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摘要：笔者通过中西医两个不同理论体系、并结合一些临床表现观察，通过解剖生理、病理路径理解“肺与大肠相表里”。肺与大肠在生理上相互促进，病理上相互影响。
“肺与大肠相表里”有其存在的理论基础，从一些临床疾病现象观察，也证明了这一理论的科学性，为临床某些病证的诊治提供诊断思路。
关键词：肺与大肠;相表里;中医学
中图分类号：R2-03.文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2019）04-136-002
1“肺朝百脉”与大肠血供的解剖学及临床疾病认识
《灵枢》记载：“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，“大肠手阳明之脉-下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”。从解剖学角度认识，大肠的静脉回流系统最终归属于下腔静脉系，该静脉为是收集腹部、盆部、下肢部静脉血回心的一系列管道;下腔静脉血由右心房右心室收纳，经肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，在此排出二氧化碳，吸收新鲜氧气，变静脉血为动脉血，然后再经肺静脉流回左心房。左心房的血再入左心室，又经大循环遍布全身。其回流路径即下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺泡周围的毛细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身组织处的毛细血管。由上可见，中医所言“肺朝百脉”与上述体循环、肺循环均有极大的相似之处，有着类似的解剖和脏腑结构基础。临床上慢性阻塞性肺病到终末期都会并发慢性肺源性心脏病以及呼吸衰竭，呼吸衰竭患者常常合并消化道功能障碍，表现为消化不良、食欲不振，甚至因胃肠粘膜充血水肿出现糜烂、坏死，有的患者会出现下消化道出血。结肠癌患者也常可经淋巴道转移入胸导管至肺，形成转移性肺癌。其病理解剖基础为大肠的血液回流路径，印证了“大肠手阳明之脉-下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”。
2肺与大肠气机运动的生理学及临床病症认识
肺在上，主宣发肃降，吐故纳新;大肠在下，主司传导，推陈出新，两者在人体气机升降上是相辅相成的，肺主气，司呼吸，给予大肠动力，大肠的功能有赖于肺气的推动作用。从生理学角度认识，肺内压的高低取决于肺的扩张和缩小，但肺自身并不具有主动扩张和缩小的能力，其扩张和缩小依赖于呼吸肌的收缩和舒张引起的胸廓运动。而大肠的排便功能有赖于呼吸肌、膈肌协同作用进而导致胸腔内压向腹腔下移，以及膈肌的运动。大肠之横结肠与膈肌相邻于上下，膈肌在随着呼吸运动也对横结肠起着辅助按摩，推动横结肠蠕动、袋状往返运动，排便过程中，支配膈肌和腹肌的神经也参与活动，这些神经的兴奋可使膈肌和腹肌收缩，腹内压升高，因而可促进粪便的排出，此点也旁证呼吸运动的呼吸肌、膈肌参与排便这一生理功能的完成。笔者在临床观察中发现，慢性阻塞性肺疾病患者常常因为长期慢性的支气管炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的回缩力量减弱，细支气管和肺泡长期处于高张力状态，弹性降低，使得胸腔残气量进一步增多。慢性阻塞性肺病患者因为呼吸肌、膈肌疲劳无力，常出现大便排出困难，大便排出困难导致肠道内压以及腹腔压力进一步增加，影响腹式呼吸，互相影响，形成恶性循环。如《素问·咳论》云：“肺咳不己，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”临床资料表明，慢性阻塞性肺病患者更容易发生慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病。又如肠系膜淋巴结炎，好发于15岁以下儿童，是指由于上呼吸道感染引起的回肠及结直肠区急性肠系膜淋巴结炎。由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多，上呼吸道感染后，病毒及毒素沿着血液循环到达该区淋巴结，故致病。这也旁证了肺病及肠的特点。临床中肠梗阻病人，因肠道胀气出现腹腔压力增大，导致膈肌膨升，膈肌运动模式紊乱，使胸腔呈正压，影响呼吸功能及静脉回流血量减少;《证因脉治·卷三》亦曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”。若肠梗阻出现感染性休克，多器官衰竭时，也出现呼吸衰竭。《至真要大论》云：“腑中雷鸣，气上冲胸，喘而不能久立，邪在大肠也。”大肠为病，气机升降失调，上冲于胸，阻碍肺气宣肃，则出现肺部症状。这些临床观察也为中医所谈到“肺与大肠相表里，肺气不宣而大便不通，大肠的传导作用失司”提供了依据。笔者在中医临诊治疗呼吸系统、消化系统疾病过程中，常使用紫苑、杏仁的类似药对，往往能起到很好的疗效。紫苑归肺经，能调节肺之上逆之气，而肺与大肠相表里，紫苑能调肺气，故也能调节大肠的功能，大肠功能恢复正常，故有利于便下。临床实践也为“肺与大肠相表里”提供依据。很多肺病通过泻下，可以起到很好的疗效;很多肠道的疾病，通过开肺气，也达到很好的疗效。
3肺通调水道与大肠传导、主津的认识
肺与大肠在津液代谢、水谷传导、润燥相济等方面相互关联，而人体消化功能的维持有赖于二者气机升降協调有序。从生理角度来看，大肠吸收肠内容物中的水分和无机盐，参与机体对水、电解质平衡的调节。机体排出水分的途径中，肺可通过呼吸蒸发水分约350ml，在肺的每一次呼气的时候，细胞也在同步呼气，向外排出多余的物质与能量，并将身体里的水液，由内而外地布散到全身每一寸细胞，甚至到达人体最为表层的肌肤之中。正与中医所谓“肺为水之上源、肺主皮毛”、“大肠主津”不谋而合。而当人体吸气的时候，全身的气和水液向下布散，全身的细胞也在向内吸收着营养，并促进肠道形成有节律的蠕动，推动着大便向下移动，直至产生便意，糟粕从人体的魄门排出体外。《黄帝内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。”肺主治节的功能正常则可协助心治理和调节脏腑，使其按照正常规律运行，且大肠的传导功能是否正常也赖于肺气的治理和调节，即肺主治节功能正常，则大肠传导功能正常，大便通畅。大肠又为传化糟粕之腑看，其传导功能正常，则腑气通畅、气机调顺，进而有助于肺的宣降正常，则能布津于大肠，使大肠不致燥气太过而便秘，正是“河道不枯，舟能行之”。如唐容川《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。肺又主通调水道，为大肠润燥的枢纽。肺为水之上源，主通调水道，参与水液代谢，输布津液以滋润大肠，如《素灵微蕴·卷四》云：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”同时大肠也参与水液代谢，通过吸收大肠中的水分，而使大便成形，保证了大肠的“燥化”功能。肠腑传导正常，大便通畅，也有利于肺气之肃降。大肠的传导功能失调，则肺气上逆、皮肤不华。如果大肠因食物等各方面原因，出现了实热的情况，同样也会影响到肺的功能，而出现腑气不通，肺气上逆的咳喘表现。经常便秘的人，大便长期停留于肠道之内，会导致大量毒素被重吸收，脸色发暗，甚至出现暗斑与皮肤的老化。大肠液由大肠粘膜表面的柱状上皮细胞及杯状细胞分泌的。大肠的分泌物富含粘液和碳酸氢盐，PH为8.3-8.4，其主要作用在于其中的粘液蛋白，后者能保护肠粘膜和润滑粪便。 4从皮肤黏膜免疫系统的作用发挥理解“肺与大肠相表里”
肺主皮毛与大肠的黏膜结构相应。现代胚胎学研究表明，人体内的一切“膜”结构，大多起源于原始消化管的内胚层，它们的功能类似，发生的疾病也常相联系。如肺病及肠、肠病及肺。在肠集合淋巴小结处，分布有M细胞，肠粘膜固有层浆细胞主要产生IgA，后者与肠粘膜上皮细胞基底面或侧面上的膜表面相应受体结合，并经胞吐转运过程分泌至小肠粘膜表面，形成大量分泌型Iga。部分浆细胞可经血液循环进入呼吸道粘膜、女性生殖道粘膜等部位，产生SIgA，发挥相似的免疫作用，使肠道免疫成为全身免疫的一部分。研究表明，无菌小鼠的肠道和肠系膜淋巴组织不发达，可以导致IgA分泌减少，影响肠道组织使T细胞发育，导致抗感染机制受损。并且，在呼吸道可以检测到已经在肠道出现微生物群，表面肠道微生物群与呼吸道微生物群之间的密切关系。在哮喘患者中不仅有呼吸道微生物群改变，而且肠道微生物群同时也发生变化。肠道微生物群可以在宿主免疫系统的发展中发挥重要作用。肠道微生物群可以调节全身免疫系统，进一步影响气管、肺黏膜免疫功能。肠道有益菌群益生菌可以通过整合到肠道微生物群对免疫细胞发挥直接作用或促进健康代谢物的释放来进一步影响微生物群。临床观察，肺癌患者尤其是小细胞肺癌能分泌大量5-HT而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻等，提示小细胞肺癌也可导致大肠分泌功能障碍。肺在志为悲的肠道菌群依据，情志失调是肠易激综合征的发病诱因之一，50-90%的肠易激综合征患者存在焦虑抑郁等心理障碍，抑郁症主要表现为悲哀、兴趣丧失等，5羟色胺是重要的抗抑郁物质，约90%的5羥色胺合成和分布于肠嗜铬细胞，而肠道菌群介导的5羟色胺释放对抑郁症状的产生和发展起关键作用。肺合五志为忧，故肠腑疾病患者可表现为情绪的忧虑，恰也印证了中医“悲伤肺”的理论。
5讨论
综上所述，“肺与大肠相表里”一说，确有其理论基础，肺系疾病和大肠疾病的临床表现也充分证明这一理论的可观察性。从现代医学解剖角度，肺与大肠经络相连;以及病理生理、免疫视角理解有相关依据，生理上相辅相成，功能上相得益彰，病理上相互影响，肺病及肠，肠病及肺，肺肠同病，肺肠同治，充分证明了“肺与大肠相表里”的实证性，体现了中医整体观念的特点，确能为中医临床辨证诊断及处方用药提供思路及方法。
“肺与大肠相表里”有其存在的理论基础，从一些临床疾病现象观察，也证明了这一理论的科学性，为临床某些病证的诊治提供诊断思路。
关键词：肺与大肠;相表里;中医学
中图分类号：R2-03.文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2019）04-136-002
1“肺朝百脉”与大肠血供的解剖学及临床疾病认识
《灵枢》记载：“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，“大肠手阳明之脉-下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”。从解剖学角度认识，大肠的静脉回流系统最终归属于下腔静脉系，该静脉为是收集腹部、盆部、下肢部静脉血回心的一系列管道;下腔静脉血由右心房右心室收纳，经肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，在此排出二氧化碳，吸收新鲜氧气，变静脉血为动脉血，然后再经肺静脉流回左心房。左心房的血再入左心室，又经大循环遍布全身。其回流路径即下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺泡周围的毛细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身组织处的毛细血管。由上可见，中医所言“肺朝百脉”与上述体循环、肺循环均有极大的相似之处，有着类似的解剖和脏腑结构基础。临床上慢性阻塞性肺病到终末期都会并发慢性肺源性心脏病以及呼吸衰竭，呼吸衰竭患者常常合并消化道功能障碍，表现为消化不良、食欲不振，甚至因胃肠粘膜充血水肿出现糜烂、坏死，有的患者会出现下消化道出血。结肠癌患者也常可经淋巴道转移入胸导管至肺，形成转移性肺癌。其病理解剖基础为大肠的血液回流路径，印证了“大肠手阳明之脉-下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”。
2肺与大肠气机运动的生理学及临床病症认识
肺在上，主宣发肃降，吐故纳新;大肠在下，主司传导，推陈出新，两者在人体气机升降上是相辅相成的，肺主气，司呼吸，给予大肠动力，大肠的功能有赖于肺气的推动作用。从生理学角度认识，肺内压的高低取决于肺的扩张和缩小，但肺自身并不具有主动扩张和缩小的能力，其扩张和缩小依赖于呼吸肌的收缩和舒张引起的胸廓运动。而大肠的排便功能有赖于呼吸肌、膈肌协同作用进而导致胸腔内压向腹腔下移，以及膈肌的运动。大肠之横结肠与膈肌相邻于上下，膈肌在随着呼吸运动也对横结肠起着辅助按摩，推动横结肠蠕动、袋状往返运动，排便过程中，支配膈肌和腹肌的神经也参与活动，这些神经的兴奋可使膈肌和腹肌收缩，腹内压升高，因而可促进粪便的排出，此点也旁证呼吸运动的呼吸肌、膈肌参与排便这一生理功能的完成。笔者在临床观察中发现，慢性阻塞性肺疾病患者常常因为长期慢性的支气管炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的回缩力量减弱，细支气管和肺泡长期处于高张力状态，弹性降低，使得胸腔残气量进一步增多。慢性阻塞性肺病患者因为呼吸肌、膈肌疲劳无力，常出现大便排出困难，大便排出困难导致肠道内压以及腹腔压力进一步增加，影响腹式呼吸，互相影响，形成恶性循环。如《素问·咳论》云：“肺咳不己，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”临床资料表明，慢性阻塞性肺病患者更容易发生慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病。又如肠系膜淋巴结炎，好发于15岁以下儿童，是指由于上呼吸道感染引起的回肠及结直肠区急性肠系膜淋巴结炎。由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多，上呼吸道感染后，病毒及毒素沿着血液循环到达该区淋巴结，故致病。这也旁证了肺病及肠的特点。临床中肠梗阻病人，因肠道胀气出现腹腔压力增大，导致膈肌膨升，膈肌运动模式紊乱，使胸腔呈正压，影响呼吸功能及静脉回流血量减少;《证因脉治·卷三》亦曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”。若肠梗阻出现感染性休克，多器官衰竭时，也出现呼吸衰竭。《至真要大论》云：“腑中雷鸣，气上冲胸，喘而不能久立，邪在大肠也。”大肠为病，气机升降失调，上冲于胸，阻碍肺气宣肃，则出现肺部症状。这些临床观察也为中医所谈到“肺与大肠相表里，肺气不宣而大便不通，大肠的传导作用失司”提供了依据。笔者在中医临诊治疗呼吸系统、消化系统疾病过程中，常使用紫苑、杏仁的类似药对，往往能起到很好的疗效。紫苑归肺经，能调节肺之上逆之气，而肺与大肠相表里，紫苑能调肺气，故也能调节大肠的功能，大肠功能恢复正常，故有利于便下。临床实践也为“肺与大肠相表里”提供依据。很多肺病通过泻下，可以起到很好的疗效;很多肠道的疾病，通过开肺气，也达到很好的疗效。
3肺通调水道与大肠传导、主津的认识
肺与大肠在津液代谢、水谷传导、润燥相济等方面相互关联，而人体消化功能的维持有赖于二者气机升降協调有序。从生理角度来看，大肠吸收肠内容物中的水分和无机盐，参与机体对水、电解质平衡的调节。机体排出水分的途径中，肺可通过呼吸蒸发水分约350ml，在肺的每一次呼气的时候，细胞也在同步呼气，向外排出多余的物质与能量，并将身体里的水液，由内而外地布散到全身每一寸细胞，甚至到达人体最为表层的肌肤之中。正与中医所谓“肺为水之上源、肺主皮毛”、“大肠主津”不谋而合。而当人体吸气的时候，全身的气和水液向下布散，全身的细胞也在向内吸收着营养，并促进肠道形成有节律的蠕动，推动着大便向下移动，直至产生便意，糟粕从人体的魄门排出体外。《黄帝内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。”肺主治节的功能正常则可协助心治理和调节脏腑，使其按照正常规律运行，且大肠的传导功能是否正常也赖于肺气的治理和调节，即肺主治节功能正常，则大肠传导功能正常，大便通畅。大肠又为传化糟粕之腑看，其传导功能正常，则腑气通畅、气机调顺，进而有助于肺的宣降正常，则能布津于大肠，使大肠不致燥气太过而便秘，正是“河道不枯，舟能行之”。如唐容川《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。肺又主通调水道，为大肠润燥的枢纽。肺为水之上源，主通调水道，参与水液代谢，输布津液以滋润大肠，如《素灵微蕴·卷四》云：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”同时大肠也参与水液代谢，通过吸收大肠中的水分，而使大便成形，保证了大肠的“燥化”功能。肠腑传导正常，大便通畅，也有利于肺气之肃降。大肠的传导功能失调，则肺气上逆、皮肤不华。如果大肠因食物等各方面原因，出现了实热的情况，同样也会影响到肺的功能，而出现腑气不通，肺气上逆的咳喘表现。经常便秘的人，大便长期停留于肠道之内，会导致大量毒素被重吸收，脸色发暗，甚至出现暗斑与皮肤的老化。大肠液由大肠粘膜表面的柱状上皮细胞及杯状细胞分泌的。大肠的分泌物富含粘液和碳酸氢盐，PH为8.3-8.4，其主要作用在于其中的粘液蛋白，后者能保护肠粘膜和润滑粪便。 4从皮肤黏膜免疫系统的作用发挥理解“肺与大肠相表里”
肺主皮毛与大肠的黏膜结构相应。现代胚胎学研究表明，人体内的一切“膜”结构，大多起源于原始消化管的内胚层，它们的功能类似，发生的疾病也常相联系。如肺病及肠、肠病及肺。在肠集合淋巴小结处，分布有M细胞，肠粘膜固有层浆细胞主要产生IgA，后者与肠粘膜上皮细胞基底面或侧面上的膜表面相应受体结合，并经胞吐转运过程分泌至小肠粘膜表面，形成大量分泌型Iga。部分浆细胞可经血液循环进入呼吸道粘膜、女性生殖道粘膜等部位，产生SIgA，发挥相似的免疫作用，使肠道免疫成为全身免疫的一部分。研究表明，无菌小鼠的肠道和肠系膜淋巴组织不发达，可以导致IgA分泌减少，影响肠道组织使T细胞发育，导致抗感染机制受损。并且，在呼吸道可以检测到已经在肠道出现微生物群，表面肠道微生物群与呼吸道微生物群之间的密切关系。在哮喘患者中不仅有呼吸道微生物群改变，而且肠道微生物群同时也发生变化。肠道微生物群可以在宿主免疫系统的发展中发挥重要作用。肠道微生物群可以调节全身免疫系统，进一步影响气管、肺黏膜免疫功能。肠道有益菌群益生菌可以通过整合到肠道微生物群对免疫细胞发挥直接作用或促进健康代谢物的释放来进一步影响微生物群。临床观察，肺癌患者尤其是小细胞肺癌能分泌大量5-HT而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻等，提示小细胞肺癌也可导致大肠分泌功能障碍。肺在志为悲的肠道菌群依据，情志失调是肠易激综合征的发病诱因之一，50-90%的肠易激综合征患者存在焦虑抑郁等心理障碍，抑郁症主要表现为悲哀、兴趣丧失等，5羟色胺是重要的抗抑郁物质，约90%的5羥色胺合成和分布于肠嗜铬细胞，而肠道菌群介导的5羟色胺释放对抑郁症状的产生和发展起关键作用。肺合五志为忧，故肠腑疾病患者可表现为情绪的忧虑，恰也印证了中医“悲伤肺”的理论。
5讨论
综上所述，“肺与大肠相表里”一说，确有其理论基础，肺系疾病和大肠疾病的临床表现也充分证明这一理论的可观察性。从现代医学解剖角度，肺与大肠经络相连;以及病理生理、免疫视角理解有相关依据，生理上相辅相成，功能上相得益彰，病理上相互影响，肺病及肠，肠病及肺，肺肠同病，肺肠同治，充分证明了“肺与大肠相表里”的实证性，体现了中医整体观念的特点，确能为中医临床辨证诊断及处方用药提供思路及方法。