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【关键词】 主动脉破裂 人工血管置换术 危重护理
外伤性降主动脉破裂近年来发病率明显增高，且死亡率极高，大部分伤者在送达医院前已经死亡，假性动脉瘤形成者才有抢救成功的机会。[1]降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是脊髓保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。本科室在2013年9月13号收治一名体外循环深低温停循环下降主动脉破裂人工血管置换术后的病人。
1 病例简介
患者，男，24岁，因外伤致神志不清9小时于2013年9月13日07：25入院。患者9小时前驾驶轿车与一停至路边公交车发生追尾，当即昏迷，呼之不应，当时无明显可见出血，由120急诊送至我院急诊，立即给予气管插管及抢救治疗，查胸腔B超：左侧胸腔中等大量积血，已定位，急诊行剖腹探查，体外循环深低温停循环下降主动脉破裂人工血管置换术，术后生命体征仍不稳定，血压95/55mmHg，为进一步治疗收入我科监护室。入科后查体：脉搏153次/分，血压96/45mmHg，体温37.2，持续药物镇静状态，口插管呼吸机辅助呼吸，双瞳孔约2mm，对光反应迟钝，前胸部带状软组织挫伤，右前壁肿胀，左胸管胸腔负压引流管引流，可见淡血性液体渗出，约400ml，。胸廓无明显畸形，双上肺听诊呼吸音粗，右下肺呼吸音弱，左下肺可闻及湿性啰音，心率快。心前区未闻及明显病理性杂音，腹尚软，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，左下肢稍肿胀，张力偏高，以大腿后外侧肌群明显，双上肢肌张力正常。实验室检查：白细胞计数15.4×10 9/L↑、红细胞计数2.82×10 12/L↓、血红蛋白88g/L↓、血小板计数38×10 9/L↓、白蛋白<10.0 g/L↓、谷丙转氨酶417U/L↑、肌酸激酶1066IU/L↑、谷草转氨酶527U/L↑、乳酸脱氢酶2299 U/L↑、肌钙蛋白-I32.3ng /mL↑、钾4.36mmol/L、肌酐174umol/L↑、C-反应蛋白14.4mg/L↑，告病危，给予呼吸机辅助通气，留置PICO监测血流动力学，去甲肾上腺素及肾上腺素针维持循环稳定，控制血压，亚低温治疗，维持电解质平衡，纠正低钾低钙，充分镇静支持治疗，监测凝血功能，继续输血，凝血因子，凝血酶原复合物支持治疗，给予亚胺培南西司他丁1.0q8h抗感染治疗，9月14号行左大腿切开减张术，肌肉部分切除术，并在9月18号因CK较高，急性肾功能不全，血钾较高给予血液透析治疗，密切监测血糖，9月20号予停镇静，神志清，脱机拔管，并停CRRT治疗，9月25号患者电解质平衡正常，血流动力学稳定，尿量每小时大于120ml，病情稳定转出ICU，转入监护后病房继续康复治疗。
2 护理
2.1 密切观察病情
加强患者生命体征观察，记录24小时出入量，此手术创伤大，出血多，长时间体外循环和心肌阻断，均会导致术后心律失常，心肌缺血，低心排甚至心脏骤停。术后立即多参数生理监测及血流动力学监测，定期观察心率，中心静脉压，血压和心电图变化。
2.2 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调
每天复查血电解质及凝血谱，补液中及时补钾补钙纠正代谢性酸中毒。
2.3 防止动脉再次破裂
在手术后前几日必须充分镇静镇痛，防止躁动引起动脉再次破裂。室内光线柔和，避免一切可引起血压波动及颅内压增高的因素，如吸痰，用力排便及情绪激动等。严密观察患者意识瞳孔、生命体征和肢体活动变化，及早发现破裂先兆。[2]病情稳定后可缓慢减少镇静药物的使用速度。
2.4 预防肺部感染
严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，单间隔离，禁止探视，及时吸痰，呼吸机管道更换符合无菌要求。每日唤醒，床头抬高30度，防止呼吸机相关性肺炎。
2.5 血容量补充
术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。护士应注意安全用血原则，严格按照输血制度操作。
2.6 血液透析护理
避免血液透析过程中引起循环血量不足，超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血量不足的常见原因。透析脱水速度大于毛细血管再充盈率时，使有效循环血量减少，心脏灌注及心排量下降，从而发生透析性低血压。[3]所以血液透析后严密观察患者有无皮肤出血倾向，监测血压心率呼吸和血糖，血透置管处敷料每日更换，避免水、尿液污染，并观察有无出血情况，股静脉血透置管拔除时手压止血后予沙袋压迫止血6小时。
2.7 预防下肢深静脉血栓的形成
患者因左大腿切开减张术，肌肉部分切除术后，需被动活动，指导功能锻炼，每2小时更换体位，伤腿可行力所能及的主动活动，如膝关节不能活动可做踝关节活动，膝、踝關节都不能活动可作脚趾活动，以促使小腿肌肉收缩，调动小腿肌肉泵的功效，起到预防下肢DVT的作用。[4]
3 小结
外伤性主动脉破裂人工血管置换术后护理主要是严密观察病情变化，及时发现异常，及时采取措施，严密观察心率，中心静脉压，血压，尿量和心电图变化，做好无菌操作，防止感染。
参考文献
[1]史信宝，邵国丰。外伤性降主动脉破裂5例报告。医药卫生，2011，83（10），833—844
[2]林海云，林秀丽，林海珍。颅内后循环动脉瘤血管内栓塞治疗的围手术期护理。护理与康复，2009，8（8）。668—669
[3]王巧珍，余海峰，康玉华。血液透析相关性低血压的循证护理。护理与康复，2009，8（12），1007
[4]覃爱雯。下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理。护理与康复，2010，9（7），595
外伤性降主动脉破裂近年来发病率明显增高，且死亡率极高，大部分伤者在送达医院前已经死亡，假性动脉瘤形成者才有抢救成功的机会。[1]降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是脊髓保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。本科室在2013年9月13号收治一名体外循环深低温停循环下降主动脉破裂人工血管置换术后的病人。
1 病例简介
患者，男，24岁，因外伤致神志不清9小时于2013年9月13日07：25入院。患者9小时前驾驶轿车与一停至路边公交车发生追尾，当即昏迷，呼之不应，当时无明显可见出血，由120急诊送至我院急诊，立即给予气管插管及抢救治疗，查胸腔B超：左侧胸腔中等大量积血，已定位，急诊行剖腹探查，体外循环深低温停循环下降主动脉破裂人工血管置换术，术后生命体征仍不稳定，血压95/55mmHg，为进一步治疗收入我科监护室。入科后查体：脉搏153次/分，血压96/45mmHg，体温37.2，持续药物镇静状态，口插管呼吸机辅助呼吸，双瞳孔约2mm，对光反应迟钝，前胸部带状软组织挫伤，右前壁肿胀，左胸管胸腔负压引流管引流，可见淡血性液体渗出，约400ml，。胸廓无明显畸形，双上肺听诊呼吸音粗，右下肺呼吸音弱，左下肺可闻及湿性啰音，心率快。心前区未闻及明显病理性杂音，腹尚软，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，左下肢稍肿胀，张力偏高，以大腿后外侧肌群明显，双上肢肌张力正常。实验室检查：白细胞计数15.4×10 9/L↑、红细胞计数2.82×10 12/L↓、血红蛋白88g/L↓、血小板计数38×10 9/L↓、白蛋白<10.0 g/L↓、谷丙转氨酶417U/L↑、肌酸激酶1066IU/L↑、谷草转氨酶527U/L↑、乳酸脱氢酶2299 U/L↑、肌钙蛋白-I32.3ng /mL↑、钾4.36mmol/L、肌酐174umol/L↑、C-反应蛋白14.4mg/L↑，告病危，给予呼吸机辅助通气，留置PICO监测血流动力学，去甲肾上腺素及肾上腺素针维持循环稳定，控制血压，亚低温治疗，维持电解质平衡，纠正低钾低钙，充分镇静支持治疗，监测凝血功能，继续输血，凝血因子，凝血酶原复合物支持治疗，给予亚胺培南西司他丁1.0q8h抗感染治疗，9月14号行左大腿切开减张术，肌肉部分切除术，并在9月18号因CK较高，急性肾功能不全，血钾较高给予血液透析治疗，密切监测血糖，9月20号予停镇静，神志清，脱机拔管，并停CRRT治疗，9月25号患者电解质平衡正常，血流动力学稳定，尿量每小时大于120ml，病情稳定转出ICU，转入监护后病房继续康复治疗。
2 护理
2.1 密切观察病情
加强患者生命体征观察，记录24小时出入量，此手术创伤大，出血多，长时间体外循环和心肌阻断，均会导致术后心律失常，心肌缺血，低心排甚至心脏骤停。术后立即多参数生理监测及血流动力学监测，定期观察心率，中心静脉压，血压和心电图变化。
2.2 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调
每天复查血电解质及凝血谱，补液中及时补钾补钙纠正代谢性酸中毒。
2.3 防止动脉再次破裂
在手术后前几日必须充分镇静镇痛，防止躁动引起动脉再次破裂。室内光线柔和，避免一切可引起血压波动及颅内压增高的因素，如吸痰，用力排便及情绪激动等。严密观察患者意识瞳孔、生命体征和肢体活动变化，及早发现破裂先兆。[2]病情稳定后可缓慢减少镇静药物的使用速度。
2.4 预防肺部感染
严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，单间隔离，禁止探视，及时吸痰，呼吸机管道更换符合无菌要求。每日唤醒，床头抬高30度，防止呼吸机相关性肺炎。
2.5 血容量补充
术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。护士应注意安全用血原则，严格按照输血制度操作。
2.6 血液透析护理
避免血液透析过程中引起循环血量不足，超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血量不足的常见原因。透析脱水速度大于毛细血管再充盈率时，使有效循环血量减少，心脏灌注及心排量下降，从而发生透析性低血压。[3]所以血液透析后严密观察患者有无皮肤出血倾向，监测血压心率呼吸和血糖，血透置管处敷料每日更换，避免水、尿液污染，并观察有无出血情况，股静脉血透置管拔除时手压止血后予沙袋压迫止血6小时。
2.7 预防下肢深静脉血栓的形成
患者因左大腿切开减张术，肌肉部分切除术后，需被动活动，指导功能锻炼，每2小时更换体位，伤腿可行力所能及的主动活动，如膝关节不能活动可做踝关节活动，膝、踝關节都不能活动可作脚趾活动，以促使小腿肌肉收缩，调动小腿肌肉泵的功效，起到预防下肢DVT的作用。[4]
3 小结
外伤性主动脉破裂人工血管置换术后护理主要是严密观察病情变化，及时发现异常，及时采取措施，严密观察心率，中心静脉压，血压，尿量和心电图变化，做好无菌操作，防止感染。
参考文献
[1]史信宝，邵国丰。外伤性降主动脉破裂5例报告。医药卫生，2011，83（10），833—844
[2]林海云，林秀丽，林海珍。颅内后循环动脉瘤血管内栓塞治疗的围手术期护理。护理与康复，2009，8（8）。668—669
[3]王巧珍，余海峰，康玉华。血液透析相关性低血压的循证护理。护理与康复，2009，8（12），1007
[4]覃爱雯。下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理。护理与康复，2010，9（7），595