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资料与方法
2006年1月～2007年12月收治胫骨平台骨折患者23例，男17例，女6例。致伤原因，机动车肇事18例，坠落5例。按Schatzker 分类：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。合并半月板损伤4例，合并交叉韧带损伤3例，合并侧副韧带损伤1例。
手术方法：患肢上止血带，应用前外侧、前内侧或前正中切口，均切开半月板下冠状韧带，翻起半月板，暴露塌陷关节面，对Ⅱ、Ⅲ型骨折，在塌陷下方0.5～1cm处，开窗后用剥离器将塌陷关节面撬起，使塌陷及陷入的关节面复位，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，可翻开劈裂骨折块，清理塌陷及陷入骨折端中间软骨片、碎骨块及血凝块后，将备用之髂骨块植入、填紧，使大的软骨片与关节面恢复平整，并用细克氏针固定，术中用X线观察骨折复位情况。复位满意后，分别用T型、L型及解剖钢板固定。对合并前交叉韧带损伤用钢丝固定；对无法修补的半月板手术切除(其中有2例半月板损伤严重而切除，2例修补)。
术后处理：术后常规放置硅胶管行负压引流，术后24～48小时拔管，切口棉垫加压包扎。术后抗炎治疗7～10天，2周拆线。根据术后情况及骨折固定的稳定性，行股四头肌等长收缩及CPM锻炼。术后3个月不负重或负重<15kg。
疗效判定标准：参照Hohl膝关节功能评分标准，包括关节活动范围、稳定性、行走时疼痛情况。①优：膝关节活动>120°，伸膝受限0°，内外翻成角<5°，行走距离>3000m；②良：膝关节活动<90°，伸膝受限0°，内外翻成角>5°，行走距离<1000m；③中：膝关节活动<75°，伸膝受限>10°，内外翻成角>5°，行走距离<100m，行走时疼痛；④差：膝关节活动<45°，伸膝受限>30°，内外翻成角>10°，行走距离<100m。
结 果
术后1周左右复查X线片，骨折达到解剖复位或近解剖复位20例，3例X线示平台中央塌陷>3mm，均为Ⅴ型或Ⅵ型，术后2例切口浅表感染，经换药后愈合。23例均随访6～24个月，平均12.8个月，全部骨折均临床愈合。
膝关节功能评定：优10例，良8例，中3例，差2例，优良率78.6%。
讨 论
手术指征及手术时机：Tschene认为对于关节面台阶超过2mm的骨折，均应手术治疗；Bonwnett和Browner认为胫骨平台向内或向外倾斜>5°，关节面塌陷超过5mm或胫骨髁增宽>5mm是手术指征。笔者倾向于后者。
胫骨平台骨折手术治疗困难的核心问题，在于严重软组织损伤导致内固定术后的并发症。高能量损伤的胫骨平台骨折，应注意对软组织损伤的评估。
手术入路：根据骨折的分型及辅助检查的结果选择手术入路，必要时采用联合切口以利于骨折复位及植骨。手术前入路暴露好，损伤少，既可顺利完成骨折的复位固定，又便于观察关节内装置的损伤并予以治疗。联合入路因胫前软组织少，切口皮瓣易坏死，尽量避免皮下广泛剥离，宜从骨膜下剥离，且两切口之间相距应>7cm，可较好防止皮瓣坏死。
术中内固定及植骨：胫骨平台骨折关节面的解剖复位，坚强内固定和塌陷骨折的复位后植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素。胫骨平台骨折解剖复位应达到以下要求：①恢复胫骨平台宽度，②纠正塌陷，恢复关节面平整，骨缺损区植骨，③恢复胫股角。关节面平整的重要性已被充分认识，但平台增宽及向外移位却易被忽视。
功能锻炼：复位满意者，术后3天行股四头肌等长收缩，1周后用CPM功能锻炼。对于半月板损伤或韧带损伤者，根据术中检查最大曲伸度，用于CPM锻炼时不应超出此范围。4周后逐渐加大活动范围。固定不满意者先用外固定固定3周，固定期间行股四头肌等长收缩，2周后用CPM锻炼或自己锻炼。持续被动运动的优点在于，能够缓解关节损伤和手术后疼痛，有利于血肿的吸收，改善关节滑液循环，增强软骨的营养及代谢。活动刺激具有双重分解细胞向软骨细胞转化，防止粘连与关节僵硬，是促进关节功能恢复的重要措施。
2006年1月～2007年12月收治胫骨平台骨折患者23例，男17例，女6例。致伤原因，机动车肇事18例，坠落5例。按Schatzker 分类：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。合并半月板损伤4例，合并交叉韧带损伤3例，合并侧副韧带损伤1例。
手术方法：患肢上止血带，应用前外侧、前内侧或前正中切口，均切开半月板下冠状韧带，翻起半月板，暴露塌陷关节面，对Ⅱ、Ⅲ型骨折，在塌陷下方0.5～1cm处，开窗后用剥离器将塌陷关节面撬起，使塌陷及陷入的关节面复位，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，可翻开劈裂骨折块，清理塌陷及陷入骨折端中间软骨片、碎骨块及血凝块后，将备用之髂骨块植入、填紧，使大的软骨片与关节面恢复平整，并用细克氏针固定，术中用X线观察骨折复位情况。复位满意后，分别用T型、L型及解剖钢板固定。对合并前交叉韧带损伤用钢丝固定；对无法修补的半月板手术切除(其中有2例半月板损伤严重而切除，2例修补)。
术后处理：术后常规放置硅胶管行负压引流，术后24～48小时拔管，切口棉垫加压包扎。术后抗炎治疗7～10天，2周拆线。根据术后情况及骨折固定的稳定性，行股四头肌等长收缩及CPM锻炼。术后3个月不负重或负重<15kg。
疗效判定标准：参照Hohl膝关节功能评分标准，包括关节活动范围、稳定性、行走时疼痛情况。①优：膝关节活动>120°，伸膝受限0°，内外翻成角<5°，行走距离>3000m；②良：膝关节活动<90°，伸膝受限0°，内外翻成角>5°，行走距离<1000m；③中：膝关节活动<75°，伸膝受限>10°，内外翻成角>5°，行走距离<100m，行走时疼痛；④差：膝关节活动<45°，伸膝受限>30°，内外翻成角>10°，行走距离<100m。
结 果
术后1周左右复查X线片，骨折达到解剖复位或近解剖复位20例，3例X线示平台中央塌陷>3mm，均为Ⅴ型或Ⅵ型，术后2例切口浅表感染，经换药后愈合。23例均随访6～24个月，平均12.8个月，全部骨折均临床愈合。
膝关节功能评定：优10例，良8例，中3例，差2例，优良率78.6%。
讨 论
手术指征及手术时机：Tschene认为对于关节面台阶超过2mm的骨折，均应手术治疗；Bonwnett和Browner认为胫骨平台向内或向外倾斜>5°，关节面塌陷超过5mm或胫骨髁增宽>5mm是手术指征。笔者倾向于后者。
胫骨平台骨折手术治疗困难的核心问题，在于严重软组织损伤导致内固定术后的并发症。高能量损伤的胫骨平台骨折，应注意对软组织损伤的评估。
手术入路：根据骨折的分型及辅助检查的结果选择手术入路，必要时采用联合切口以利于骨折复位及植骨。手术前入路暴露好，损伤少，既可顺利完成骨折的复位固定，又便于观察关节内装置的损伤并予以治疗。联合入路因胫前软组织少，切口皮瓣易坏死，尽量避免皮下广泛剥离，宜从骨膜下剥离，且两切口之间相距应>7cm，可较好防止皮瓣坏死。
术中内固定及植骨：胫骨平台骨折关节面的解剖复位，坚强内固定和塌陷骨折的复位后植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素。胫骨平台骨折解剖复位应达到以下要求：①恢复胫骨平台宽度，②纠正塌陷，恢复关节面平整，骨缺损区植骨，③恢复胫股角。关节面平整的重要性已被充分认识，但平台增宽及向外移位却易被忽视。
功能锻炼：复位满意者，术后3天行股四头肌等长收缩，1周后用CPM功能锻炼。对于半月板损伤或韧带损伤者，根据术中检查最大曲伸度，用于CPM锻炼时不应超出此范围。4周后逐渐加大活动范围。固定不满意者先用外固定固定3周，固定期间行股四头肌等长收缩，2周后用CPM锻炼或自己锻炼。持续被动运动的优点在于，能够缓解关节损伤和手术后疼痛，有利于血肿的吸收，改善关节滑液循环，增强软骨的营养及代谢。活动刺激具有双重分解细胞向软骨细胞转化，防止粘连与关节僵硬，是促进关节功能恢复的重要措施。