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【摘要】目的探讨一种治疗围绝经期功血的新方法，观察宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮在围绝经期功血中的治疗效果。方法选择年龄39~58岁、无生育要求、经反复清宫效果差而又不愿行子宫切除的50例围绝经期功血患者，给予宫腔镜子宫内膜电切，术后联合米非司酮125 mg/d，持续3个月，术后3、6、12、24个月电话随访或门诊复查，随访内容包括月经量、月经周期、有无痛经，以及是否需要进一步治疗。结果50例患者中，术后6个月闭经30例，点滴样出血18例，2例经量较术前少术后12个月闭经20例，点滴样出血26例，2例少于月经量，1例因合并黏膜下肌瘤月经量较多，1例因合并子宫腺肌病痛经严重而行子宫切除术后24个月闭经18例，平均年龄485岁，点滴样出血27例，2例少于月经量，2例月经量多，其中1例合并黏膜下肌瘤、1例年龄小于40岁，另1例因合并子宫腺肌病痛经严重行子宫切除。结论宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗围绝经期功血1年有效率98%，2年有效率90%，其中闭经6个月占60%，2年占36%，表明宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮在围绝经期功血中治疗效果很好，在年龄选择上大于45岁又无合并症者更适合。【关键词】围绝经期功血宫腔镜子宫黏膜电切米非司酮宫腔镜子宫黏膜电切是近年来治疗顽固性功血的有效措施，既保留了子宫，又不影响卵巢的内分泌功能，被广大医务工作者所认可，被患者接受，笔者所在科自2007年9月开展此类手术，并配合米非司酮在围绝经期功血中应用，并进行随访观察，现将随访2年的近期治疗效果报道如下。1资料与方法
11一般资料2007年9月~2009年9月笔者所在医院对药物治疗无效或经反复清宫后效果差而又不愿行子宫切除的患者行宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗，病例选择50例，患者平均年龄432岁（39~58岁），均无生育要求月经过多30例，月经不规则20例其中合并贫血15例，合并痛经3例。其中40例子宫内膜单纯性增生，8例子宫内膜单纯性增生并息肉样增生，2例子宫内膜单纯性增生合并黏膜下肌瘤。月经过多平均患病时间为10个月（4~20个月）。
12方法
121术前准备(1）术前检查排除阴道炎症，TCT排除宫颈病变（2)近3个月行子宫内膜诊刮排除子宫内膜癌(3）超声检查子宫小于2个月妊娠大，且黏膜下肌瘤小于30 cm（4)实验室检查：肝肾功及凝血功能正常，如贫血严重，给予输血治疗，使血红蛋白大于80 g（5）无严重心脑肾疾病等手术禁忌证（6）术前4~6 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 ug软化宫颈术中子宫内膜行刮宫或负压吸宫机械性预处理（7）其他术前准备同一般手术。
122麻醉及手术静脉全麻或硬膜外麻醉，手术器械德国WOLF公司产的成套设备，以5%的葡萄糖或5%甘露醇为膨宫液，设定膨宫压力为80~100 mm Hg,电切功率60~80 W，电凝功率40~60 W。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈，再次消毒，依次扩张宫颈口至10 cm,电切前先刮宫，薄化内膜行预处理，再置入电切镜，首先探查，再用电切环自宫底开始自上而下电切，依次切除后壁、左前壁、前壁、右侧壁的宫腔内膜，于宫腔下方宫颈内口上方10 cm左右终止，然后切除宫底内膜，切除深度达子宫内膜基底层及下方1~3 mm浅肌层组织，勿伤及较大的血管，最后用球状电极电凝创面且电凝两侧宫角不易切除的内膜。其中带蒂的黏膜下肌瘤先切除蒂部，取出肌瘤，再电切电凝内膜如无蒂先切突宫腔的肌瘤部分，再电切电凝内膜息肉较大者，先切除息肉再切内膜息肉较小者，连同内膜一并切除手术时间控制在60 min以内。如宫腔出血多时，将Foley尿管置入宫腔，水囊内注入生理盐水5~10 ml压迫止血,术后6~8 h取出，刮宫及电切的内膜一并送病理。
123术后严密观察生命体征和阴道流血量，观察有无电解质紊乱及时补充生理盐水，复查钾、钠、氯，及时补充电解质，以防发生低钠血症，适量应用抗生素预防感染。术后当日可进流质饮食，即开始口服米非司酮125 mg,每日1次，共服3个月。
124疗效判断及随访术后3个月门诊复查，了解有无月经、腹痛等，B超检查有无宫腔积液（粘连）。术后6、12、24个月电话随访或门诊复查，随访内容包括月经量、月经周期、有无痛经，以及是否需要进一步治疗。疗效判断为（1）闭经：阴道无流血（2）点滴状月经：使用卫生巾5片以下（3）少量月经或正常月经量：使用卫生巾6~10片为少量月经量，15~20片为正常月经量（4）无效：月经量同术前或加重。2结果
21手术过程50例手术均顺利完成，手术时间为20~50 min，平均(423±86) min,无术中术后大出血、子宫穿孔、感染、低钠血症、空气栓塞等并发症，术后住院3~5 d。
22疗效分析50例随访24个月的完整病历，2年有效率90%，其中闭经6个月占60%，2年占36%，见表1。
23并发症及失败病例分析本组患者术后无并发症发生，2例行子宫切除患者，平均年龄475岁，患者术前既有子宫腺肌病，术后闭经1年以后出现点滴样出血，痛经严重而行子宫切除，术后剖视宫腔大部分内膜被破坏，有散在的正常子宫内膜其余3例失败病例，平均年龄小于40岁，术前2例合并黏膜下肌瘤术后1年月经量逐渐增多并达到术前量，又放弃继续口服米非司酮等药物治疗。3讨论
31围绝经期功能失调性子宫出血是妇科常见病、多发病，经清宫、药物治疗疗程长，方法复杂，患者不易掌握，不易坚持，副反应重，出现胃肠道反应，体重增加等，且病情容易反复传统方法是切除子宫，手术并发症多，风险大，费用高，后患多。妇科保留子宫的完整性是近年来提出的一种新的理念，它更能提高广大围绝经期妇女的生活质量，维护她们的身心健康，有利于家庭和谐，社会安定。近年来微创技术越来越被广大医务工作者所推崇，宫腹腔镜技术逐渐代替传统的治疗方法，使原本需要开腹的手术如：子宫全切、异位妊娠等逐渐被宫腹腔镜技术所代替，以其创伤小、术后恢复快、并发症少逐渐被广大患者所接受。笔者所在科自2007年9月引进了宫腔镜技术，对围绝经期的功血治疗又多了一种新的治疗方法，以其创伤小、恢复快、疗效好、疗程短、复发率低被患者所接受。围绝经期功血患者大多长时间反复出血，常合并贫血，术后不但要减少月经，而且要使患者尽快纠正贫血，以达到尽快恢复身体健康、解除术前反复出血的目的，所以考虑配合一种药物进行治疗。米非司酮是19-睾酮的衍生物，具有抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，可控制子宫内膜增殖，广泛应用于终止早孕、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、紧急避孕、功能失调性子宫出血等。以其副作用小、价格低廉、效果好逐渐被广大基层医务工作者所接受，所以考虑对围绝经期反复出血、无生育要求的患者，经清宫，药物治疗效果差者给予宫腔镜下子宫内膜电切联合米非司酮治疗。通过近两年的临床观察，1年的有效率可达98%，2年有效率达90%，表明宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗围绝经期功血近期疗效很好。表1宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗功血的疗效随访时间闭经点滴出血月经量少或正常无效子宫切除有效率（%）1个月5000001003个月5000001006个月301820010012个月202621198（48/50）24个月182722190（45/50）32月经改善情况月经改善率达90%。子宫内膜电切减少月经的基本原理是切除子宫内膜基底层，减少或使内膜不能再生。电切前常规行清宫术，刮除子宫内膜功能层及大部分息肉，再行电切及电凝，弥补了单纯直接切除子宫内膜厚薄不均的不足，术后配伍米非司酮小剂量口服3个月（无药物禁忌症情况下）可抑制子宫内膜增生，减少复发，最终导致闭经。米非司酮具有强的非竞争性抗雌激素作用，可阻碍增生的子宫内膜对生理雌激素水平的正常分裂反应，影响子宫内膜进入有丝分裂期阻止内膜正常增生，血清水平逐渐升高的雌激素对子宫内膜的正常分裂反应被米非司酮拮抗，最终导致闭经。在这里用米非司酮就是利用其抑制内膜增生，使子宫内膜有充分的愈合时间，又使患者术前多次反复出血到术后闭经3个月，使术前贫血情况明显改善。年龄<45岁，停药后2~3个月左右自然恢复月经，月经量比前减少，近绝经期45岁以上，有部分患者自然过渡到绝经而改善了围绝经期反复出血的烦恼，使贫血及身体状况大大改善。
33宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗功血失败的影响因素及对策宫腔镜子宫内膜电切的基本原理是利用高频电刀切除子宫腔的全部内膜（包括功能层和基底层）及其下方1~3 mm的肌层，防止内膜再生以达到闭经或减少月经的目的。但是，子宫内膜具有强大的再生能力，及双侧宫角及两侧壁的夹缝内。另外在手术早期手术熟练程度影响手术效果。 还有报道认为，合并子宫腺肌病也是子宫内膜大面积再生的原因。因此，任何部位的内膜残留或漏切都是可以影响治疗的效果。由于子宫壁厚度有限，血液供应十分丰富，如果切割过深，可能损伤肌层的大血管而引起大量出血、子宫穿孔、热辐射累及邻近器官，甚至空气栓塞等严重并发症。此外，双侧子宫角部较薄弱，切割不当很容易造成穿孔手术时机掌握不当，在增生晚期或分泌期手术，或切割不均匀，都是影响效果的相关因素。因此，尽量在增生早期手术，术前彻底刮宫或用负压吸引以薄化内膜对切除困难的部位，用滚球电极充分破坏。参 考 文 献
［1］ Roy KH,Mattox JH.Advance in endometrial ablation. Obstet Gynecol Surv,2002,57:789-802.
［2］ 段华，夏恩兰，于丹,等.宫腔镜子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血的疗效分析及预后影响因素分析.中华妇产科杂志，2004,39:301-304.
［3］ 夏恩兰.子宫内膜去除术：输卵管绝育术后综合征.中国实用妇科与产科杂志，1999,15:759-760.
［4］ 郭凤云.宫腔镜子宫内膜切除术治疗异常子宫出血（66例分析）.内蒙古医学杂志，2009,41:112.
［5］ 叶连红,任京春,王萍.米非司酮治疗更年期功能失调性子宫出血的临床观察.实用妇产科杂志,2004(3):24.
（收稿日期：2010-10-08）
（本文编辑：郎威）
11一般资料2007年9月~2009年9月笔者所在医院对药物治疗无效或经反复清宫后效果差而又不愿行子宫切除的患者行宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗，病例选择50例，患者平均年龄432岁（39~58岁），均无生育要求月经过多30例，月经不规则20例其中合并贫血15例，合并痛经3例。其中40例子宫内膜单纯性增生，8例子宫内膜单纯性增生并息肉样增生，2例子宫内膜单纯性增生合并黏膜下肌瘤。月经过多平均患病时间为10个月（4~20个月）。
12方法
121术前准备(1）术前检查排除阴道炎症，TCT排除宫颈病变（2)近3个月行子宫内膜诊刮排除子宫内膜癌(3）超声检查子宫小于2个月妊娠大，且黏膜下肌瘤小于30 cm（4)实验室检查：肝肾功及凝血功能正常，如贫血严重，给予输血治疗，使血红蛋白大于80 g（5）无严重心脑肾疾病等手术禁忌证（6）术前4~6 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 ug软化宫颈术中子宫内膜行刮宫或负压吸宫机械性预处理（7）其他术前准备同一般手术。
122麻醉及手术静脉全麻或硬膜外麻醉，手术器械德国WOLF公司产的成套设备，以5%的葡萄糖或5%甘露醇为膨宫液，设定膨宫压力为80~100 mm Hg,电切功率60~80 W，电凝功率40~60 W。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈，再次消毒，依次扩张宫颈口至10 cm,电切前先刮宫，薄化内膜行预处理，再置入电切镜，首先探查，再用电切环自宫底开始自上而下电切，依次切除后壁、左前壁、前壁、右侧壁的宫腔内膜，于宫腔下方宫颈内口上方10 cm左右终止，然后切除宫底内膜，切除深度达子宫内膜基底层及下方1~3 mm浅肌层组织，勿伤及较大的血管，最后用球状电极电凝创面且电凝两侧宫角不易切除的内膜。其中带蒂的黏膜下肌瘤先切除蒂部，取出肌瘤，再电切电凝内膜如无蒂先切突宫腔的肌瘤部分，再电切电凝内膜息肉较大者，先切除息肉再切内膜息肉较小者，连同内膜一并切除手术时间控制在60 min以内。如宫腔出血多时，将Foley尿管置入宫腔，水囊内注入生理盐水5~10 ml压迫止血,术后6~8 h取出，刮宫及电切的内膜一并送病理。
123术后严密观察生命体征和阴道流血量，观察有无电解质紊乱及时补充生理盐水，复查钾、钠、氯，及时补充电解质，以防发生低钠血症，适量应用抗生素预防感染。术后当日可进流质饮食，即开始口服米非司酮125 mg,每日1次，共服3个月。
124疗效判断及随访术后3个月门诊复查，了解有无月经、腹痛等，B超检查有无宫腔积液（粘连）。术后6、12、24个月电话随访或门诊复查，随访内容包括月经量、月经周期、有无痛经，以及是否需要进一步治疗。疗效判断为（1）闭经：阴道无流血（2）点滴状月经：使用卫生巾5片以下（3）少量月经或正常月经量：使用卫生巾6~10片为少量月经量，15~20片为正常月经量（4）无效：月经量同术前或加重。2结果
21手术过程50例手术均顺利完成，手术时间为20~50 min，平均(423±86) min,无术中术后大出血、子宫穿孔、感染、低钠血症、空气栓塞等并发症，术后住院3~5 d。
22疗效分析50例随访24个月的完整病历，2年有效率90%，其中闭经6个月占60%，2年占36%，见表1。
23并发症及失败病例分析本组患者术后无并发症发生，2例行子宫切除患者，平均年龄475岁，患者术前既有子宫腺肌病，术后闭经1年以后出现点滴样出血，痛经严重而行子宫切除，术后剖视宫腔大部分内膜被破坏，有散在的正常子宫内膜其余3例失败病例，平均年龄小于40岁，术前2例合并黏膜下肌瘤术后1年月经量逐渐增多并达到术前量，又放弃继续口服米非司酮等药物治疗。3讨论
31围绝经期功能失调性子宫出血是妇科常见病、多发病，经清宫、药物治疗疗程长，方法复杂，患者不易掌握，不易坚持，副反应重，出现胃肠道反应，体重增加等，且病情容易反复传统方法是切除子宫，手术并发症多，风险大，费用高，后患多。妇科保留子宫的完整性是近年来提出的一种新的理念，它更能提高广大围绝经期妇女的生活质量，维护她们的身心健康，有利于家庭和谐，社会安定。近年来微创技术越来越被广大医务工作者所推崇，宫腹腔镜技术逐渐代替传统的治疗方法，使原本需要开腹的手术如：子宫全切、异位妊娠等逐渐被宫腹腔镜技术所代替，以其创伤小、术后恢复快、并发症少逐渐被广大患者所接受。笔者所在科自2007年9月引进了宫腔镜技术，对围绝经期的功血治疗又多了一种新的治疗方法，以其创伤小、恢复快、疗效好、疗程短、复发率低被患者所接受。围绝经期功血患者大多长时间反复出血，常合并贫血，术后不但要减少月经，而且要使患者尽快纠正贫血，以达到尽快恢复身体健康、解除术前反复出血的目的，所以考虑配合一种药物进行治疗。米非司酮是19-睾酮的衍生物，具有抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，可控制子宫内膜增殖，广泛应用于终止早孕、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、紧急避孕、功能失调性子宫出血等。以其副作用小、价格低廉、效果好逐渐被广大基层医务工作者所接受，所以考虑对围绝经期反复出血、无生育要求的患者，经清宫，药物治疗效果差者给予宫腔镜下子宫内膜电切联合米非司酮治疗。通过近两年的临床观察，1年的有效率可达98%，2年有效率达90%，表明宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗围绝经期功血近期疗效很好。表1宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗功血的疗效随访时间闭经点滴出血月经量少或正常无效子宫切除有效率（%）1个月5000001003个月5000001006个月301820010012个月202621198（48/50）24个月182722190（45/50）32月经改善情况月经改善率达90%。子宫内膜电切减少月经的基本原理是切除子宫内膜基底层，减少或使内膜不能再生。电切前常规行清宫术，刮除子宫内膜功能层及大部分息肉，再行电切及电凝，弥补了单纯直接切除子宫内膜厚薄不均的不足，术后配伍米非司酮小剂量口服3个月（无药物禁忌症情况下）可抑制子宫内膜增生，减少复发，最终导致闭经。米非司酮具有强的非竞争性抗雌激素作用，可阻碍增生的子宫内膜对生理雌激素水平的正常分裂反应，影响子宫内膜进入有丝分裂期阻止内膜正常增生，血清水平逐渐升高的雌激素对子宫内膜的正常分裂反应被米非司酮拮抗，最终导致闭经。在这里用米非司酮就是利用其抑制内膜增生，使子宫内膜有充分的愈合时间，又使患者术前多次反复出血到术后闭经3个月，使术前贫血情况明显改善。年龄<45岁，停药后2~3个月左右自然恢复月经，月经量比前减少，近绝经期45岁以上，有部分患者自然过渡到绝经而改善了围绝经期反复出血的烦恼，使贫血及身体状况大大改善。
33宫腔镜子宫内膜电切联合米非司酮治疗功血失败的影响因素及对策宫腔镜子宫内膜电切的基本原理是利用高频电刀切除子宫腔的全部内膜（包括功能层和基底层）及其下方1~3 mm的肌层，防止内膜再生以达到闭经或减少月经的目的。但是，子宫内膜具有强大的再生能力，及双侧宫角及两侧壁的夹缝内。另外在手术早期手术熟练程度影响手术效果。 还有报道认为，合并子宫腺肌病也是子宫内膜大面积再生的原因。因此，任何部位的内膜残留或漏切都是可以影响治疗的效果。由于子宫壁厚度有限，血液供应十分丰富，如果切割过深，可能损伤肌层的大血管而引起大量出血、子宫穿孔、热辐射累及邻近器官，甚至空气栓塞等严重并发症。此外，双侧子宫角部较薄弱，切割不当很容易造成穿孔手术时机掌握不当，在增生晚期或分泌期手术，或切割不均匀，都是影响效果的相关因素。因此，尽量在增生早期手术，术前彻底刮宫或用负压吸引以薄化内膜对切除困难的部位，用滚球电极充分破坏。参 考 文 献
［1］ Roy KH,Mattox JH.Advance in endometrial ablation. Obstet Gynecol Surv,2002,57:789-802.
［2］ 段华，夏恩兰，于丹,等.宫腔镜子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血的疗效分析及预后影响因素分析.中华妇产科杂志，2004,39:301-304.
［3］ 夏恩兰.子宫内膜去除术：输卵管绝育术后综合征.中国实用妇科与产科杂志，1999,15:759-760.
［4］ 郭凤云.宫腔镜子宫内膜切除术治疗异常子宫出血（66例分析）.内蒙古医学杂志，2009,41:112.
［5］ 叶连红,任京春,王萍.米非司酮治疗更年期功能失调性子宫出血的临床观察.实用妇产科杂志,2004(3):24.
（收稿日期：2010-10-08）
（本文编辑：郎威）