复兴航空的启示

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  2015年2月4日,台北当地时间上午10时54分,复兴航空的一架ATR72-212A飞机在执行GE235航班过程中,起飞时失去控制,坠毁于距机场不远的基隆河,机上43名乘员罹难,包括3名机组成员、1名乘务员及39名乘客。机上其余15人受伤,飞机坠毁前,左翼擦撞一辆出租车,造成司机和乘客受伤。
  人为差错起祸端
  根据事故调查报告,飞机起飞后初始爬升阶段,2号发动机自动顺桨单元(AFU)因线路虚焊,出现间歇性电路故障。这个错误信号使自动起飞动力控制系统(ATPCS)关闭2号发动机,并自动顺桨。顺桨是螺旋桨的专用技术,发动机发生故障时,桨叶调整成平顺气流的角度,能最大限度地减少飞行阻力。
  ATPCS是这款发动机的动力管理装置,在起飞或进场降落等关键阶段,一旦发动机扭力降至额定值的18.5%以下,AFU将螺旋桨自动顺桨,增加另一台发动机动力。在本次事故中,AFU自身故障导致错误控制,2号发动机自身并无问题。遗憾的是,机组成员未能执行规范程序,未能正确辨识故障,错误地关闭了正常的1号发动机,告警系统发出一系列信息,仍未及时察觉,导致重启发动机过晚。调查报告的结论是:如果先稳定飞行路径,正确判断故障,依照程序执行,应可避免事故。


  调查显示,熄火的2号发动机油门杆被推上,工作的1号发动机油门杆却被收至怠速。飞机因动力损失而急剧下降,副驾驶向地面通报情况紧急,观察员说:“怎么会这样?”副驾驶说:“两边(动力)都没有……”2秒钟后,又说:“没有,两台发动机都熄火了”。4秒钟后,机长说:“重新开车。”之后,又重复了7次“重新开车。”
  等到1号发动机重新工作时,机长这才认识到自己的錯误,说:“哇,(刚才我把)油门收错了。”此时,飞机已经失速,左滚至80度,左翼尖擦撞一辆行驶在环东大道上的出租车,接着撞上基隆河西南方高架桥护栏与路灯,之后持续向左滚转,并以机腹朝上的姿态撞击基隆河面。
  资历不足成焦点
  ATR72-212A空难事故机组成员资历不足成为公众关注的焦点。机长原为军机飞行员,时年42岁,2009年退役,进入当地某家航空公司,因在空客A330机型转换训练中未达标准,离职之后加入复兴航空公司,次年完成ATR72-500机型副驾驶初始训练,担任副驾驶,2014年升任机长。


  至事故发生时,机长执飞该机型的时间为4914小时,其中3151小时为ATR72-500型,250小时为ATR72-600型。本次事故中的副驾驶时年45岁,也具有机长资格,飞行时间6922小时,其中5687小时为ATR72-500型,794小时为ATR72-600型。观察员总飞行时间16121小时,其中7911小时为MD-82型副驾驶,5306小时为ATR72-500型副驾驶,以及8小时的ATR72-600型副驾驶。
  事故调查组检查了机长的一系列培训记录,发现该机长一直存在能力不强的问题。早在A330转机型培训时,机长得到的评语为“常有同时处理多项工作能力与管理无法跟上飞行进度的现象。状况警觉及信心不足,处理正常及不正常状况时未能分辨优先级并做出正确决定。在高负荷工作状况下表现不稳定,抗压性不佳,无法兼顾同时发生事件。”最终的结论是不能通过考核。
  转至复兴航空公司后,机长的第一次飞行模拟机考核也不合格,具体不及格项目为“非正常发动机启动、双套液压系统失效和单台发动机复飞三项”。考评结论指出,主要缺陷在于不能执行标准工作程序,不当处理发动机熄火,不能有效管理以及飞行计划能力偏弱。经过强化培训后,虽然通过飞行模拟机考核,但在航线考核时再次表现不佳。考核评语指出,容易紧张,执行发动机启动程序时有口误状况。口试时,在双发动机电子控制组失效及达到起飞决策速度V1后发动机失效处置时,因相关知识不足而有犹豫现象。口试回答显得紧张及无信心,某些程序检查及执行不完整。面临应做决定情况时显得犹豫,飞行计划能力偏弱。
  痛定思痛寻根源
  从表面上看,事故由飞行机组的差错造成,但归根结底,这也和航空公司以及台湾地区民航管理机构的监管不当有关。
  2014年7月23日,复兴航空的GE222航班(也是由一架ATR72型飞机执行)由高雄起飞,前往澎湖。机上共有58名人员,包括2名飞行机组成员、2名乘务员及54名旅客。在澎湖机场下降时,飞机坠毁于西溪村外围住宅区。飞机强烈撞击后引发大火,导致飞机全毁,仅有10名乘客生还,地面居民5人受伤。事故调查认定,飞行机组未遵守标准作业程序,在未见跑道的情况下,继续下降,超过最低安全高度,违规持续进场,最终导致飞机坠毁。
  事故调查组进行深入调查后发现,该公司在飞行机组训练、检定标准化、机组资源管理、标准操作程序等方面存在安全缺陷。在GE222事故之前的飞行安全检查已发现,飞行机组人员普遍存在不遵守标准操作程序的行为,直到发生GE235航班事故时,复兴航空仍处于整改状态。
  复兴航空是台湾地区第一家民营航空企业,1951年创立,2011年挂牌上市。近年来,频繁发生的安全事故使其一再受到社会的关注。2000年以来,该公司仅ATR机型重大事故就发生过7起。为此,调查组曾经约谈了该公司的12名ATR机型飞行员。他们指出,复兴航空应提高训练要求与标准。ATR机队资深副驾驶大多转任空客机型,而公司待遇又无法吸引优秀飞行员加入,在人选有限的情况下,一些副驾驶在资历尚浅、能力不够的情况下升任正驾驶。
  统计数据显示,在涡轮螺旋桨飞机中,飞行机组不能正确处理推力系统失效事故每年发生6起左右,五成以上在起飞阶段发生。其中,63%的事故结果是飞行失控。在这类事故中,有五成飞行员错误关闭了正常的发动机。
  再看看自动顺桨功能对事故结果的影响。自动顺桨系统本是为帮助驾驶员避免飞机失控而设计的,但统计数据表明,在五成以上的同类事故中,该系统未能有效预防失控事件的发生。这说明自动顺桨功能虽有一定的作用,但飞机失控并非全因停车发动机螺旋桨阻力过大,一些其他因素也会导致这一问题。
  在早期的螺旋桨飞机中,有一名飞行工程师,他的责任是察觉及处理推力异常等问题。早期飞行员在职业生涯的起步阶段,大多会碰上几次发动机失效,因此具备了一定的心理准备和操作经验。现代客机驾驶舱取消了飞行工程师岗位,大多数飞行员在早期甚至整个职业生涯中,都不会遇上一次推力系统失效的险情,因而缺乏这方面的训练和准备。
  对此,航空制造企业和适航当局,需要与时俱进地对这类问题进行深入研究,不断推出更有效、更安全的系统。
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