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对1例晨间集中静脉血标本采集错误事件展开根本原因分析。通过原因挖掘,从建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制,规范并落实晨间集中静脉血标本采集班次核查标准,以问题为导向规范护理实习生带教管理等方面加以改进,取得了较好效果。建议:患者参与患者安全管理,医务人员应加强查对制度落实并重视教学管理,医院应加强安全监管与督导,不断优化管理制度和流程。