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摘要：目前临床上常用治疗2型糖尿病合并高尿酸血症的西药均存在一定的安全性和停药后易复发的问题。中医药在防治本病方面着重整体调节、辨证施治，具有安全性高，不易反复的独特优势。总结了牛云飞主任医师治疗本病的临证经验，牛老师认为治疗本病应注重脾胃同治兼化痰浊;清热利湿兼消瘀血;以自拟苍苓消浊方加减化裁治疗，标本同治，临床疗效明显。
关键词：2型糖尿病;高尿酸血症;苍苓消浊方;牛云飞
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0090-03
2型糖尿病（Type 2 diabetes melitus，T2DM）和高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）均为内分泌代谢异常疾病。随着我国人民生活方式以及饮食结构的改变，除了导致糖尿病患病率显著上升，也致使高尿酸血症成为仅次糖尿病的第二大代谢性疾病。根据2017年国际糖尿病联盟评估报告，我国糖尿病患病率为10.96%[1]。高尿酸血症的患病率也是逐年升高，2017年已达13.3%[2]，但是由于HUA起病隐匿，因此往往被人们所忽视，直到引起严重的后果才被人们所重视。笔者门诊跟师学习时，发现高尿酸血症患者多是其他疾病复诊偶然检出，其中以2型糖尿病为甚，且男性居多。牛云飞主任师从国医大师徐经世和国医名师韩明向教授，为第四批全国名老中医学术经验继承人，从事内分泌临床、教学、科研三十余年，擅于运用中医诊治2型糖尿病合并高尿酸血症，并取得了显著的疗效。笔者有幸跟师学习，现将其对2型糖尿病合并高尿酸血症的临证经验进行整理归纳。
1 病因病机
回顾古今文献，对2型糖尿病的文献记载最初可追溯到战国时期，起初命名“脾瘅”，后归属于“消渴”。而高尿酸血症在古文献中多按尿酸升高引起的疾病临床症状将其归于 “痛风”、“历节病”、“痹病”等范畴，现代主要依据实验室对血尿酸、尿PH值进行测定，重新归纳为 “尿酸浊”、“浊瘀痹”、“血浊”等范畴。对糖尿病合并高尿酸血症的病因病机的讨论，医家多认为饮食不节是诱因，脾胃损伤是根本，终致脾胃气机升降失司。消渴病因主要有先天禀赋不足、饮食失节、情志内伤、劳欲过度等;高尿酸血症的发病以饮食失节为始因，肝肾亏虚，脾失健运为病之本，痰浊瘀阻为病之标，受累脏腑重在肝脾肾。
导师认为该病的病因病机不外乎内因、外因两方面，外因主要为禀赋不足，饮食失节，致中州失健，饮食停滞不化，郁而化热，津液耗伤而发为消渴，或滞脾碍胃，湿浊、痰浊、痰湿内生，致使尿酸浊生，日久阻滞血脉、经脉关节，而发为痹病。而根本原因则为脾胃虚弱，湿热内阻。脾主运化，脾胃虚弱，则中焦气机升降失常，津液不能正常输布，湿热内生、痰浊内停，痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，日久则化为瘀血，痰浊瘀阻而致尿酸升高，发为高尿酸血症。或痰浊阻络，气血运行受阻，不通则通，遂发为痛风。或郁久化热，灼烧津液，加之中焦气机失调，津液不布，因而会出现阴虚燥热之证，发为消渴。
2 临证经验
牛主任注重对2型糖尿病合并高尿酸血症的患者进行知识宣教，引起患者对本病的重视，了解运动和饮食干预是控制尿酸的良好措施，从而提高患者的依从性。牛主任根据上述对本病的病因病机分析，认为该病病位主要在脾胃，以湿热为标，日久兼杂痰浊、瘀血，确立脾胃同治兼化痰浊;清热利湿兼消瘀血的治则，自拟苍苓消浊方加减治疗本病，疗效显著。苍苓消浊方源自古方经典方四妙丸合二陈汤的加减化裁而来。四妙丸源自古籍《成方便读》，主治湿热流注下焦所致的筋骨疼痛、两足痿软或足膝红肿疼痛，方中黄柏性味苦寒，苦寒以燥湿制热，其性沉降，擅祛下焦湿热;苍术健脾助运治生湿之本，又芳化苦燥除湿热之标;薏苡仁健脾燥湿，清热泄浊除痹，助湿热从小便排出;牛膝导热下行，引药直达下焦，凉血以祛血中伏火，诸药同用，以达清热利湿健脾泄浊之功效。二陈始载于《太平惠民和剂局方》，主治湿痰证。方中半夏既能燥湿化痰，又能降逆和胃，兼以消痞除满;橘皮理气行滞，气顺则痰消，助半夏燥湿化痰之力;茯苓利水渗湿、健脾宁心，脾健则痰生无源。此方有健脾燥湿化痰，理气和中之功效。导师牛云飞主任自拟苍苓消浊方（半夏12 g，陈皮15 g，茯苓12 g，苍术15 g，牛膝10 g，盐黄柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威灵仙12 g，泽泻12 g），取四妙丸合二陈汤的清热健脾燥湿之功效，加泽泻泄热化浊降脂，使湿从小便而去，威灵仙以除湿通络，虎杖以清热利湿退黄。全方中苍术、茯苓燥湿健脾利水为君药;黄柏、半夏、陈皮、薏苡仁配伍以强化健脾利湿之功，断湿热之源，共同做为臣药;牛膝、泽泻引热下行，导热从小便而去，及虎杖、威灵仙活血通络，共为佐药。全方治疗2型糖尿病合并高尿酸血症的脾胃虚弱，湿热内阻之证尤为适宜。另现代医学研究也表明[3]，二陈汤有降血糖血脂、减轻脂肪肝对肝脏的损害、抗肿瘤、降尿酸及镇咳化痰的作用。而四妙丸能够减轻炎症反应，降低血尿酸水平，有效治疗痛风性关节炎[4]，泽泻、威灵仙、虎杖均具有降糖降脂抗炎的作用[5]。
3 典型病案
王某，男，62岁，退休人员，2019年10月8日患者以 “发现血糖升高3年，口干口黏1月”为主诉就诊，已于外院完善相关检查，明确诊断为：1.2 型糖尿病;2.高尿酸血症;3.肥胖症。目前口服二甲双胍肠溶胶囊1 g 口服 bid（早、中餐前）;阿卡波糖片（原研）50 mg 口服tid（三餐餐中嚼服）;高尿酸血症患者拒服药物，自诉饮食和运动控制。患者平时监测空腹血糖波动在6.0～7.0 mmol/L;餐后2h血糖在7～9 mmol/Ll范围波动;糖基化血红蛋白在7.2%左右;自诉血清尿酸最高516umol/L。1月前患者無明显诱因下出现口干口黏，渴而不欲饮，倦怠乏力，大便不成形，2～3次/d，便后不爽，味臭秽，小便色黄，纳差，嗜睡。舌红，苔黄、中后部腻，脉滑数。就诊当天门诊查空腹血糖：6.2 mmol/L，餐后2h血糖8.4 mmol/L，糖基化血红蛋白 7.0%，血尿酸498umol/L，尿pH 5.4。患者形体肥胖，血糖控制可，血尿酸仍较高，患者拒服西药，故以中药治疗高尿酸血症为主。西医诊断：1.高尿酸血症 2.2型糖尿病 3.肥胖症;中医诊断：浊瘀痹（脾胃虚弱，湿热内阻证）。治以燥湿健脾和胃、清热利湿泄浊。组方：苍苓消浊方（半夏12 g，陈皮15 g，茯苓12 g，苍术15 g，牛膝10 g，盐黄柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威灵仙12 g，泽泻12 g）。14剂，每日1剂，水煎服，每次200～300 mL，早晚饭后半小时温服，同时嘱患者避风寒，调情志，慎起居，低嘌呤糖尿病饮食，适当运动。二诊 2019年10月25日。患者口干口黏、倦怠乏力较前改善，大便基本成型，小便色稍黄，食欲好转，嗜睡较前明显改善。舌脉较前改善。疗效初现，原方继服7剂。三诊 2019年11月2日。患者无口干口黏，倦怠乏力较前明显改善，二便调，纳寐可，舌红，苔薄黄，脉滑。患者症状明显缓解，此时应注意理气健脾，清热生津，防止燥湿太过反伤津液，原方减去苍术、黄柏，加用麸炒白术12 g，枳壳9 g，玄参12 g，石斛10 g。再服 7剂。同时嘱患者低嘌呤糖尿病饮食，积极锻炼。随诊 2个月，患者再次复查空腹血糖6.0 mmol/L;餐后2h血糖7.8 mmol/L;糖基化血红蛋白在6.8%，血尿酸416umol/L，尿pH 6.2。患者症状基本消失，血糖和尿酸水平也得到很好的控制。 按：牛主任指出2型糖尿病和高尿酸血症从中医的思路来诊治属于异病同治，二者病因均为禀赋不足，饮食失节，病位在脾胃，痰、湿、浊、瘀为主要病理因素。在治疗上应注重脾胃同治兼化痰浊;清热利湿兼消瘀血。本案为形体肥胖患者，“胖人多痰湿”，加上平素嗜食油腻荤腥之品，损伤脾胃，中焦失运则气机升降不利，津液输布失常，日久郁而化热，湿热内生，蕴结体内，津液不能上乘于口则口干不欲饮水;湿阻气机，清气壅扼于内不得上升头面四肢则肢体倦怠乏力，嗜睡;脾虚湿蕴，饮食不化则口黏、纳呆;湿邪留恋肠道，故而大便不成形，质黏臭秽;舌红，苔黄腻，脉滑数，均是湿热表现于外的证候。四诊合参辨病属浊瘀痹，辨证为脾胃虚弱，湿热内阻证，治则燥湿健脾和胃、清热利湿泄浊，方用苍苓消浊方加减，病初一派湿热之象，应注重清热健脾燥湿，后湿热渐解，应防燥过伤津可适当增加生津益胃之石斛、玄参以清热生津，改用性味缓和的白术益气健脾利湿，同时不忘行气，故而加用枳壳以行气宽中，调畅气机。
4 小结
2型糖尿病与高尿酸血症早期往往症状不明显因而容易被忽视，如果对于易患的高危人群提前预防、已患者及早诊治，并通过严格控制饮食、适当运动，可以大大降低并发症的发生率，提高人们的生活质量，减轻国家医疗机构的经济负担。而中医药在治疗这方面有着显著的疗效且副作用小，因此这就要求我们要充分发挥中医药的优势，治已病的同时也要不忘中医“治未病”思想。
参考文献：
[1]Kuo CF，GraingeMJ，ZhangW，et al.Global epidemiology of gout：prevalence，incidence and risk factors[J].Nat Rev Rheumatol，2015，11（11）：649-662.
[2]IDF Diabetes Atlas[M].8th ed.Brussels，Belgium：International Diabetes Federation，2017.[2018-10-15].http：//www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html.
[3]廖華军.二陈汤的现代药学研究[J].中医药学报，2012，40（5）：142-144.
[4]吴越，刘维.基于网络药理学探讨四妙丸治疗骨关节炎的作用机制[J].世界中医药，2020，15（23）：3604-3611+3616.
[5]褚梦真，张冰，林志健，等.祛湿类单味中药对尿酸代谢的研究[J].中国中药杂志，2019，44（7）：1485-1490.
（收稿日期：2021-06-01）
关键词：2型糖尿病;高尿酸血症;苍苓消浊方;牛云飞
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0090-03
2型糖尿病（Type 2 diabetes melitus，T2DM）和高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）均为内分泌代谢异常疾病。随着我国人民生活方式以及饮食结构的改变，除了导致糖尿病患病率显著上升，也致使高尿酸血症成为仅次糖尿病的第二大代谢性疾病。根据2017年国际糖尿病联盟评估报告，我国糖尿病患病率为10.96%[1]。高尿酸血症的患病率也是逐年升高，2017年已达13.3%[2]，但是由于HUA起病隐匿，因此往往被人们所忽视，直到引起严重的后果才被人们所重视。笔者门诊跟师学习时，发现高尿酸血症患者多是其他疾病复诊偶然检出，其中以2型糖尿病为甚，且男性居多。牛云飞主任师从国医大师徐经世和国医名师韩明向教授，为第四批全国名老中医学术经验继承人，从事内分泌临床、教学、科研三十余年，擅于运用中医诊治2型糖尿病合并高尿酸血症，并取得了显著的疗效。笔者有幸跟师学习，现将其对2型糖尿病合并高尿酸血症的临证经验进行整理归纳。
1 病因病机
回顾古今文献，对2型糖尿病的文献记载最初可追溯到战国时期，起初命名“脾瘅”，后归属于“消渴”。而高尿酸血症在古文献中多按尿酸升高引起的疾病临床症状将其归于 “痛风”、“历节病”、“痹病”等范畴，现代主要依据实验室对血尿酸、尿PH值进行测定，重新归纳为 “尿酸浊”、“浊瘀痹”、“血浊”等范畴。对糖尿病合并高尿酸血症的病因病机的讨论，医家多认为饮食不节是诱因，脾胃损伤是根本，终致脾胃气机升降失司。消渴病因主要有先天禀赋不足、饮食失节、情志内伤、劳欲过度等;高尿酸血症的发病以饮食失节为始因，肝肾亏虚，脾失健运为病之本，痰浊瘀阻为病之标，受累脏腑重在肝脾肾。
导师认为该病的病因病机不外乎内因、外因两方面，外因主要为禀赋不足，饮食失节，致中州失健，饮食停滞不化，郁而化热，津液耗伤而发为消渴，或滞脾碍胃，湿浊、痰浊、痰湿内生，致使尿酸浊生，日久阻滞血脉、经脉关节，而发为痹病。而根本原因则为脾胃虚弱，湿热内阻。脾主运化，脾胃虚弱，则中焦气机升降失常，津液不能正常输布，湿热内生、痰浊内停，痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，日久则化为瘀血，痰浊瘀阻而致尿酸升高，发为高尿酸血症。或痰浊阻络，气血运行受阻，不通则通，遂发为痛风。或郁久化热，灼烧津液，加之中焦气机失调，津液不布，因而会出现阴虚燥热之证，发为消渴。
2 临证经验
牛主任注重对2型糖尿病合并高尿酸血症的患者进行知识宣教，引起患者对本病的重视，了解运动和饮食干预是控制尿酸的良好措施，从而提高患者的依从性。牛主任根据上述对本病的病因病机分析，认为该病病位主要在脾胃，以湿热为标，日久兼杂痰浊、瘀血，确立脾胃同治兼化痰浊;清热利湿兼消瘀血的治则，自拟苍苓消浊方加减治疗本病，疗效显著。苍苓消浊方源自古方经典方四妙丸合二陈汤的加减化裁而来。四妙丸源自古籍《成方便读》，主治湿热流注下焦所致的筋骨疼痛、两足痿软或足膝红肿疼痛，方中黄柏性味苦寒，苦寒以燥湿制热，其性沉降，擅祛下焦湿热;苍术健脾助运治生湿之本，又芳化苦燥除湿热之标;薏苡仁健脾燥湿，清热泄浊除痹，助湿热从小便排出;牛膝导热下行，引药直达下焦，凉血以祛血中伏火，诸药同用，以达清热利湿健脾泄浊之功效。二陈始载于《太平惠民和剂局方》，主治湿痰证。方中半夏既能燥湿化痰，又能降逆和胃，兼以消痞除满;橘皮理气行滞，气顺则痰消，助半夏燥湿化痰之力;茯苓利水渗湿、健脾宁心，脾健则痰生无源。此方有健脾燥湿化痰，理气和中之功效。导师牛云飞主任自拟苍苓消浊方（半夏12 g，陈皮15 g，茯苓12 g，苍术15 g，牛膝10 g，盐黄柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威灵仙12 g，泽泻12 g），取四妙丸合二陈汤的清热健脾燥湿之功效，加泽泻泄热化浊降脂，使湿从小便而去，威灵仙以除湿通络，虎杖以清热利湿退黄。全方中苍术、茯苓燥湿健脾利水为君药;黄柏、半夏、陈皮、薏苡仁配伍以强化健脾利湿之功，断湿热之源，共同做为臣药;牛膝、泽泻引热下行，导热从小便而去，及虎杖、威灵仙活血通络，共为佐药。全方治疗2型糖尿病合并高尿酸血症的脾胃虚弱，湿热内阻之证尤为适宜。另现代医学研究也表明[3]，二陈汤有降血糖血脂、减轻脂肪肝对肝脏的损害、抗肿瘤、降尿酸及镇咳化痰的作用。而四妙丸能够减轻炎症反应，降低血尿酸水平，有效治疗痛风性关节炎[4]，泽泻、威灵仙、虎杖均具有降糖降脂抗炎的作用[5]。
3 典型病案
王某，男，62岁，退休人员，2019年10月8日患者以 “发现血糖升高3年，口干口黏1月”为主诉就诊，已于外院完善相关检查，明确诊断为：1.2 型糖尿病;2.高尿酸血症;3.肥胖症。目前口服二甲双胍肠溶胶囊1 g 口服 bid（早、中餐前）;阿卡波糖片（原研）50 mg 口服tid（三餐餐中嚼服）;高尿酸血症患者拒服药物，自诉饮食和运动控制。患者平时监测空腹血糖波动在6.0～7.0 mmol/L;餐后2h血糖在7～9 mmol/Ll范围波动;糖基化血红蛋白在7.2%左右;自诉血清尿酸最高516umol/L。1月前患者無明显诱因下出现口干口黏，渴而不欲饮，倦怠乏力，大便不成形，2～3次/d，便后不爽，味臭秽，小便色黄，纳差，嗜睡。舌红，苔黄、中后部腻，脉滑数。就诊当天门诊查空腹血糖：6.2 mmol/L，餐后2h血糖8.4 mmol/L，糖基化血红蛋白 7.0%，血尿酸498umol/L，尿pH 5.4。患者形体肥胖，血糖控制可，血尿酸仍较高，患者拒服西药，故以中药治疗高尿酸血症为主。西医诊断：1.高尿酸血症 2.2型糖尿病 3.肥胖症;中医诊断：浊瘀痹（脾胃虚弱，湿热内阻证）。治以燥湿健脾和胃、清热利湿泄浊。组方：苍苓消浊方（半夏12 g，陈皮15 g，茯苓12 g，苍术15 g，牛膝10 g，盐黄柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威灵仙12 g，泽泻12 g）。14剂，每日1剂，水煎服，每次200～300 mL，早晚饭后半小时温服，同时嘱患者避风寒，调情志，慎起居，低嘌呤糖尿病饮食，适当运动。二诊 2019年10月25日。患者口干口黏、倦怠乏力较前改善，大便基本成型，小便色稍黄，食欲好转，嗜睡较前明显改善。舌脉较前改善。疗效初现，原方继服7剂。三诊 2019年11月2日。患者无口干口黏，倦怠乏力较前明显改善，二便调，纳寐可，舌红，苔薄黄，脉滑。患者症状明显缓解，此时应注意理气健脾，清热生津，防止燥湿太过反伤津液，原方减去苍术、黄柏，加用麸炒白术12 g，枳壳9 g，玄参12 g，石斛10 g。再服 7剂。同时嘱患者低嘌呤糖尿病饮食，积极锻炼。随诊 2个月，患者再次复查空腹血糖6.0 mmol/L;餐后2h血糖7.8 mmol/L;糖基化血红蛋白在6.8%，血尿酸416umol/L，尿pH 6.2。患者症状基本消失，血糖和尿酸水平也得到很好的控制。 按：牛主任指出2型糖尿病和高尿酸血症从中医的思路来诊治属于异病同治，二者病因均为禀赋不足，饮食失节，病位在脾胃，痰、湿、浊、瘀为主要病理因素。在治疗上应注重脾胃同治兼化痰浊;清热利湿兼消瘀血。本案为形体肥胖患者，“胖人多痰湿”，加上平素嗜食油腻荤腥之品，损伤脾胃，中焦失运则气机升降不利，津液输布失常，日久郁而化热，湿热内生，蕴结体内，津液不能上乘于口则口干不欲饮水;湿阻气机，清气壅扼于内不得上升头面四肢则肢体倦怠乏力，嗜睡;脾虚湿蕴，饮食不化则口黏、纳呆;湿邪留恋肠道，故而大便不成形，质黏臭秽;舌红，苔黄腻，脉滑数，均是湿热表现于外的证候。四诊合参辨病属浊瘀痹，辨证为脾胃虚弱，湿热内阻证，治则燥湿健脾和胃、清热利湿泄浊，方用苍苓消浊方加减，病初一派湿热之象，应注重清热健脾燥湿，后湿热渐解，应防燥过伤津可适当增加生津益胃之石斛、玄参以清热生津，改用性味缓和的白术益气健脾利湿，同时不忘行气，故而加用枳壳以行气宽中，调畅气机。
4 小结
2型糖尿病与高尿酸血症早期往往症状不明显因而容易被忽视，如果对于易患的高危人群提前预防、已患者及早诊治，并通过严格控制饮食、适当运动，可以大大降低并发症的发生率，提高人们的生活质量，减轻国家医疗机构的经济负担。而中医药在治疗这方面有着显著的疗效且副作用小，因此这就要求我们要充分发挥中医药的优势，治已病的同时也要不忘中医“治未病”思想。
参考文献：
[1]Kuo CF，GraingeMJ，ZhangW，et al.Global epidemiology of gout：prevalence，incidence and risk factors[J].Nat Rev Rheumatol，2015，11（11）：649-662.
[2]IDF Diabetes Atlas[M].8th ed.Brussels，Belgium：International Diabetes Federation，2017.[2018-10-15].http：//www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html.
[3]廖華军.二陈汤的现代药学研究[J].中医药学报，2012，40（5）：142-144.
[4]吴越，刘维.基于网络药理学探讨四妙丸治疗骨关节炎的作用机制[J].世界中医药，2020，15（23）：3604-3611+3616.
[5]褚梦真，张冰，林志健，等.祛湿类单味中药对尿酸代谢的研究[J].中国中药杂志，2019，44（7）：1485-1490.
（收稿日期：2021-06-01）