这病“传女不传男”,那再赌一次?

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  在路上看到孕妇,总会不由自主地惦念起萱萱妈妈肚子里的宝宝。不知道萱萱的世界里,对于“妈妈要生宝宝”这件事是怎么理解的。如果她能明白,相信她也会期待自己的弟弟或者妹妹是健康的,不要像自己一样吧。
  最好,是个弟弟。

初见,遗传咨询门诊


  那天,萱萱妈妈带萱萱来到中南大学湘雅二医院妇产科的遗传咨询门诊。诊室里,刘博医生第一次见到萱萱。当时,萱萱妈妈已经怀孕9周,来看门诊的主要目的是想咨询,肚子里的这个孩子是不是健康的,能不能要,会不会像眼前的萱萱一样,智力低下。

发现,被忽略的疑点


  在遗传咨询门诊,医生经常会遇到萱萱妈妈这样的患者,而要搞清楚患者适不适合再生育,首先要搞清楚已有的孩子致病原因是什么,是否與遗传相关。从萱萱妈妈提供的就诊记录中,刘博医生大致梳理出萱萱的情况。
  萱萱出生于2015年1月27日。出生时,一切正常:41周足月平产,羊水清亮,分娩过程顺利,出生体重2.5千克。
  但是,刘博医生注意到分娩记录中,关于萱萱妈妈的孕产史部分有些特殊:萱萱是她怀的第三胎,前两胎都莫名其妙地胎死宫内了。
  萱萱出生后不久就病了。当地医院说是新生儿感染,因为病情严重,所以在出生17天的时候转院到了省里儿童医院的ICU病房。儿童医院的入院诊断有3个:一是新生儿败血症,二是新生儿肺炎,三是接触性皮炎。在接触性皮炎后面,还打了一个问号。对此,病历中有这样的记录:患者“腹部、腰背及四肢可见散在红疹”。
  这条诊断为什么有问号却没有继续查下去?刘博医生心生疑惑。
  在控制好棘手的败血症和肺炎之后,萱萱出院了。但不久,她便日益表现出与同龄小孩的“不相似”,特别是反应慢和“肢体不由自主地抽搐”。
  之后很长一段时间,萱萱妈妈带着萱萱在各大医院的相关科室奔走就诊,对萱萱出现的各种问题一一排查。其中,神经内科病历记录为“双侧脑室扩张,脑电图异常”。诊断有两个:一是癫痫性脑病,二是“IP”。“IP”后面也打了个问号。
  “IP”是疾病的英文缩写,全名为色素失禁症。这个在众多病历中昙花一现的诊断引起了刘博医生的关注。
  目前,萱萱已经6岁,长期进行康复训练,但是仍然沟通能力弱,手脚不协调,不能执行指令。5岁4个月的时候,萱萱在儿童医院做过发育商评定,得分为42分,正常值应为86分以上,被诊断为中度发育落后。这个分数比萱萱5个半月时的同一测试,只提高了6分。

会诊,终于真相大白


  为了确诊,刘博医生为萱萱组织了一次多学科会诊(MDT)。湘雅二医院的神经内科、眼科、儿科、遗传科的专家悉数到场,最后的诊断几乎一致,高度怀疑为色素失禁症,也就是“IP”。
  这是一种单基因遗传性疾病,遗传方式为x染色体连锁显性遗传。疾病的表征有很多,最典型的是皮肤表现。从出生到4个月,患者皮肤会出现红斑、小水疱和脓疱,之后皮肤表现为丘疹、疣和角化过度。大概从6个月一直到成年,患者皮肤会出现漩涡状过度色素沉着。再往后发展,患者皮肤呈现线性色素减退。这四个阶段的表现可能重叠,也可能仅是短暂的一过性表现。
  最容易确诊的时期就是第一二阶段。出现水疱或丘疹的皮肤表现阶段,取病变皮肤做病理,可以很容易地确诊。但如果皮肤方面没有典型症状,诊断就有一定困难。而那个阶段的萱萱正在儿童医院住院,治疗败血症和肺炎。
  刘博医生分析,当时医生注意到了孩子皮肤的改变,并记录为“接触性皮炎”,还打了问号。但是因为比较而言,败血症和肺炎更为棘手,所以把这个细节给忽略了。
  此外,“IP”患者的牙齿会稀稀疏疏、参差不齐;指甲上有线纹;头发呈羊毛状,无光泽、有脱发;视网膜有脱落症状;脑部核磁共振成像和CT也会有相应的表现。这些症状,萱萱都或多或少地具有。
  最后,湘雅二医院的专家团队给萱萱及其父母做了家系的全外显子组测序,明确了萱萱就是色素失禁症患者。
  萱萱6年来的各种异常表现,终于有了明确的病因和诊断。

追溯,家族性遗传病


  基因检测显示,萱萱的妈妈也是IP患者。那么,致病基因是突变还是遗传?她妈妈的家族中是否还有其他患者?
  询问后,刘博医生了解到,萱萱妈妈有2个同胞姐姐和1个同胞哥哥。跟萱萱妈妈一样,兄姐的生活都相对正常。萱萱的两个姨妈,各育有两个子女,其中一位育有一子一女,另一位育有两个女孩。这4个孩子中唯一的男孩,各方面都是健康的。3个女孩的皮肤都有隐约可见的线性皮纹,IP患者的可能性很大。其中,最小的女孩目前在小学就读,因为学习有些跟不上,家人觉得她智力有点问题。其他两个女孩情况尚可。
  此外,萱萱的姥姥牙齿稀疏、参差不齐,据说年轻的时候也表现出线性皮纹。由此可以推测,萱萱姥姥可能也是IP患者,且家族致病基因源于姥姥。
  那家族中为什么只有萱萱病情如此严重?而且,这个家族中的男性为什么没有症状?

  我们人体有23对共46条染色体,其中包括一对性染色体。女性的性染色体是XX,男性的性染色体是XY。患色素失禁症的母亲有一条携带致病基因的x染色体,另一条是正常的x染色体。如果母亲生育的是男孩,那么要看是哪一条性染色体进行了遗传。如果是正常的x染色体,那这个男孩就是正常的,比如上文中提到的萱萱的舅舅和表哥,他们没有任何异常。但如果是致病x染色体进行了遗传,那这个男孩的表征将会特别严重,以致于发生死胎。萱萱妈妈两次莫名其妙地胎死宫内,很可能就是因为胎儿是携带了致病X染色体的男胎。
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