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【摘要】 鉴于医生与患者之间的关系是医疗服务的卖者与买者之间的不完全合约关系,试从不完全合约的角度分析医患之间关系,并找出所存在的问题。首先介绍不完全合约理论的相关知识,然后将之应用于医患之间关系的分析,并据此找出看病难看病贵问题的原因和提出相应的解决问题的方法和措施。
【关键词】 不完全合约;权力配置;满意度
因追求个人利益最大化而导致的交易费用的存在,使得人与人之间的活动或明或暗地涉及到合约,当交易费用足够大时,合约不可能是完全的。医院提供医疗服务和患者购买医疗服务的行为同样涉及到医生和患者之间的不完全合约,了解不完全合约就有很大的必要性。
一、不完全合约理论
哈特提出的企业理论与科斯理论有所不同。哈特认为企业之所以存在是由于人们不能签署完全性合约,因而用权力或控制权配置来取代市场交易是经济行为。以往的经济理论并非将权力置于恰当位置。哈特指出尽管交易成本理论最接近于不完全合约体系,因交易成本理论也十分重视签约成本及合约的不完全性,它并未强调权力的重要性或制度安排就是要设计代理人间的权力配置格局。交易成本经济学强调了非零交易成本的存在对经济行为的影响,但一类特别但非极端的非零交易成本情形——存在无限大交易成本的情形——却未得到充分的重视。无限大交易成本的情形并非偶然,其一般普遍性使得非无限大交易成本反倒成为偶然,它并非极端。哈特与科斯的不同是前者看到了无限大交易成本的普遍性并将其作为制度分析的一般性前提。当交易合约不完全时,交易成本就是无限大。在实际交易过程中,存在未来不可预见性,语言非精确性,计算成本及协议签署成本等,这使得人们只具有有限理性。
有限理性人难以事先考虑到所有可能发生的事件。任何合约也不可能将未来可能出现的所有情形都包罗殆尽,更谈不上在合约中事先规定好在这些情形下合约双方的权利与义务。一旦在合约执行中出现原来没有事先考虑到的情形,合约中的一方就可能采取机会主义行为损害他方利益而获利,即使事先可能将所有情形包括在合约中,信息不对称也会导致逆选择,即使事先信息是完全的,事后信息的不完全仍会导致道德风险,因为监视合约的执行情况存在成本。最后,人类语言的有限沟通能力及合约可能是非纳什均衡都会导致合约难以达成权利义务的完全界定与实施。现实中的合约大多是非完全的,由于有限理性,合约不可能阻止机会主义行为。合约不得不放弃上述努力,只写出有可能想象到的情形下之权利义务界定,这就是非完全合约的本质特征。由于合约的非完全性,签约双方有必要向对方提供激励,使之尽量采取有利于己方的行动。不完全合约可通过下述方式协调组织行为:
1.关系合约。关系合约是将签约者间的关系结构化,签约者们不必在行动的具体细节上,而是在行动目标上,在适于广泛情形的一般性规定上,在当事先未预见的情形出现时决定如何行动的适用准则上,在可采取之行动范围边界及谁有权采取行动上和当发生争执时可采用的解决争议问题机制上达成协议。一般而言,当完全合约具有很高的成本或完全不可能时,实际合约常采用关系合约。这类合约将关系结构化并设定共同预期,并且建立起用于制定决策、分摊成本和分享收益的具体机制。
2.隐性合约。尽管合约是不完全的,签约者们可能不能说清楚但却可以共同预期到他们间的关系,这就直接引出了隐性合约概念。典型的隐性合约就是人们常说的“企业文化”——他表现为一系列价值观、思维方式及应如何进行工作之信念的共享。“企业文化”是隐性合约的集中表现,这说明了为什么改变企业文化会是相当棘手的事:因为改变企业文化意味着打破旧的合约并以新合约取而代之,隐性合约并不明确议定其中的隐性原则使得这种改变困难重重,这也解释了当前我国正在进行的资产重组与企业兼并过程中的合作障碍现象。由于隐性合约不可能通过法律来实施,它没有文本,事实上根本没有任何字面性的合约规定条款。隐性合约必须依赖于实施机制,它必然是纳什均衡。
3.权力配置。尽管合约难以预见到签约方的所有行为,但有一点是可以预见,即理性人总是会利用有利机会为自身谋利。掌握权力的人,会利用权力范围许可下的各种机会为自身谋利,如掌握了企业控制权的经理人员会利用权力享受出国、分房和各种灰色收入的好处。不完全合约可以通过权力分配格局的调整来激励签约者的行为。行政权力配置是市场交易的替代。不完全合约对权力分配的原则而非具体运用细节进行规定,是取代市场交易的有效机制。
二、权利配置与医疗服务
表面上看,除了关于重大手术才需要监护人或者亲人签字的实体合约外,一般性的疾病,医患之间并未有书面上的合约。事实上,医生和患者之间就医生治好患者的病也有一个心理合约存在。由于完全合约的费用巨大而导致这种心理合约也是不完全的。在当下的医疗服务买卖中,医生享有诊断权、判病权和处方权等重要权利,并且这些权利并未得到有效的监督和评估。一方面这类合约将权利过于偏置于一方,另一方没有讨价还价能力,导致看病难看病贵的不良后果;另一方面由于承诺需要成本,当医生的工资一定的情况下,面对患者的疾病,医生没有动力做深入诊断和寻求完善的治疗方案,在患者期望医生治好自己疾病的心理合约上,医生由于成本的压力会采取机会主义行动,导致患者不得不付出更多的花费寻求医疗服务。医生享有的权利的具体分析:
1.诊断权。在医生享有诊断权而没有相应的制衡权利存在的时候,医生会充分利用医院里的医疗器械,全方位的对病人进行诊断,在医患之间信息不对称情况下,医生作为理性人总是会利用这种权利为自身谋利,由于每个器械的使用都有相应的价格,增加患者的支出。
2.判病权。鉴于医生都有自己的知识局限性,不可能每次都能准确判断出患者得的是什么病和严重程度,导致误判,在此情况下,虽然花了钱买了药,病情并没有治愈或好转,甚至导致病情加重,如果患者考虑换医院和医生,将会重新进行诊断和治疗,这些都会增加患者的医疗服务的重新花费。
3.处方权。在医生正确诊断出病人的病理的情况下,医生会选择医院内部药房中的药物。由于可供选择的治疗同一种病的药物的范围较宽,在医院药房的独特优势诱惑下,每个药品生產商都想把自己的药品打入医院的药房,不菲的公关费用不得不花费在争夺把自己的药销售进医院的权利,这些费用又被厂家作为成本加到价格当中,患者在购买这些药物的时候,不得不为这些公关费买单。
三、相应的解决方法和措施
1.建立医生服务满意度体系。由患者在接受完医疗服务后,针对自己对医生的服务水平的满意度给予评级,具体的衡量指标为治愈时间长短和患者购买医疗服务的相应花费,据此分别把满意度分为四级(如下图示)。
一表示:疗效好并且费用低。这种医生是我们各个医疗机构所需要的。
二表示:疗效好但是费用高。这种医生的看病费用的较高的原因我们需要调查研究,找出存在的问题,加以克服。
三表示:疗效差但是收费也低。这种要对相应的医生进行再深造,提高医疗专业素质,如果不能培训,取消医师资格证。
四表示:疗效差并且收费很高。这种要解决费用的问题,还要对相应的医生进行再深造,提高医疗专业素质,如果不能培训,取消医师资格证。
通过建立医生个人的专业知识衡量指标并对其进行信誉评定,确定该医生在医疗行业的声誉。以此评级减少医患之间信息不对称,减少医生在不完全合约中享受过多的权利而采取机会主义行为对患者造成不必要的损失。虽然我国的医疗机构也有信誉评级,主要评级指标为医院拥有的床位数、提供的综合医疗卫生服务和承担一定的教学、科研任务。这些指标的缺点是没有具体衡量到医生的医疗服务水平和患者购买并享受医疗服务的成本和收益。
2.优化医疗机构管理体制。医生作为医疗机构提供医疗服务的直接参与者,是医疗服务质量的主要影响因素。医生作为医疗机构的生产要素的投入,不得不受医疗机构的现实约束,医疗机构只有严格选拔合格的医生并对其严格考核才能保证医疗服务的质量,满足患者的医疗需求,创造更多利润,维持和提升医疗机构声誉和质量。
3.建立医生声誉统一市场。通过每个医疗机构对医生声誉的评级,把医生声誉评级信息发布到网上,通过市场的自由竞争,保证优秀的医生得到优厚的薪水,淘汰滥竽充数的医生。为了便于每个医疗机构对医生的评级具有可比性,需要医疗机构认真执行评级过程和处理评级结果,传递给市场真实的医生个人声誉信息,满足市场和医疗结构的鉴别和使用,维护医疗服务供给者和需求者的利益。一个合格的职业医生,必须符合以下行为规范:
第一、职业医生是从事专门职业的人,主要对自己的职位负责,不对某个医疗机构负责,也不依附或忠诚于某个医疗机构或个人,有从业选择的自由,具有流动性,可以在市场上遵循价值规律合理流动。
第二、职业医生是一种异质性人力资本,具有高度稀缺性、高生产效率的特点和有一定的市场价值,其市场价值的高低取决于所运营的企业规模、当前业绩以及历史业绩表现。职业医生的业绩表现越好,其市场价值越高,如果表现太差,其市场价值将逐渐降低,甚至完全消失,也就意味着职业生涯的终结。
第三、职业医生是专业化的特殊人才,依靠受到的专业诊断患者的疾病的技能投入到医疗服务行业,其行为必须符合特定的专业标准。现代疾病的种类更多变异更快,新知识大量涌现,还要求职业医生必须善于学习,不断充实和提高自已,以符合特定的专业要求。
第四、职业医生应尊重并热爱自己所从事的职业,体现出充分的敬业精神,这是作为职业医生的最基本要求。
第五、患者利益第一。职业医生的基本职能就是治病救人,未经患者同意,不能出卖患者所患疾病和治疗信息,以免对患者造成精神和名誉伤害。
第六、公私分明,不利用职务之便为个人谋取私利。当自己的利益受到损害时,能利用法律和市场手段维护自身的利益,协调医生、患者和医疗机构三者的利益关系。
参考文献
[1]蒲勇健.不完全合约理论:制度经济分析的新前沿[Z].中国经济网.2004
[2]哈特.企业、合约与金融结构[M].费方域译.上海三联书店.1998
[3]祝婕.我国药品价格虚高的原因分析及治理[J].产业与科技论坛.2008,7(2):36～37
[4]梁冬寒,丰雷.基于信号博弈模型的公立医院利益补偿机制[J].西安交通大學管理学院学报.2009,6(2):182～186
[5]刘兆芳,李华业.推进我国城镇居民医疗保险发展的对策建议[J].卫生软科学.2009,23(5):535～537
【关键词】 不完全合约;权力配置;满意度
因追求个人利益最大化而导致的交易费用的存在,使得人与人之间的活动或明或暗地涉及到合约,当交易费用足够大时,合约不可能是完全的。医院提供医疗服务和患者购买医疗服务的行为同样涉及到医生和患者之间的不完全合约,了解不完全合约就有很大的必要性。
一、不完全合约理论
哈特提出的企业理论与科斯理论有所不同。哈特认为企业之所以存在是由于人们不能签署完全性合约,因而用权力或控制权配置来取代市场交易是经济行为。以往的经济理论并非将权力置于恰当位置。哈特指出尽管交易成本理论最接近于不完全合约体系,因交易成本理论也十分重视签约成本及合约的不完全性,它并未强调权力的重要性或制度安排就是要设计代理人间的权力配置格局。交易成本经济学强调了非零交易成本的存在对经济行为的影响,但一类特别但非极端的非零交易成本情形——存在无限大交易成本的情形——却未得到充分的重视。无限大交易成本的情形并非偶然,其一般普遍性使得非无限大交易成本反倒成为偶然,它并非极端。哈特与科斯的不同是前者看到了无限大交易成本的普遍性并将其作为制度分析的一般性前提。当交易合约不完全时,交易成本就是无限大。在实际交易过程中,存在未来不可预见性,语言非精确性,计算成本及协议签署成本等,这使得人们只具有有限理性。
有限理性人难以事先考虑到所有可能发生的事件。任何合约也不可能将未来可能出现的所有情形都包罗殆尽,更谈不上在合约中事先规定好在这些情形下合约双方的权利与义务。一旦在合约执行中出现原来没有事先考虑到的情形,合约中的一方就可能采取机会主义行为损害他方利益而获利,即使事先可能将所有情形包括在合约中,信息不对称也会导致逆选择,即使事先信息是完全的,事后信息的不完全仍会导致道德风险,因为监视合约的执行情况存在成本。最后,人类语言的有限沟通能力及合约可能是非纳什均衡都会导致合约难以达成权利义务的完全界定与实施。现实中的合约大多是非完全的,由于有限理性,合约不可能阻止机会主义行为。合约不得不放弃上述努力,只写出有可能想象到的情形下之权利义务界定,这就是非完全合约的本质特征。由于合约的非完全性,签约双方有必要向对方提供激励,使之尽量采取有利于己方的行动。不完全合约可通过下述方式协调组织行为:
1.关系合约。关系合约是将签约者间的关系结构化,签约者们不必在行动的具体细节上,而是在行动目标上,在适于广泛情形的一般性规定上,在当事先未预见的情形出现时决定如何行动的适用准则上,在可采取之行动范围边界及谁有权采取行动上和当发生争执时可采用的解决争议问题机制上达成协议。一般而言,当完全合约具有很高的成本或完全不可能时,实际合约常采用关系合约。这类合约将关系结构化并设定共同预期,并且建立起用于制定决策、分摊成本和分享收益的具体机制。
2.隐性合约。尽管合约是不完全的,签约者们可能不能说清楚但却可以共同预期到他们间的关系,这就直接引出了隐性合约概念。典型的隐性合约就是人们常说的“企业文化”——他表现为一系列价值观、思维方式及应如何进行工作之信念的共享。“企业文化”是隐性合约的集中表现,这说明了为什么改变企业文化会是相当棘手的事:因为改变企业文化意味着打破旧的合约并以新合约取而代之,隐性合约并不明确议定其中的隐性原则使得这种改变困难重重,这也解释了当前我国正在进行的资产重组与企业兼并过程中的合作障碍现象。由于隐性合约不可能通过法律来实施,它没有文本,事实上根本没有任何字面性的合约规定条款。隐性合约必须依赖于实施机制,它必然是纳什均衡。
3.权力配置。尽管合约难以预见到签约方的所有行为,但有一点是可以预见,即理性人总是会利用有利机会为自身谋利。掌握权力的人,会利用权力范围许可下的各种机会为自身谋利,如掌握了企业控制权的经理人员会利用权力享受出国、分房和各种灰色收入的好处。不完全合约可以通过权力分配格局的调整来激励签约者的行为。行政权力配置是市场交易的替代。不完全合约对权力分配的原则而非具体运用细节进行规定,是取代市场交易的有效机制。
二、权利配置与医疗服务
表面上看,除了关于重大手术才需要监护人或者亲人签字的实体合约外,一般性的疾病,医患之间并未有书面上的合约。事实上,医生和患者之间就医生治好患者的病也有一个心理合约存在。由于完全合约的费用巨大而导致这种心理合约也是不完全的。在当下的医疗服务买卖中,医生享有诊断权、判病权和处方权等重要权利,并且这些权利并未得到有效的监督和评估。一方面这类合约将权利过于偏置于一方,另一方没有讨价还价能力,导致看病难看病贵的不良后果;另一方面由于承诺需要成本,当医生的工资一定的情况下,面对患者的疾病,医生没有动力做深入诊断和寻求完善的治疗方案,在患者期望医生治好自己疾病的心理合约上,医生由于成本的压力会采取机会主义行动,导致患者不得不付出更多的花费寻求医疗服务。医生享有的权利的具体分析:
1.诊断权。在医生享有诊断权而没有相应的制衡权利存在的时候,医生会充分利用医院里的医疗器械,全方位的对病人进行诊断,在医患之间信息不对称情况下,医生作为理性人总是会利用这种权利为自身谋利,由于每个器械的使用都有相应的价格,增加患者的支出。
2.判病权。鉴于医生都有自己的知识局限性,不可能每次都能准确判断出患者得的是什么病和严重程度,导致误判,在此情况下,虽然花了钱买了药,病情并没有治愈或好转,甚至导致病情加重,如果患者考虑换医院和医生,将会重新进行诊断和治疗,这些都会增加患者的医疗服务的重新花费。
3.处方权。在医生正确诊断出病人的病理的情况下,医生会选择医院内部药房中的药物。由于可供选择的治疗同一种病的药物的范围较宽,在医院药房的独特优势诱惑下,每个药品生產商都想把自己的药品打入医院的药房,不菲的公关费用不得不花费在争夺把自己的药销售进医院的权利,这些费用又被厂家作为成本加到价格当中,患者在购买这些药物的时候,不得不为这些公关费买单。
三、相应的解决方法和措施
1.建立医生服务满意度体系。由患者在接受完医疗服务后,针对自己对医生的服务水平的满意度给予评级,具体的衡量指标为治愈时间长短和患者购买医疗服务的相应花费,据此分别把满意度分为四级(如下图示)。
一表示:疗效好并且费用低。这种医生是我们各个医疗机构所需要的。
二表示:疗效好但是费用高。这种医生的看病费用的较高的原因我们需要调查研究,找出存在的问题,加以克服。
三表示:疗效差但是收费也低。这种要对相应的医生进行再深造,提高医疗专业素质,如果不能培训,取消医师资格证。
四表示:疗效差并且收费很高。这种要解决费用的问题,还要对相应的医生进行再深造,提高医疗专业素质,如果不能培训,取消医师资格证。
通过建立医生个人的专业知识衡量指标并对其进行信誉评定,确定该医生在医疗行业的声誉。以此评级减少医患之间信息不对称,减少医生在不完全合约中享受过多的权利而采取机会主义行为对患者造成不必要的损失。虽然我国的医疗机构也有信誉评级,主要评级指标为医院拥有的床位数、提供的综合医疗卫生服务和承担一定的教学、科研任务。这些指标的缺点是没有具体衡量到医生的医疗服务水平和患者购买并享受医疗服务的成本和收益。
2.优化医疗机构管理体制。医生作为医疗机构提供医疗服务的直接参与者,是医疗服务质量的主要影响因素。医生作为医疗机构的生产要素的投入,不得不受医疗机构的现实约束,医疗机构只有严格选拔合格的医生并对其严格考核才能保证医疗服务的质量,满足患者的医疗需求,创造更多利润,维持和提升医疗机构声誉和质量。
3.建立医生声誉统一市场。通过每个医疗机构对医生声誉的评级,把医生声誉评级信息发布到网上,通过市场的自由竞争,保证优秀的医生得到优厚的薪水,淘汰滥竽充数的医生。为了便于每个医疗机构对医生的评级具有可比性,需要医疗机构认真执行评级过程和处理评级结果,传递给市场真实的医生个人声誉信息,满足市场和医疗结构的鉴别和使用,维护医疗服务供给者和需求者的利益。一个合格的职业医生,必须符合以下行为规范:
第一、职业医生是从事专门职业的人,主要对自己的职位负责,不对某个医疗机构负责,也不依附或忠诚于某个医疗机构或个人,有从业选择的自由,具有流动性,可以在市场上遵循价值规律合理流动。
第二、职业医生是一种异质性人力资本,具有高度稀缺性、高生产效率的特点和有一定的市场价值,其市场价值的高低取决于所运营的企业规模、当前业绩以及历史业绩表现。职业医生的业绩表现越好,其市场价值越高,如果表现太差,其市场价值将逐渐降低,甚至完全消失,也就意味着职业生涯的终结。
第三、职业医生是专业化的特殊人才,依靠受到的专业诊断患者的疾病的技能投入到医疗服务行业,其行为必须符合特定的专业标准。现代疾病的种类更多变异更快,新知识大量涌现,还要求职业医生必须善于学习,不断充实和提高自已,以符合特定的专业要求。
第四、职业医生应尊重并热爱自己所从事的职业,体现出充分的敬业精神,这是作为职业医生的最基本要求。
第五、患者利益第一。职业医生的基本职能就是治病救人,未经患者同意,不能出卖患者所患疾病和治疗信息,以免对患者造成精神和名誉伤害。
第六、公私分明,不利用职务之便为个人谋取私利。当自己的利益受到损害时,能利用法律和市场手段维护自身的利益,协调医生、患者和医疗机构三者的利益关系。
参考文献
[1]蒲勇健.不完全合约理论:制度经济分析的新前沿[Z].中国经济网.2004
[2]哈特.企业、合约与金融结构[M].费方域译.上海三联书店.1998
[3]祝婕.我国药品价格虚高的原因分析及治理[J].产业与科技论坛.2008,7(2):36～37
[4]梁冬寒,丰雷.基于信号博弈模型的公立医院利益补偿机制[J].西安交通大學管理学院学报.2009,6(2):182～186
[5]刘兆芳,李华业.推进我国城镇居民医疗保险发展的对策建议[J].卫生软科学.2009,23(5):535～537