明伞端包裹的手术治疗可获得良好的预后。
　　目前多认为盆腔粘连是感染、异物反应、子宫内膜异位症和盆腔手术等的后果。盆腔粘连程度越重提示输卵管周围及管腔内病变的发生率亦增加输卵管扭曲变形有时包裹成团或伞端周围粘连等。输卵管远端阻塞根据病变程度多为炎症性粘连由于粘连影响输卵管的蠕动及伞端对卵子的摄取有时输卵管部分或全部闭锁但输卵管黏膜多无粘连腹腔镜下行粘连松解即可恢复伞的形状如果伞端粘连闭合则行造口术。粘连的程度及粘连的性质、输卵管积水的直径、输卵管黏膜大体观、输卵管壁的厚度是影响输卵管手术后妊娠成功率的5个因素。其中管腔内膜情况和粘连程度是最重要的个预后因素。手术后9%的妊娠发生在术后1年内如术后年未自然妊娠则以后妊娠的可能性很小。
　　本研究中发现腹腔镜下分离粘连后行子宫输卵管通液术妊娠率比直接行子宫输卵管通液术高。腹腔镜下分离粘连后行子宫输卵管通液术妊娠率与以往研究报道输卵管切开术后宫内妊娠率为～%接近。当然手术的成功率与手术适应证的掌握及病人的选择有密切的关系。若为输卵管峡部梗阻则预后差。