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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.195
临床上常常由于观察不当,特别是对于重症患者,病情变化快,并伴有多脏器的并发症,如果没有进行连续的整体观察,就会延误治疗甚至危及生命,为使临床护理观察得到落实,我们为重危患者的观察与护理设制了床旁护理观察记录单。此表的设计是根据护理程序:评估-措施-评价为原则对患者进行连续性的观察和整体性的护理。内容包括神经系统(意识、瞳孔、运动);循环系统(动脉搏动情况);呼吸系统(肺部听诊情况,结氧方式等);生命体征(包括心搏出量,肺动脉压,肺动脉楔压等血液动力学情况);疼痛(部位、程度、解除方法及效果);安全(床旁护架的使用,约束带等);饮食;进出量,实验室检查结果及时间;护士所提供的护理(洗澡、洗头、口腔清洁、剃须、皮肤、翻身、换床单等);敷料,引流,患者和家属的宣教。另附一表对每一项做了详细的提示,并按英文字的第一个字母进行记录,简单而准确。要求责任护士根据病情每15分钟或30分记录1次。此表试用于临床后,不但能动态地表明患者对治疗及护理的反应,而且能提高护士的临床护理观察能力。体会如下。
观察的完整性
自从实行责任制护理以后,我们对人的完整性有了明确的认识。仅仅对一些客观因素的观察是远远不够的,如常说“观察生命体征”“观察伤口引流管”,而常常忽视患者行为的观察,但患者的行为表现都与他们的健康、舒适有关。
例1:患者,男,60岁,肝癌切除术后2年右肺转移而入院手术。平时性格内向,而手术当日早晨表现特别兴奋,交谈不止。护士注意到这些情绪的反常现象,考虑为对手术的焦虑,并以交谈来掩盖其不安的情绪。经过及时的解释和鼓励,并帮助做好晨间护理,使患者感觉轻松,舒适,对手术有了一定的信心。我们在观察中还发现许多环境的因素也可影响患者的行为,如护士在临床观察中对患者有一个整体的概念,就能从中找出与疾病有关的因素。
观察的连续性
因疾病是动态的发展的,所有的医疗方案和护理计划都是依照患者的具体情况而制定,关随时修改。患者从疾病的发作到接受治疗的前后以及对治疗的反应,各个阶段所得到的观察结果也不一样,因此,为维持有效性和有用性,观察应是持续的,反复的,有改变的,才能解决患者最主要的问题。
例2:患者,男,16岁。因左下肢栓塞性脉管炎而入院行截肢术,术后医嘱杜冷丁75mg,每6小时必要时肌注,护士按医嘱给患者止痛,但效果差。调查病史术前患者曾多次用杜冷丁止痛,分析是由于杜冷是成瘾还是药物剂量不够。护士一面对患者进行耐心的解释,一面进行持续仔细的观察,并用“安慰剂”进行对比,找出药物的有效时间,结果发现患者在接受“安慰剂”后症状没有任何改变,而杜冷丁肌注后30～60分钟,就会出现心率加快,出汗增多,且拒绝翻身及进食。因此建议医生改变给药途径,由杜冷丁75mg肌注改用20mg静注,患者由于疼痛不适而引起的一系列并发症明显好转,由此可见,许多治疗方案及护理方案亦包括时间因素在内,如果一个方案在一定时间内不能达到预期效果,就应立即改变。而仔细、及时的观察结果直接影响到治疗方案的制订与修改。
观察的时间性
在临床护理观察中要注意各种情况的相关性,我们已经认识到人不仅具有生物性,而且具有社会性,人是一个统一的整体。患者的心理状态、情绪变化、性格特征以及社会背景等都会对疾病的发展产生重大影响。
例3:患者,70岁,由于背部脂肪瘤感染而入院治疗待手术,在给抗生素静滴的第4天,护士注意到该患者情绪压抑,且近期记忆力减退,不能正确回答时间、地点并反复询问同一件事。分析观察是药物所致还是其他因素,经过与其家人交谈,了解到在住院的第2天得知其弟在外地死亡的消息,使他的情绪遭到了严重的打击,并引起了一系列的器质性的改变。经过及时的处理,症状得到了明显的改善。因此,当患者的病情因给药而有所改变时,药物的反应是观察的重点,但也不能排除其他相关因素。对患者的各种医疗和护理计划,都有一个预期的目标,如果发生预期以外的情况,则需进一步仔细观察,重订计划,给予重点的处理。
观察不能单纯依赖于仪器设备
随着现代化社会的发展,各种监护仪、检测仪普遍应用于临床,不可否认,给患者的诊断以及临床护理工作带来了方便,但我们不能有了监护仪而减少到患者身边对其进行直接的观察。在美国的监护室,他们使用大量的监护仪,如心电监护仪,包括血压、呼吸、体温及肺动脉压,还有血氧浓度监测等,而这些仪器非常容易受到外界的干扰而失灵,如接触不良,电压改变,患者体位改变等,而显示出与病情不附的信息。因此,护士常说“仪器常常出现使我困惑的波形”。常规在接班时核准仪器并每2小时对监护仪上显示的数据用听诊器、血压计、体温计划行复核,并从不离开重危患者。
例4:护士A上夜班,一监护患者的监护仪突然报警,并出现“室颤”,继之“停搏”波形,护士A立即按响了呼叫医生的警铃并跑到病床旁对准患者的心前区就是两击……硬是把患者从睡梦中惊醒,原来是患者身上的电极接触不良继而分离。发生这样的差错的原因是护士对患者没有全面的了解,对仪器有完全的信赖感而更重要的是没有到床旁用自己的感官去直接的观察患者。
由此可见,临床护理观察在整体护理中为达到护理目标起到指导的作用,精神、完整的观察为治疗方案及护理措施提供第一手的资料,使患者得到最完善的护理及最大程度的舒适。同时通过对患者的观察,促进了护士与患者间的沟通,患者会感到自己一直是在接受护士的重视,也增加了患者的安全感。对临床患者在护理人员轮换过程中,仍能得连续性的护理;资料收集以后又可成为评价的依据,有时又有法律依据的作用,同时对观察记录进行综合、比较与分析,又为护理科研提供资料,促进护理事业的发展。
临床上常常由于观察不当,特别是对于重症患者,病情变化快,并伴有多脏器的并发症,如果没有进行连续的整体观察,就会延误治疗甚至危及生命,为使临床护理观察得到落实,我们为重危患者的观察与护理设制了床旁护理观察记录单。此表的设计是根据护理程序:评估-措施-评价为原则对患者进行连续性的观察和整体性的护理。内容包括神经系统(意识、瞳孔、运动);循环系统(动脉搏动情况);呼吸系统(肺部听诊情况,结氧方式等);生命体征(包括心搏出量,肺动脉压,肺动脉楔压等血液动力学情况);疼痛(部位、程度、解除方法及效果);安全(床旁护架的使用,约束带等);饮食;进出量,实验室检查结果及时间;护士所提供的护理(洗澡、洗头、口腔清洁、剃须、皮肤、翻身、换床单等);敷料,引流,患者和家属的宣教。另附一表对每一项做了详细的提示,并按英文字的第一个字母进行记录,简单而准确。要求责任护士根据病情每15分钟或30分记录1次。此表试用于临床后,不但能动态地表明患者对治疗及护理的反应,而且能提高护士的临床护理观察能力。体会如下。
观察的完整性
自从实行责任制护理以后,我们对人的完整性有了明确的认识。仅仅对一些客观因素的观察是远远不够的,如常说“观察生命体征”“观察伤口引流管”,而常常忽视患者行为的观察,但患者的行为表现都与他们的健康、舒适有关。
例1:患者,男,60岁,肝癌切除术后2年右肺转移而入院手术。平时性格内向,而手术当日早晨表现特别兴奋,交谈不止。护士注意到这些情绪的反常现象,考虑为对手术的焦虑,并以交谈来掩盖其不安的情绪。经过及时的解释和鼓励,并帮助做好晨间护理,使患者感觉轻松,舒适,对手术有了一定的信心。我们在观察中还发现许多环境的因素也可影响患者的行为,如护士在临床观察中对患者有一个整体的概念,就能从中找出与疾病有关的因素。
观察的连续性
因疾病是动态的发展的,所有的医疗方案和护理计划都是依照患者的具体情况而制定,关随时修改。患者从疾病的发作到接受治疗的前后以及对治疗的反应,各个阶段所得到的观察结果也不一样,因此,为维持有效性和有用性,观察应是持续的,反复的,有改变的,才能解决患者最主要的问题。
例2:患者,男,16岁。因左下肢栓塞性脉管炎而入院行截肢术,术后医嘱杜冷丁75mg,每6小时必要时肌注,护士按医嘱给患者止痛,但效果差。调查病史术前患者曾多次用杜冷丁止痛,分析是由于杜冷是成瘾还是药物剂量不够。护士一面对患者进行耐心的解释,一面进行持续仔细的观察,并用“安慰剂”进行对比,找出药物的有效时间,结果发现患者在接受“安慰剂”后症状没有任何改变,而杜冷丁肌注后30～60分钟,就会出现心率加快,出汗增多,且拒绝翻身及进食。因此建议医生改变给药途径,由杜冷丁75mg肌注改用20mg静注,患者由于疼痛不适而引起的一系列并发症明显好转,由此可见,许多治疗方案及护理方案亦包括时间因素在内,如果一个方案在一定时间内不能达到预期效果,就应立即改变。而仔细、及时的观察结果直接影响到治疗方案的制订与修改。
观察的时间性
在临床护理观察中要注意各种情况的相关性,我们已经认识到人不仅具有生物性,而且具有社会性,人是一个统一的整体。患者的心理状态、情绪变化、性格特征以及社会背景等都会对疾病的发展产生重大影响。
例3:患者,70岁,由于背部脂肪瘤感染而入院治疗待手术,在给抗生素静滴的第4天,护士注意到该患者情绪压抑,且近期记忆力减退,不能正确回答时间、地点并反复询问同一件事。分析观察是药物所致还是其他因素,经过与其家人交谈,了解到在住院的第2天得知其弟在外地死亡的消息,使他的情绪遭到了严重的打击,并引起了一系列的器质性的改变。经过及时的处理,症状得到了明显的改善。因此,当患者的病情因给药而有所改变时,药物的反应是观察的重点,但也不能排除其他相关因素。对患者的各种医疗和护理计划,都有一个预期的目标,如果发生预期以外的情况,则需进一步仔细观察,重订计划,给予重点的处理。
观察不能单纯依赖于仪器设备
随着现代化社会的发展,各种监护仪、检测仪普遍应用于临床,不可否认,给患者的诊断以及临床护理工作带来了方便,但我们不能有了监护仪而减少到患者身边对其进行直接的观察。在美国的监护室,他们使用大量的监护仪,如心电监护仪,包括血压、呼吸、体温及肺动脉压,还有血氧浓度监测等,而这些仪器非常容易受到外界的干扰而失灵,如接触不良,电压改变,患者体位改变等,而显示出与病情不附的信息。因此,护士常说“仪器常常出现使我困惑的波形”。常规在接班时核准仪器并每2小时对监护仪上显示的数据用听诊器、血压计、体温计划行复核,并从不离开重危患者。
例4:护士A上夜班,一监护患者的监护仪突然报警,并出现“室颤”,继之“停搏”波形,护士A立即按响了呼叫医生的警铃并跑到病床旁对准患者的心前区就是两击……硬是把患者从睡梦中惊醒,原来是患者身上的电极接触不良继而分离。发生这样的差错的原因是护士对患者没有全面的了解,对仪器有完全的信赖感而更重要的是没有到床旁用自己的感官去直接的观察患者。
由此可见,临床护理观察在整体护理中为达到护理目标起到指导的作用,精神、完整的观察为治疗方案及护理措施提供第一手的资料,使患者得到最完善的护理及最大程度的舒适。同时通过对患者的观察,促进了护士与患者间的沟通,患者会感到自己一直是在接受护士的重视,也增加了患者的安全感。对临床患者在护理人员轮换过程中,仍能得连续性的护理;资料收集以后又可成为评价的依据,有时又有法律依据的作用,同时对观察记录进行综合、比较与分析,又为护理科研提供资料,促进护理事业的发展。