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2002年以来，《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》、《医生当心警示录》等的相继出台，无疑给医院管理者和医护人员敲响了警钟。为了适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求，我们医院护理部在护理书写上，想了很多办法，想尽量杜绝或避免护理记录触及法律红线。以下是针对我院大内科一年来护理记录随机抽查分检发现的问题，感觉很有必要就护理记录中相关的法律问题进一步探讨，现报告如下：
1 资料与方法
随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。
2 护理记录中相关法律性问题的分析
2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。也是问题最多最明显的。规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。（2）有29份书写欠规范。①诊断欠规范：“先心病 室间隔缺损”写为“先心 室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。
2.2 护理书写记录与实际情况不相符 检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符 如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。 （2）护理记录与患者实际情况不符 房颤患者护理记录中心率脉搏一致。（3）护理记录与医嘱、医师病程、检查报告时间不一致 有一份死亡病例，06：34醫嘱：行床旁心电图；医师病程：06：34急查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡；心电图报告单上打印时间显示：报告时间为06：40；而护理记录却显示：06：37急查床旁心电图结果示一直线，宣布临床死亡；
2.3 护理书写记录内容与医嘱记录相矛盾，降低了护理记录的准确性 这种情况有47份（1）皮试结果不一致 医嘱近日有用头孢类药物，无过敏史，而护理书写首次记录显示患者对头孢类药物过敏；（2）药物剂量医护不一致 医嘱：阿托品0.1mg静脉注射，护理记录：阿托品0.1g静脉注射；医嘱：西地兰0.2mg，静脉注射，护理记录：西地兰0.2g，静脉注射；护理记录：西地兰20ml静脉注射等。（3）给药途径医护不一致 医嘱：地塞米松5mg，IV，护理记录：地塞米松5mg，IM；医嘱：枸橼酸钾颗粒1.45g，IM，护理记录：枸橼酸钾颗粒1.45g，PO等【2】。
2.4 护理书写记录不全面，缺少了护理记录的及时性、完整性和连续性 护理记录能着重体现对患者的病情观察，所执行的治疗或实施的护理的具体措施以及患者接搜治疗或护理后的反映效果，使之更具有完整性【3】护理书写记录要客观真是、及时完整，内容要简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化以及护理过程，13份存在这样的问题，有三种表现形式（1）有措施，无记录 患者体温39.7℃，医嘱：物理降温，体温单上有物理降温标示，护理记录无显示。（2）有处理，无结果 护理记录：病人诉腹胀，遵医嘱肛管排气，后无患者腹胀情况的进一步观察；患者主诉中有头痛、恶心，呕吐、乏力、纳差、胸闷等，而后记录未见观察、措施和效果评价。（3）有结果，无过程 患者现造影完毕安返病房，前文没有交代什么时间去什么地方在什么方式下行什么造影；有记录说患者胸闷明显缓解，既没有对胸闷原因的记录也没有如何缓解的描述记录。
2.5 护理书写记录有空项、漏项、质控不及时，严重损害了护理记录的严肃性 此情况共2份
3 针对问题的对策
3.1 加强法律知识的培训和学习 通过提高护士的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为了预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律法规、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行【4】结合目前护理记录存在的相关法律问题，经常邀请法律专家惊醒针对性的讲座。
3.2 加强护理书写记录基本知识的培训和学习 经常组织年轻护士开展理论考试、竞赛，利用平时护理质量检查，抽查年轻护士的理论水平，每月科室每季度护理部组织三基考核，对年轻护士进行强化训练，制定奖励机制，对考核时成绩突出者给与奖励，并在年底评优和评星级时给予加分，提高护士的理论基本功。
3.3加强护理书写记录单的检查力度 护理部组织各科护士长、病区护士长以及护理部质控检查小组相关人员，每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时解决纠正；护士长和科室资深护师主管护师对科室的护理书写记录随时检查、督导，可利用晨会、科室护理会议对发现的问题分析讨论，提出改正措施。
4 小结
护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理书写记录是诊疗、护理的重要依据，有着重要的价值。护理记录书写质量的提高是一个循序渐进的过程，作为护理管理人员要常抓不懈，才能不断提高护理书写记录的质量。在工作中，除了严格遵守客观、真实、准确、及时、完整这一准绳外，更要重视和关注护理书写记录中与法律相悖的问题。
参考文献：
[1] 陈鹏.病历书写规范.浙江：浙江大学出版社，2003.53.
[2] 李玉梅.从“举例责任倒置”谈护理记录的重要性.护理管理杂志.2003.3（1）：42.
[3] 苏若兰.谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志.2004.39（9）：688.
[4] 巩玉秀.规范护理行为完善护理记录.中国护理管理.2003.3（1）：25.
1 资料与方法
随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。
2 护理记录中相关法律性问题的分析
2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。也是问题最多最明显的。规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。（2）有29份书写欠规范。①诊断欠规范：“先心病 室间隔缺损”写为“先心 室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。
2.2 护理书写记录与实际情况不相符 检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符 如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。 （2）护理记录与患者实际情况不符 房颤患者护理记录中心率脉搏一致。（3）护理记录与医嘱、医师病程、检查报告时间不一致 有一份死亡病例，06：34醫嘱：行床旁心电图；医师病程：06：34急查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡；心电图报告单上打印时间显示：报告时间为06：40；而护理记录却显示：06：37急查床旁心电图结果示一直线，宣布临床死亡；
2.3 护理书写记录内容与医嘱记录相矛盾，降低了护理记录的准确性 这种情况有47份（1）皮试结果不一致 医嘱近日有用头孢类药物，无过敏史，而护理书写首次记录显示患者对头孢类药物过敏；（2）药物剂量医护不一致 医嘱：阿托品0.1mg静脉注射，护理记录：阿托品0.1g静脉注射；医嘱：西地兰0.2mg，静脉注射，护理记录：西地兰0.2g，静脉注射；护理记录：西地兰20ml静脉注射等。（3）给药途径医护不一致 医嘱：地塞米松5mg，IV，护理记录：地塞米松5mg，IM；医嘱：枸橼酸钾颗粒1.45g，IM，护理记录：枸橼酸钾颗粒1.45g，PO等【2】。
2.4 护理书写记录不全面，缺少了护理记录的及时性、完整性和连续性 护理记录能着重体现对患者的病情观察，所执行的治疗或实施的护理的具体措施以及患者接搜治疗或护理后的反映效果，使之更具有完整性【3】护理书写记录要客观真是、及时完整，内容要简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化以及护理过程，13份存在这样的问题，有三种表现形式（1）有措施，无记录 患者体温39.7℃，医嘱：物理降温，体温单上有物理降温标示，护理记录无显示。（2）有处理，无结果 护理记录：病人诉腹胀，遵医嘱肛管排气，后无患者腹胀情况的进一步观察；患者主诉中有头痛、恶心，呕吐、乏力、纳差、胸闷等，而后记录未见观察、措施和效果评价。（3）有结果，无过程 患者现造影完毕安返病房，前文没有交代什么时间去什么地方在什么方式下行什么造影；有记录说患者胸闷明显缓解，既没有对胸闷原因的记录也没有如何缓解的描述记录。
2.5 护理书写记录有空项、漏项、质控不及时，严重损害了护理记录的严肃性 此情况共2份
3 针对问题的对策
3.1 加强法律知识的培训和学习 通过提高护士的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为了预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律法规、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行【4】结合目前护理记录存在的相关法律问题，经常邀请法律专家惊醒针对性的讲座。
3.2 加强护理书写记录基本知识的培训和学习 经常组织年轻护士开展理论考试、竞赛，利用平时护理质量检查，抽查年轻护士的理论水平，每月科室每季度护理部组织三基考核，对年轻护士进行强化训练，制定奖励机制，对考核时成绩突出者给与奖励，并在年底评优和评星级时给予加分，提高护士的理论基本功。
3.3加强护理书写记录单的检查力度 护理部组织各科护士长、病区护士长以及护理部质控检查小组相关人员，每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时解决纠正；护士长和科室资深护师主管护师对科室的护理书写记录随时检查、督导，可利用晨会、科室护理会议对发现的问题分析讨论，提出改正措施。
4 小结
护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理书写记录是诊疗、护理的重要依据，有着重要的价值。护理记录书写质量的提高是一个循序渐进的过程，作为护理管理人员要常抓不懈，才能不断提高护理书写记录的质量。在工作中，除了严格遵守客观、真实、准确、及时、完整这一准绳外，更要重视和关注护理书写记录中与法律相悖的问题。
参考文献：
[1] 陈鹏.病历书写规范.浙江：浙江大学出版社，2003.53.
[2] 李玉梅.从“举例责任倒置”谈护理记录的重要性.护理管理杂志.2003.3（1）：42.
[3] 苏若兰.谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志.2004.39（9）：688.
[4] 巩玉秀.规范护理行为完善护理记录.中国护理管理.2003.3（1）：25.