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摘 要：2009年1月21日下午，在福泉市马场坪办事处的疾病预防控制妇幼保健站里，一个婴儿接种了一类百白破疫苗后偶合溢乳窒息死亡。笔者针对该事件对目前流行病学原因进行了调查，并将该事件与和谐社会下的免疫规划工作进行结合做了些探讨。
关键词：预防接种 百白破 疫苗 婴儿 猝死
2009年1月21日下午，在福泉市马场坪办事处的疾病预防控制妇幼保健站里，一个婴儿接种了一类百白破疫苗后偶合溢乳窒息死亡。笔者对此事件进行了调查，并作出了如下调查报告。
一、基本情况
2009年1月21日下午2：30左右，由其母背着婴儿张某某到福泉市马场坪办事处疾病预防控制妇幼保健站接种百白破疫苗，1月22日凌晨4：00左右其母发现张某某手足冰冷、无反应、口角有溢乳。6：00左右急送到福泉市第二人民医院内儿科诊治，医生查体发现：患儿面色青灰、口唇紫绀、头手冰凉，右侧颜面部及右侧鼻翼有明显受压痕迹，无心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉波动消失，已临床死亡。死者父母及其亲属对死者死因抱有质疑。1月22日9：00由马场坪办事处疾病预防控制妇幼保健站站长黎文院报告市卫生局、市疾病预防控制中心，由市卫生局组织市级专家组成员于2009年1月22日9：30到达福泉市第二人民医院进行调查。
二、事件处置经过及婴儿死因的分析
福泉市市级专家组通过向死者父母、疾病预防控制妇幼保健站接种人员、福泉市第二人民医院内儿科当班医师等当事人询问事由经过和现场查看死者体征，并对马场坪疾病预防控制妇幼保健站接种现场调查，对死因分析如下：
（一）死因：窒息死亡。理由如下：
1、当班医生查体发现：患儿面色青灰、口唇紫绀、头手冰凉，右侧颜面部及右侧鼻翼有明显受压痕迹，无心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉波动消失，已临床死亡。
2、专家组现场查体：死者张某某、男、3个月婴儿，面色青灰、口唇及双耳明显紫绀。
3、死者母亲自述：当晚用小棉被包裹小孩，仰卧在大被子下和父母同床同头睡觉，死者母亲于凌晨4：00左右发现小孩手足冰冷、无反应，口角有溢乳。
（二）窒息原因分析可能如下：
1、溢乳阻塞呼吸道致缺氧死亡。
2、被子捂住引起缺氧死亡。
3、父母不慎压住呼吸道致缺氧死亡。
（三）排除疫苗注射死亡的可能性
1、疫苗：百白破联合疫苗，批号：20080501-1，效期：2009年11月04日，生产厂家：武汉生物制品研究所，属一类疫苗，疫苗及注射器均由福泉市疾病预防控制中心配送，疫苗按冷链要求保存及运送。
2、接种单位及接种人员均具有预防接种资质。
3、接种按《预防接种工作规范》进行。
4、2009年1月21日马场坪疾妇站接种点共接种百白破疫苗69人，无异常反应及类似情况发生。
5、死者死因排除过敏性反应死亡。
三、初步结论
（一）死者死因为窒息死亡，与疫苗接种无关
但死者家属不认同专家组死因分析，要求作尸体解剖鉴定，明确死因。于1月22日11：30到市卫生局办理申请手续，因未携带身份证和婴儿出生证明未办理。15：00再次到达市卫生局，与市卫生局经办人员共同联系黔南州医学会尸检专家，州医学会尸检专家告知：将尸体运送送至黔南州都匀市；正常条件下48小时尸检，冬天时可在冷冻条件下保存尸体一周再作尸检；尸检结束要在20—30日后才能出具鉴定结论。
当死者家属知道当日不能进行尸检并得不到尸检鉴定结论，一气之下，拒绝在尸检同意书上签字，家属抱着死婴到福泉市人民政府上访。后经福泉市政府办、信访局、卫生局、疾病预防控制中心、高石乡政府等多部门组成的事件调查处置小组的协调，达成先由市疾病预防控制中心承担尸体解剖检查鉴定费，并由市卫生局联系黔南州医学会派出尸检专家到福泉市马场坪办事处第二人民医院进行尸检后，死者家属才签字同意尸检。当日20：30州医学会派出的黔南州医院尸检专家一行6人到达市二医，23：30完成尸检后，死者家属不愿意处置尸体，要求：1、由福泉市卫生局保存尸体到出具尸检鉴定结论后方可处置尸体；2、或市疾病预防控制中心按过错赔偿20万元后立即处置尸体。若达不到上述要求，死者家属立刻将尸体移到接种医生家或再次到福泉市政府上访。
（二）2009年1月23日凌晨5：00市事件调查处置小组共同与死者家属就尸体处置问题磋商，根据死者家属要求作出如下处理：
1、由市疾病预防控制中心以困难补助2万元先行安埋尸体，待尸体鉴定结论出来后按有无过错依法维权。
2、在尸检结果未出具之前，不接受死者家属20万元的过错赔偿条件。
由此双方意见分歧较大，时值春节来临，为了社会稳定，调查处理组作出了不再以尸检结论为依据，由福泉市疾病预防控制一次性赔偿死者家属6.5万元后，平息了事件。
四、事件处置结果
2009年1月23日凌晨5：30在福泉市政府办、信访局、卫生局、高石乡政府及死者亲属见证下，由市疾病预防控制中心法人与死者张某某父母亲张某某、杨某某签定协议书，并当即支付6.5万元，事件得以妥善处置。在处置张某某死因事件中共支付7万元（一次性赔偿65000元，尸检费4000元，接待费1000元）。
五、最终病理尸检报告结论
张某某的死亡与胃食管返流引起的窒息有关。由此排除了预防接种事故。
六、最终结论
婴儿张某某死于溢乳导致的窒息死亡，与接种百白破疫苗只是一种偶合的关系。
七、建议
此次疫苗百白破疫苗接种后偶合的婴儿死亡事件值得我们深思，笔者也提出了如下建议：
（一）免疫规划疫苗接种工作要尽职尽责
1、卫生行政部门必须对辖区内的免疫规划疫苗接种单位进行认证，否则如出现接种异常反应就算是接种事故。
2、卫生行政部门必须组织辖区内的免疫规划疫苗接种人员进行培训、考试和考核认证，否则如出现接种异常反应就算是接种事故。
3、卫生行政部门必须组织辖区内的接种人员认真学习《预防接种异常反应鉴定办法》。
4、严格遵守《预防接种操作规范》，在接种前开展病史询问和健康状况检查并做好记录备查，接种后嘱其家长待儿童休息观察一定时间后再离开并告知家长接种该疫苗后可能出现的情况及如何处理等问题。
（二）和谐社会下的免疫规划工作
1、社会主义和谐社会，应该是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会，而不是为了社会稳定就息事宁人，纵容错误。本事件中就为了息事宁人，构建即将到来的和谐春节而牺牲了市疾病预防控制中心的一年的免疫规划工作经费为代价，这只是一起事件，假设还有二起、三起呢，试问一个县级市的疾病预防控制中心又能够承受得了几起这样的赔偿呢？所以笔者建议像这样的通过正常途径来解决的免疫规划工作事件应该通过正常的法律手段来处理，该疾控中心赔偿就赔偿，不该赔偿就只能尽一点人道主义的援助就行了。
2、社会主义和谐社会讲究的是以人为本，民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。所以笔者认为本次事件中要是上级尸检专家组织要是站在死者家属及下级业务部门的立场及时组织下赴现场组织开展尸检工作安抚好死者家属，就不会出现后面的事情了。
关键词：预防接种 百白破 疫苗 婴儿 猝死
2009年1月21日下午，在福泉市马场坪办事处的疾病预防控制妇幼保健站里，一个婴儿接种了一类百白破疫苗后偶合溢乳窒息死亡。笔者对此事件进行了调查，并作出了如下调查报告。
一、基本情况
2009年1月21日下午2：30左右，由其母背着婴儿张某某到福泉市马场坪办事处疾病预防控制妇幼保健站接种百白破疫苗，1月22日凌晨4：00左右其母发现张某某手足冰冷、无反应、口角有溢乳。6：00左右急送到福泉市第二人民医院内儿科诊治，医生查体发现：患儿面色青灰、口唇紫绀、头手冰凉，右侧颜面部及右侧鼻翼有明显受压痕迹，无心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉波动消失，已临床死亡。死者父母及其亲属对死者死因抱有质疑。1月22日9：00由马场坪办事处疾病预防控制妇幼保健站站长黎文院报告市卫生局、市疾病预防控制中心，由市卫生局组织市级专家组成员于2009年1月22日9：30到达福泉市第二人民医院进行调查。
二、事件处置经过及婴儿死因的分析
福泉市市级专家组通过向死者父母、疾病预防控制妇幼保健站接种人员、福泉市第二人民医院内儿科当班医师等当事人询问事由经过和现场查看死者体征，并对马场坪疾病预防控制妇幼保健站接种现场调查，对死因分析如下：
（一）死因：窒息死亡。理由如下：
1、当班医生查体发现：患儿面色青灰、口唇紫绀、头手冰凉，右侧颜面部及右侧鼻翼有明显受压痕迹，无心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉波动消失，已临床死亡。
2、专家组现场查体：死者张某某、男、3个月婴儿，面色青灰、口唇及双耳明显紫绀。
3、死者母亲自述：当晚用小棉被包裹小孩，仰卧在大被子下和父母同床同头睡觉，死者母亲于凌晨4：00左右发现小孩手足冰冷、无反应，口角有溢乳。
（二）窒息原因分析可能如下：
1、溢乳阻塞呼吸道致缺氧死亡。
2、被子捂住引起缺氧死亡。
3、父母不慎压住呼吸道致缺氧死亡。
（三）排除疫苗注射死亡的可能性
1、疫苗：百白破联合疫苗，批号：20080501-1，效期：2009年11月04日，生产厂家：武汉生物制品研究所，属一类疫苗，疫苗及注射器均由福泉市疾病预防控制中心配送，疫苗按冷链要求保存及运送。
2、接种单位及接种人员均具有预防接种资质。
3、接种按《预防接种工作规范》进行。
4、2009年1月21日马场坪疾妇站接种点共接种百白破疫苗69人，无异常反应及类似情况发生。
5、死者死因排除过敏性反应死亡。
三、初步结论
（一）死者死因为窒息死亡，与疫苗接种无关
但死者家属不认同专家组死因分析，要求作尸体解剖鉴定，明确死因。于1月22日11：30到市卫生局办理申请手续，因未携带身份证和婴儿出生证明未办理。15：00再次到达市卫生局，与市卫生局经办人员共同联系黔南州医学会尸检专家，州医学会尸检专家告知：将尸体运送送至黔南州都匀市；正常条件下48小时尸检，冬天时可在冷冻条件下保存尸体一周再作尸检；尸检结束要在20—30日后才能出具鉴定结论。
当死者家属知道当日不能进行尸检并得不到尸检鉴定结论，一气之下，拒绝在尸检同意书上签字，家属抱着死婴到福泉市人民政府上访。后经福泉市政府办、信访局、卫生局、疾病预防控制中心、高石乡政府等多部门组成的事件调查处置小组的协调，达成先由市疾病预防控制中心承担尸体解剖检查鉴定费，并由市卫生局联系黔南州医学会派出尸检专家到福泉市马场坪办事处第二人民医院进行尸检后，死者家属才签字同意尸检。当日20：30州医学会派出的黔南州医院尸检专家一行6人到达市二医，23：30完成尸检后，死者家属不愿意处置尸体，要求：1、由福泉市卫生局保存尸体到出具尸检鉴定结论后方可处置尸体；2、或市疾病预防控制中心按过错赔偿20万元后立即处置尸体。若达不到上述要求，死者家属立刻将尸体移到接种医生家或再次到福泉市政府上访。
（二）2009年1月23日凌晨5：00市事件调查处置小组共同与死者家属就尸体处置问题磋商，根据死者家属要求作出如下处理：
1、由市疾病预防控制中心以困难补助2万元先行安埋尸体，待尸体鉴定结论出来后按有无过错依法维权。
2、在尸检结果未出具之前，不接受死者家属20万元的过错赔偿条件。
由此双方意见分歧较大，时值春节来临，为了社会稳定，调查处理组作出了不再以尸检结论为依据，由福泉市疾病预防控制一次性赔偿死者家属6.5万元后，平息了事件。
四、事件处置结果
2009年1月23日凌晨5：30在福泉市政府办、信访局、卫生局、高石乡政府及死者亲属见证下，由市疾病预防控制中心法人与死者张某某父母亲张某某、杨某某签定协议书，并当即支付6.5万元，事件得以妥善处置。在处置张某某死因事件中共支付7万元（一次性赔偿65000元，尸检费4000元，接待费1000元）。
五、最终病理尸检报告结论
张某某的死亡与胃食管返流引起的窒息有关。由此排除了预防接种事故。
六、最终结论
婴儿张某某死于溢乳导致的窒息死亡，与接种百白破疫苗只是一种偶合的关系。
七、建议
此次疫苗百白破疫苗接种后偶合的婴儿死亡事件值得我们深思，笔者也提出了如下建议：
（一）免疫规划疫苗接种工作要尽职尽责
1、卫生行政部门必须对辖区内的免疫规划疫苗接种单位进行认证，否则如出现接种异常反应就算是接种事故。
2、卫生行政部门必须组织辖区内的免疫规划疫苗接种人员进行培训、考试和考核认证，否则如出现接种异常反应就算是接种事故。
3、卫生行政部门必须组织辖区内的接种人员认真学习《预防接种异常反应鉴定办法》。
4、严格遵守《预防接种操作规范》，在接种前开展病史询问和健康状况检查并做好记录备查，接种后嘱其家长待儿童休息观察一定时间后再离开并告知家长接种该疫苗后可能出现的情况及如何处理等问题。
（二）和谐社会下的免疫规划工作
1、社会主义和谐社会，应该是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会，而不是为了社会稳定就息事宁人，纵容错误。本事件中就为了息事宁人，构建即将到来的和谐春节而牺牲了市疾病预防控制中心的一年的免疫规划工作经费为代价，这只是一起事件，假设还有二起、三起呢，试问一个县级市的疾病预防控制中心又能够承受得了几起这样的赔偿呢？所以笔者建议像这样的通过正常途径来解决的免疫规划工作事件应该通过正常的法律手段来处理，该疾控中心赔偿就赔偿，不该赔偿就只能尽一点人道主义的援助就行了。
2、社会主义和谐社会讲究的是以人为本，民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。所以笔者认为本次事件中要是上级尸检专家组织要是站在死者家属及下级业务部门的立场及时组织下赴现场组织开展尸检工作安抚好死者家属，就不会出现后面的事情了。