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摘 要 目的：探讨用选择适应证保胆降低结石复发的疗效。方法：试验组：选择下列之一为保胆适应证：①青少年患者132例；②胆囊内1～3枚结石83例；③胆囊收缩功能正常85例。对照组：回顾性分析185例无选择性保胆取石术资料。结果：试验组术后随访1、3、5年结石复发率分别为3.3%、8.3%、12.7%，对照组术后随访1、3、5年结石复发率分别为9.4%、17.2%、26.5%，两组结石复发率的差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：经过选择适应证的保胆术能有效降低术后结石复发率。
关键词 保胆术 适应证 结石复发
近年切胆与保胆术在学术和临床上的讨论趋于活跃，2005年至今采用选择适应证的方法进行保胆术，以降低结石复发率的临床研究报告如下。
资料与方法
试验组300例，男123例，女177例；年龄9～29岁，平均18.74±10.26岁；病例选择：①青少年胆囊结石132例；②胆囊内1～3枚结石83例；③胆囊结石胆囊收缩功能正常85例。对照组185例，男83例，女102例；年龄26～49岁，平均37.62±11.16岁；病例选择：回顾性分析1997～2003年进行的185例无选择性保胆取石术资料。两组均排除胆囊结石合并胆总管结石者。两组术前合并症：心电图异常62例(13.6%)，慢性支气管炎、肺气肿17例(3.7%)，糖尿病41例(9.0%)，高血压病24例(5.8%)。两组患者年龄及病例选择差异有统计学意义(P＜0.05)，性别及术前合并症差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组均采用硬膜外麻醉，切开胆囊黏膜层，吸尽胆汁，然后纤维胆道镜伸入胆囊内，用取石网篮套取结石直到取尽，胆道镜直视下反复确认胆囊内无残余结石。用5/0可吸收线连续缝合胆囊黏膜层，再间断缝合胆囊浆肌层。可不做任何引流，若担心漏胆，胆囊下可放置乳胶管引流1根，术后常规输液治疗3～5天出院，每例出院前复查B超确定有无残石。
观察指标：①术后出院前复查B超确定胆囊内无残石；②术后1年、3年、5年B超检查随访有无结石复发；③统计两组术后5年结石复发率，进行对照分析。
统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以(X±S)表示，计数资料用率表示，两组间差异采用u或X2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
试验组300例和对照组185例保胆取石术恢复均顺利，试验组9例和对照组5例术后轻度漏胆，50～100ml/日，持续3～6天。两组出院前均复查B超胆囊内无残石及其他并发症。两组术后B超随访1、3、5年结石复发率差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
两组复发与胆囊内结石数和年龄差异有统计学意义(P＜0.05)，与胆囊形态和性别差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。
讨 论
保胆术争论焦点-结石复发率：近年关于切除派或保胆派的提法是不正确的，应该客观地从科学发展观、学术上认知保护有功能的胆囊与切除有病变的胆囊并不对立，而是切胆、保胆都存在各自的问题，如切胆者失去了一个生命体功能器官就注定了问题所在，保胆者成石的“温床”存在结石复发不可避免。但临床上多数切胆者长期效果较好，保胆者多数也不再复发结石，为什么？答案只有1个，两种方法各自有获得最佳疗效的手术适应证。而目前胆囊结石众多治疗方法的手术适应证选择，正是本学科领城研究所缺乏和薄弱的环节。本组经严格选择适应证保胆已明显降低了复发率，若保胆术能做到把临床上不复发的胆囊结石患者筛选出来，达到5年甚至10年复发率在<10%，其术式的良好疗效有临床实用价值。
降低保胆术结石复发率-选择适应证：纳入标准：①青少年患者；②胆囊内1～3枚结石；③胆囊收缩功能正常者。排出标准：①胆囊结石并急性胆囊炎；②胆囊结石并胆囊萎缩；③胆囊结石合并肝胆管结石；④胆囊内多枚结石；⑤>40岁患者。保胆术后结石复发因素十分复杂，一些保胆者长期不再复发结石的原因值得深入研究，尤其是适应证应当是结石复发的临床关键因素。Wewer等认为［1］，保胆术结石复发率与胆囊结石的数量有关，即单发结石的复发低于多发结石。杨五计等报告［2］，结石数目>3枚者术后复发率明显高于<3枚者。笔者认为，保胆术后结石复发率高低与选择保胆患者适应证密切相关，保胆术后长期不再复发结石本身就与胆囊的成石机制有关。因为胆囊结石的形成是漫长或突发或偶然等至今不明，可能是突发或偶然因素致胆囊结石的患者选择保胆术复发率极低。临床上胆囊内1～3枚结石，而且结石大小长期无明显变化的患者保胆结石复发率低。处在发育阶段<20岁的中小学生，保护胆囊的生理功能比结石复发重要的多。
降低保胆术结石复发率-手术技术：⑴保护胆囊：选择在胆囊底部投影做肋缘下切口，腹壁薄，胆囊松弛者将胆囊底轻易拉出腹壁外最有利于保护胆囊的微创操作，但多数患者要把胆囊底拖出腹腔外是困难的，勉强或强行往腹腔外拉出胆囊底就已经对胆囊造成了损害，如胆囊及胆囊黏膜挫裂伤不可避免，是术后胆囊结石复发因素之一。所以，用胆道镜取石网篮等精细器械在原位胆囊解剖形态位置对胆囊进行操作，把手术对胆囊壁尤其是胆囊黏膜的创伤减少到最低限度是保胆术不可忽视的精准技术。⑵取净结石：现代保胆术操作再残留结石应视为低级错误，我们用4种方法杜绝胆囊残留结石：①保胆术全部由观察，操作熟练者实施；②胆道镜下要看清除胆囊管瓣膜结构，徐立友等强调必须观察到胆汁自胆囊管口涌入胆囊更好［3］；③特别强调取净胆囊壁间结石和胆囊黏膜贴附着的细小结石［4］；④施术者最后仔细观察，反复确定无残留结石。
参考文献
1 Wewer AV,Hovendal CP,Paerregaard A.Gallstones in children.Ugeskr Laeger,2005,167(24):2625.
2 杨五计,胡安国,李志伟,等.经皮胆镜碎石清除术的术式及适应证.中国普通外科杂志,2001,16(6):328.
3 徐立友,宋钊,付廷海,等.623例内镜取石保胆术.中华消化外科杂志,2007,6(6):459.
4 乔铁,马瑞红,冯禹阳,等.胆囊壁间结石研究.中华肝胆外科杂志,2011,17(9):741.
关键词 保胆术 适应证 结石复发
近年切胆与保胆术在学术和临床上的讨论趋于活跃，2005年至今采用选择适应证的方法进行保胆术，以降低结石复发率的临床研究报告如下。
资料与方法
试验组300例，男123例，女177例；年龄9～29岁，平均18.74±10.26岁；病例选择：①青少年胆囊结石132例；②胆囊内1～3枚结石83例；③胆囊结石胆囊收缩功能正常85例。对照组185例，男83例，女102例；年龄26～49岁，平均37.62±11.16岁；病例选择：回顾性分析1997～2003年进行的185例无选择性保胆取石术资料。两组均排除胆囊结石合并胆总管结石者。两组术前合并症：心电图异常62例(13.6%)，慢性支气管炎、肺气肿17例(3.7%)，糖尿病41例(9.0%)，高血压病24例(5.8%)。两组患者年龄及病例选择差异有统计学意义(P＜0.05)，性别及术前合并症差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组均采用硬膜外麻醉，切开胆囊黏膜层，吸尽胆汁，然后纤维胆道镜伸入胆囊内，用取石网篮套取结石直到取尽，胆道镜直视下反复确认胆囊内无残余结石。用5/0可吸收线连续缝合胆囊黏膜层，再间断缝合胆囊浆肌层。可不做任何引流，若担心漏胆，胆囊下可放置乳胶管引流1根，术后常规输液治疗3～5天出院，每例出院前复查B超确定有无残石。
观察指标：①术后出院前复查B超确定胆囊内无残石；②术后1年、3年、5年B超检查随访有无结石复发；③统计两组术后5年结石复发率，进行对照分析。
统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以(X±S)表示，计数资料用率表示，两组间差异采用u或X2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
试验组300例和对照组185例保胆取石术恢复均顺利，试验组9例和对照组5例术后轻度漏胆，50～100ml/日，持续3～6天。两组出院前均复查B超胆囊内无残石及其他并发症。两组术后B超随访1、3、5年结石复发率差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
两组复发与胆囊内结石数和年龄差异有统计学意义(P＜0.05)，与胆囊形态和性别差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。
讨 论
保胆术争论焦点-结石复发率：近年关于切除派或保胆派的提法是不正确的，应该客观地从科学发展观、学术上认知保护有功能的胆囊与切除有病变的胆囊并不对立，而是切胆、保胆都存在各自的问题，如切胆者失去了一个生命体功能器官就注定了问题所在，保胆者成石的“温床”存在结石复发不可避免。但临床上多数切胆者长期效果较好，保胆者多数也不再复发结石，为什么？答案只有1个，两种方法各自有获得最佳疗效的手术适应证。而目前胆囊结石众多治疗方法的手术适应证选择，正是本学科领城研究所缺乏和薄弱的环节。本组经严格选择适应证保胆已明显降低了复发率，若保胆术能做到把临床上不复发的胆囊结石患者筛选出来，达到5年甚至10年复发率在<10%，其术式的良好疗效有临床实用价值。
降低保胆术结石复发率-选择适应证：纳入标准：①青少年患者；②胆囊内1～3枚结石；③胆囊收缩功能正常者。排出标准：①胆囊结石并急性胆囊炎；②胆囊结石并胆囊萎缩；③胆囊结石合并肝胆管结石；④胆囊内多枚结石；⑤>40岁患者。保胆术后结石复发因素十分复杂，一些保胆者长期不再复发结石的原因值得深入研究，尤其是适应证应当是结石复发的临床关键因素。Wewer等认为［1］，保胆术结石复发率与胆囊结石的数量有关，即单发结石的复发低于多发结石。杨五计等报告［2］，结石数目>3枚者术后复发率明显高于<3枚者。笔者认为，保胆术后结石复发率高低与选择保胆患者适应证密切相关，保胆术后长期不再复发结石本身就与胆囊的成石机制有关。因为胆囊结石的形成是漫长或突发或偶然等至今不明，可能是突发或偶然因素致胆囊结石的患者选择保胆术复发率极低。临床上胆囊内1～3枚结石，而且结石大小长期无明显变化的患者保胆结石复发率低。处在发育阶段<20岁的中小学生，保护胆囊的生理功能比结石复发重要的多。
降低保胆术结石复发率-手术技术：⑴保护胆囊：选择在胆囊底部投影做肋缘下切口，腹壁薄，胆囊松弛者将胆囊底轻易拉出腹壁外最有利于保护胆囊的微创操作，但多数患者要把胆囊底拖出腹腔外是困难的，勉强或强行往腹腔外拉出胆囊底就已经对胆囊造成了损害，如胆囊及胆囊黏膜挫裂伤不可避免，是术后胆囊结石复发因素之一。所以，用胆道镜取石网篮等精细器械在原位胆囊解剖形态位置对胆囊进行操作，把手术对胆囊壁尤其是胆囊黏膜的创伤减少到最低限度是保胆术不可忽视的精准技术。⑵取净结石：现代保胆术操作再残留结石应视为低级错误，我们用4种方法杜绝胆囊残留结石：①保胆术全部由观察，操作熟练者实施；②胆道镜下要看清除胆囊管瓣膜结构，徐立友等强调必须观察到胆汁自胆囊管口涌入胆囊更好［3］；③特别强调取净胆囊壁间结石和胆囊黏膜贴附着的细小结石［4］；④施术者最后仔细观察，反复确定无残留结石。
参考文献
1 Wewer AV,Hovendal CP,Paerregaard A.Gallstones in children.Ugeskr Laeger,2005,167(24):2625.
2 杨五计,胡安国,李志伟,等.经皮胆镜碎石清除术的术式及适应证.中国普通外科杂志,2001,16(6):328.
3 徐立友,宋钊,付廷海,等.623例内镜取石保胆术.中华消化外科杂志,2007,6(6):459.
4 乔铁,马瑞红,冯禹阳,等.胆囊壁间结石研究.中华肝胆外科杂志,2011,17(9):741.