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1 原因分析1．1对仪器设备不熟悉安装或更新血液净化设备时，操作人员均应参与机器的检测、试机和操作常规培训，以便正确使用设备，及时发现、准确判断和迅速排除突发故障，避免误操作。虽有工程师定期对仪器设备进行检测和维修，但操作人员未经必要的操作培训，不熟悉操作常规及故障应急处理，极易出现严重差错，如输入治疗参数出现差错。