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摘 要 目的：探讨多发性肋骨骨折患者使用肋骨环抱器治疗的围手术期护理。方法：回顾分析30例外伤引起的多发性肋骨骨折患者经肋骨环抱器手术治疗的护理特点和具体护理措施。结果：治愈30例，无1例死亡及环抱器移位，但可出现胸腔积液、术侧胸壁麻木、胸廓过度矫正等并发症，30例患者均恢复良好，无严重并发症。结论：使用肋骨环抱器手术治疗效果确切，而有效的围手术期护理及良好的护理管理有助于预防和减少术后并发症发生，加快术后恢复。
关键词 肋骨骨折 肋骨环抱器 护理
近几年，随着交通事故及高处坠落伤患者增多，胸部外伤患者亦增多。肋骨骨折在胸部钝性损伤中最常见约55%［1］。尤其胸部肋骨骨折合并连枷胸(3根或2处以上肋骨骨折)及严重肺挫裂伤患者明显增多。如处理不当，会造成严重后果，死亡率达10%～20%［2］。2011年1～8月收治多发肋骨骨折患者90例，其中30例采用记忆合金肋骨环抱器治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
资料与方法
本组患者30例，男22例，女8例，年龄25～60岁，平均35.1岁。致伤原因：交通伤19例，坠落伤11例。右侧肋骨骨折8例，左侧22例，肋骨骨折根数3～10根。合并伤：重度创伤性湿肺合并呼吸困难5例，血气胸8例，肺挫裂伤4例，连枷胸8例。胸部以外合并伤：颅脑损伤3例，脾破裂3例，胸腰椎及四肢骨折6例。伤后1小时～5天手术。
手术方法［3］：全组均选择双腔气管插管全身麻醉，行开胸肋骨内固定+开胸探查术，术前准备：胸部64排螺旋CT+肋骨三维重建；可以使我们了解肋骨损伤根数及骨折断端部位、移位情况，以及肺部大体损伤程度，均有较好的判断，对手术切口选择起到指导性作用。手术选择前外侧及后外侧切口，一般选择切口离骨折断端上下及前后最近原则，如4、5、6前肋骨骨折，多选第5肋前外侧切口，余同理类推。取健侧卧位，患侧上肢外展位，双腔气管插管全身麻醉，常规消毒，铺单。合并血气胸者术前常规行胸腔闭式引流术。手术切口根据CT结果确定的肋骨骨折根数及骨折部位选择。沿肋间切开，完成胸腹腔操作及关胸前，再次确定肋骨骨折根数及骨折断端具体部位，于胸壁肌肉下间隙上下游离，确定骨折断端后，于肋骨断端背面切开肋骨骨膜，并两端游离与环抱器长度相等。避免在骨膜外分离，避免损伤较多肋间肌及肋间血管神经。将明显移位的肋骨复位后，选择根据肋骨横径大小匹配的环抱器，置于0～5℃消毒冰盐水中浸泡，用专用环抱器撑开器于冰盐水中将环抱器撑开。确定固定部位后，迅速将撑开的环抱器置于骨折断端，确定固定无误后，用热盐水纱布外敷于固定的环抱器上约1分钟。环抱器自动收紧，紧紧环抱骨折端。完成肋骨固定，多根骨折，方法同前。术毕，冲洗胸腔及切口。术后根据胸腹腔损伤情况，决定放1～2根胸腔闭式引流管。
结 果
全组30例术后均治愈，住院时间10～18天，平均13.2天，无1例死亡及环抱器移位。有3例术后患侧胸腔积液，均为肋骨骨折合并胸腰椎骨折及骨盆骨折长期臥床患者，经延期拔出胸腔闭式引流管后恢复。2例术后术侧胸壁麻木感，1例术后患侧较正常侧略高，略影响美观。1例术后出现急性Ⅰ型呼吸衰竭，由于护理中密切观察病情变化及时发现，经呼吸机支持治疗后治愈。术后随访1～10个月，均未见近期及远期并发症。
护 理
术前护理：①做好患者评估及时做好相关检查，详细做好各项护理评估，包括血常规、生化、凝血、全身CT情况，以了解有无手术的禁忌证，了解术前胸部CT或胸片情况，以便与术后比较。了解手术所涉及范围及手术方式等，寻找出存在和潜在的护理问题，综合评估后制订详细的护理计划。②做好术前宣教：指导患者做好心理准备，由于急性外伤，且病情较重多数伴有呼吸困难及频死感，患者易产生焦虑及恐惧心理，担心预后，手术及术后效果，向患者说明手术的必要性、麻醉方式、手术过程，以往成功手术病例；讲诉术后并发症及预防方法；讲诉呼吸治疗对肺部复张的重要性、方法，以取得患者的合作。③术前准备：因多发肋骨骨折多有合并血气胸及复合伤，多数需急诊手术，认为常规术前行胃肠减压，可减少胃内容物误吸、减少麻醉诱导胃内大量胀气，可提高术后患者早期胃肠功能恢复，减少胃肠胀气引起膈肌彭升，影响呼吸功能，对手术及术后患者安全具有较好作用，但因胃管可减少呼吸道空间，喉头水中不良反应，对呼吸有一定不良反应。本组30例均采用术前胃肠减压，术后8小时拔除胃管，术后无1例腹胀、呃逆、呕吐、误吸及因膈肌彭升影响呼吸功能，术后8小时后均可早期正常术后饮食。
术后护理：①术后一般生命体征监测：术后连续心电、血氧及血压监护，观察基本生命体征变化。还可以通过相关监测指导调节术后补液量及补液速度，避免因补液诱发或加重术后肺水肿及心律失常发生。每10～30分钟测生命体征1次，病情平稳后可1～2小时测量1次。并同时观察患者神志、面色及末梢循环情况。均有助于及时发现及了解患者可能出现的并发症，发现问题及时向医师汇报并协助处理治疗。避免疏忽大意，造成严重后果。②术后止痛：本研究全组手术后短期均予以杜冷丁肌注治疗，治疗后因疼痛不敢呼吸引起术后肺不张，肺炎及痰栓等严重并发症均无1例发生。因此认为术后早期止痛应予以全身止痛为主。③呼吸治疗及护理：呼吸治疗包括：a.雾化吸入治疗；b.静脉药物治疗；c.术后翻身拍背治疗均是术后治疗及护理重点。静脉药物治疗就是抗炎、化痰、气管解痉对症治疗，术后翻身拍背对于胸科手术切口部位及患者外伤后恐惧心理均不适宜拍背护理，故不主张术后早期拍背护理；而雾化吸入是减少及预防肋骨骨折术后并发症的重点之一。雾化吸入是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，以进行性呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法［4］。雾化吸入直接作用于病变部位，与口服法相比具有用药剂量小、见效快、不良反应少和使用方便等优点，且疗效显著［5］。目前，临床上仍将糖皮质激素，α-糜蛋白酶、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入药物使用。王天佑建议，术后24小时以内及早雾化，用药间隔可按医师经验调整；手术24小时以后建议每隔6小时雾化吸入1次，建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史的患者建议出院带药。因此本研究组均采用异丙托溴铵超声雾化吸入，术后均未出现术后肺不张，肺炎及痰栓等严重并发症，考虑与此有一定相关性，待循证医学证据证实。
讨 论
目前肋骨骨折的治疗主要是止痛、保持呼吸道通畅、固定浮动胸壁，纠正呼吸和循环障碍，预防和治疗肺部并发症［6］。随着科技进步，手术器械及内固定材料的发展，采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势［7］，并越来越倾向于操作简单和微创化［8］。环抱器具有取材方便，组织相容性佳，手术操作简单，固定牢固，不影响美观，治愈率高以及并发症低等特点。因此有效的围手术期护理，可减少并发症发生，加快术后恢复。并且护士应具有高度责任心、熟练的操作技术、敏锐的观察能力，仔细观察病情变化，及时发现，及时处理，以防止病情恶化，可使患者能康复出院［9］。
参考文献
1 Sharma OP,Oswanski MF,Jolly s,et al.Perils of rib fractures［J］.Amsurg,2008,74(4):310-314.
2 Gary S Allen,Charles S.Pulmonary contusion in children diagnose is and managem enet［J］.Southern Medical Journal,1998,91(12):1099.
3 谢骏,栗兰凯,魏小东,等.应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例［J］.创伤外科杂志,2006,8(3):265.
4 王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识［J］.中华胸心血管外科杂志,2011,27(9):513-515.
5 郑凯中.雾化吸入疗法治疗COPD的护理体会［J］.中华现代临床护理学杂志,2008,3:217-218.
6 郑如恒.胸外科手术步骤点评［M］.北京:科学技术文献出版社,2010:278-282.
7 费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义［J］.创伤外科杂志,2003,5(4):310-311.
8 Carbognani P,Cattelani l,Bellini G,et al.A technical for the complex flail chest［J］.Ann Thorac Surg,2000,70(1):342-343.
9 全小冬.多发性肋骨骨折患者的病情观察及护理［J］.全科护理,2009,7(9):2293-2294.
关键词 肋骨骨折 肋骨环抱器 护理
近几年，随着交通事故及高处坠落伤患者增多，胸部外伤患者亦增多。肋骨骨折在胸部钝性损伤中最常见约55%［1］。尤其胸部肋骨骨折合并连枷胸(3根或2处以上肋骨骨折)及严重肺挫裂伤患者明显增多。如处理不当，会造成严重后果，死亡率达10%～20%［2］。2011年1～8月收治多发肋骨骨折患者90例，其中30例采用记忆合金肋骨环抱器治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
资料与方法
本组患者30例，男22例，女8例，年龄25～60岁，平均35.1岁。致伤原因：交通伤19例，坠落伤11例。右侧肋骨骨折8例，左侧22例，肋骨骨折根数3～10根。合并伤：重度创伤性湿肺合并呼吸困难5例，血气胸8例，肺挫裂伤4例，连枷胸8例。胸部以外合并伤：颅脑损伤3例，脾破裂3例，胸腰椎及四肢骨折6例。伤后1小时～5天手术。
手术方法［3］：全组均选择双腔气管插管全身麻醉，行开胸肋骨内固定+开胸探查术，术前准备：胸部64排螺旋CT+肋骨三维重建；可以使我们了解肋骨损伤根数及骨折断端部位、移位情况，以及肺部大体损伤程度，均有较好的判断，对手术切口选择起到指导性作用。手术选择前外侧及后外侧切口，一般选择切口离骨折断端上下及前后最近原则，如4、5、6前肋骨骨折，多选第5肋前外侧切口，余同理类推。取健侧卧位，患侧上肢外展位，双腔气管插管全身麻醉，常规消毒，铺单。合并血气胸者术前常规行胸腔闭式引流术。手术切口根据CT结果确定的肋骨骨折根数及骨折部位选择。沿肋间切开，完成胸腹腔操作及关胸前，再次确定肋骨骨折根数及骨折断端具体部位，于胸壁肌肉下间隙上下游离，确定骨折断端后，于肋骨断端背面切开肋骨骨膜，并两端游离与环抱器长度相等。避免在骨膜外分离，避免损伤较多肋间肌及肋间血管神经。将明显移位的肋骨复位后，选择根据肋骨横径大小匹配的环抱器，置于0～5℃消毒冰盐水中浸泡，用专用环抱器撑开器于冰盐水中将环抱器撑开。确定固定部位后，迅速将撑开的环抱器置于骨折断端，确定固定无误后，用热盐水纱布外敷于固定的环抱器上约1分钟。环抱器自动收紧，紧紧环抱骨折端。完成肋骨固定，多根骨折，方法同前。术毕，冲洗胸腔及切口。术后根据胸腹腔损伤情况，决定放1～2根胸腔闭式引流管。
结 果
全组30例术后均治愈，住院时间10～18天，平均13.2天，无1例死亡及环抱器移位。有3例术后患侧胸腔积液，均为肋骨骨折合并胸腰椎骨折及骨盆骨折长期臥床患者，经延期拔出胸腔闭式引流管后恢复。2例术后术侧胸壁麻木感，1例术后患侧较正常侧略高，略影响美观。1例术后出现急性Ⅰ型呼吸衰竭，由于护理中密切观察病情变化及时发现，经呼吸机支持治疗后治愈。术后随访1～10个月，均未见近期及远期并发症。
护 理
术前护理：①做好患者评估及时做好相关检查，详细做好各项护理评估，包括血常规、生化、凝血、全身CT情况，以了解有无手术的禁忌证，了解术前胸部CT或胸片情况，以便与术后比较。了解手术所涉及范围及手术方式等，寻找出存在和潜在的护理问题，综合评估后制订详细的护理计划。②做好术前宣教：指导患者做好心理准备，由于急性外伤，且病情较重多数伴有呼吸困难及频死感，患者易产生焦虑及恐惧心理，担心预后，手术及术后效果，向患者说明手术的必要性、麻醉方式、手术过程，以往成功手术病例；讲诉术后并发症及预防方法；讲诉呼吸治疗对肺部复张的重要性、方法，以取得患者的合作。③术前准备：因多发肋骨骨折多有合并血气胸及复合伤，多数需急诊手术，认为常规术前行胃肠减压，可减少胃内容物误吸、减少麻醉诱导胃内大量胀气，可提高术后患者早期胃肠功能恢复，减少胃肠胀气引起膈肌彭升，影响呼吸功能，对手术及术后患者安全具有较好作用，但因胃管可减少呼吸道空间，喉头水中不良反应，对呼吸有一定不良反应。本组30例均采用术前胃肠减压，术后8小时拔除胃管，术后无1例腹胀、呃逆、呕吐、误吸及因膈肌彭升影响呼吸功能，术后8小时后均可早期正常术后饮食。
术后护理：①术后一般生命体征监测：术后连续心电、血氧及血压监护，观察基本生命体征变化。还可以通过相关监测指导调节术后补液量及补液速度，避免因补液诱发或加重术后肺水肿及心律失常发生。每10～30分钟测生命体征1次，病情平稳后可1～2小时测量1次。并同时观察患者神志、面色及末梢循环情况。均有助于及时发现及了解患者可能出现的并发症，发现问题及时向医师汇报并协助处理治疗。避免疏忽大意，造成严重后果。②术后止痛：本研究全组手术后短期均予以杜冷丁肌注治疗，治疗后因疼痛不敢呼吸引起术后肺不张，肺炎及痰栓等严重并发症均无1例发生。因此认为术后早期止痛应予以全身止痛为主。③呼吸治疗及护理：呼吸治疗包括：a.雾化吸入治疗；b.静脉药物治疗；c.术后翻身拍背治疗均是术后治疗及护理重点。静脉药物治疗就是抗炎、化痰、气管解痉对症治疗，术后翻身拍背对于胸科手术切口部位及患者外伤后恐惧心理均不适宜拍背护理，故不主张术后早期拍背护理；而雾化吸入是减少及预防肋骨骨折术后并发症的重点之一。雾化吸入是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，以进行性呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法［4］。雾化吸入直接作用于病变部位，与口服法相比具有用药剂量小、见效快、不良反应少和使用方便等优点，且疗效显著［5］。目前，临床上仍将糖皮质激素，α-糜蛋白酶、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入药物使用。王天佑建议，术后24小时以内及早雾化，用药间隔可按医师经验调整；手术24小时以后建议每隔6小时雾化吸入1次，建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史的患者建议出院带药。因此本研究组均采用异丙托溴铵超声雾化吸入，术后均未出现术后肺不张，肺炎及痰栓等严重并发症，考虑与此有一定相关性，待循证医学证据证实。
讨 论
目前肋骨骨折的治疗主要是止痛、保持呼吸道通畅、固定浮动胸壁，纠正呼吸和循环障碍，预防和治疗肺部并发症［6］。随着科技进步，手术器械及内固定材料的发展，采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势［7］，并越来越倾向于操作简单和微创化［8］。环抱器具有取材方便，组织相容性佳，手术操作简单，固定牢固，不影响美观，治愈率高以及并发症低等特点。因此有效的围手术期护理，可减少并发症发生，加快术后恢复。并且护士应具有高度责任心、熟练的操作技术、敏锐的观察能力，仔细观察病情变化，及时发现，及时处理，以防止病情恶化，可使患者能康复出院［9］。
参考文献
1 Sharma OP,Oswanski MF,Jolly s,et al.Perils of rib fractures［J］.Amsurg,2008,74(4):310-314.
2 Gary S Allen,Charles S.Pulmonary contusion in children diagnose is and managem enet［J］.Southern Medical Journal,1998,91(12):1099.
3 谢骏,栗兰凯,魏小东,等.应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例［J］.创伤外科杂志,2006,8(3):265.
4 王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识［J］.中华胸心血管外科杂志,2011,27(9):513-515.
5 郑凯中.雾化吸入疗法治疗COPD的护理体会［J］.中华现代临床护理学杂志,2008,3:217-218.
6 郑如恒.胸外科手术步骤点评［M］.北京:科学技术文献出版社,2010:278-282.
7 费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义［J］.创伤外科杂志,2003,5(4):310-311.
8 Carbognani P,Cattelani l,Bellini G,et al.A technical for the complex flail chest［J］.Ann Thorac Surg,2000,70(1):342-343.
9 全小冬.多发性肋骨骨折患者的病情观察及护理［J］.全科护理,2009,7(9):2293-2294.