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消毒供应中心是向全院提供无菌物品的科室，是预防与控制医院感染的重点部门，其工作质量直接影响着医疗护理质量和患者的安危。随着科技的发展，清洗机的引进促进了消毒供应中心清洗工作的发展和进步，但不洁净的清洗器械将为灭菌质量留下潜在危害，直接影响灭菌效果达标。我科室发生的1起不良事件值得深思，也供同仁们借鉴。现报道如下。