论文部分内容阅读
[摘 要] 目的 探討动脉僵硬度和骨保护素对稳定型冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）患者预后的预测价值。方法 回顾性选择在我院接受冠状动脉介入治疗的SCAD患者160例作为研究对象。根据随访期间有无主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生分为MACE发生组（n=70）和MACE未发生组（n=90）。比较两组患者在临床特征方面的差异。通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），筛选切点，计算曲线下面积评估不同参数预测SCAD患者MACE发生效力。应用多因素非条件Logistic回归分析影响SCAD患者MACE发生的危险性因素。结果 MACE未发生组左心室射血分数高于MACE发生组，Gensini评分、脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV）、骨保护素水平低于MACE发生组，差异有统计学意义（均P<0.05）。左心室射血分数、Gensini评分、PWV、骨保护素预测SCAD患者MACE发生的诊断界值分别为50.00%、32.35分、8.85m/s、3.78pmol/L（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，Gensini评分≥32.35分、PWV≥8.85m/s、骨保护素≥3.78pmol/L增加SCAD患者MACE发生风险（OR=3.72～3.85，均P<0.05）。结论 Gensini评分、PWV、骨保护素水平与SCAD患者MACE发生密切相关。PWV和骨保护素水平偏高不利于SCAD患者预后。
[关键词] 动脉僵硬度;骨保护素;稳定型冠状动脉疾病;主要不良心血管事件
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0311-04
[Abstract] Objective To investigate the prognostic role of arterial stiffness and osteoprotegerin in patients with stable coronary artery disease （SCAD）. Methods 160 patients with SCAD received coronary intervention therapy in our hospital were selected.The patients were divided into MACE group （n=70） and non-MACE group （n=90） according to whether MACE happened or not during the follow-up period. The differences in clinical characteristics between the two groups were compared. The ROC curve was drawn， the cut points were selected， the area under the curve was calculated， and the different parameters were used to predict the effectiveness of MACE in SCAD patients. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of MACE in SCAD patients. Results The left ventricular ejection fraction in non-MACE group was higher than that in MACE group， while Gensini score， PWV， and osteoprotegerin were lower than those in MACE group， the difference were statistically significant （P<0.05）. The diagnostic values of left ventricular ejection fraction， Gensini score， PWV and osteoprotegerin in predicting the occurrence of MACE in SCAD patients were 50.00%， 32.35points， 8.85m/s and 3.78pmol/L， respectively （P<0.05）. The results of multiple factor logistic regression analysis showed that the Gensini score≥32.35 points， PWV≥8.85m/s， and osteoprotegerin≥3.78pmol/L increased the risk of MACE occur in SCAD patients （OR=3.72～3.85， P<0.05）.Conclusions Gensini score， PWV and osteoprotegerin are closely related to MACE in SCAD patients. The high level of PWV and osteoprotegerin is bad for the prognosis of SCAD patients. [Key words] Arterial stiffness; Osteoprotegerin; Stable coronary artery disease; Major adverse cardiovascular events
稳定型冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）是造成我国人口死亡的常见原因之一[1]。冠状动脉粥样硬化是SCAD的主要病理生理机制[2]。据报道，心血管危险因素如糖尿病、高血压、血脂异常等被认为是冠状动脉粥样硬化进展的重要决定因素，严重影响SCAD患者预后[3，4]。大量研究证实，与血管功能和结构相关的参数与冠状动脉粥样硬化及其临床表现有关，且一些生物标志物可预测动脉粥样硬化进展及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生[5，6]。动脉僵硬度可通过检测脉博波速度（PWV）获得，与MACE发生和SCAD严重程度密切相关[7]。骨保护素属于肿瘤坏死因子受体家族成员，是一种可溶性分泌型糖蛋白，参与炎症反应、内皮功能调节、氧化应激及细胞凋亡等生理过程，并可预测SCAD进展及严重程度[8]。然而，缺乏相关动脉僵硬度和骨保护素对SCAD患者预后影响的研究报道。本研究探讨动脉僵硬度和骨保护素与SCAD患者预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性选择2013年1月至2016年12月来我院接受冠状动脉介入治疗的SCAD患者160例作为研究对象。根据随访期间有无MACE发生分为MACE发生组（n=70）和MACE未发生组（n=90）。其中，随访时间4～67个月，平均（48.45±15.44）个月;MACE发生组中死亡9例，发生心源性再入院45例，非致死性急性心肌梗死16例。纳入标准：符合欧洲心脏病学会《稳定性冠心病诊治指南》标准[9]，即满足存在心肌梗死病史、冠状动脉造影显示存在1支以上冠状动脉血管狭窄程度>50%、无创心电图运动负荷试验证实存在心肌缺血共三条中有一条及以上，且心绞痛症状2个月内稳定;无其他脏器严重疾病;符合冠状动脉介入手术适应证;年龄>18岁;住院时间>7d;由患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤;其他中枢神经系统疾病以及自身免疫系统疾病;急慢性感染及严重肝肾功能不全;恶性肿瘤;伴有心脏瓣膜疾病、急性冠状动脉综合征、心肌炎或先天性心脏病。
1.2 方法：
1.2.1 病史资料采集：记录入组患者的年龄、性别、身高、体重、吸烟史、嗜酒史、糖尿病、高血压、高血脂、动脉性高血压病史，以及β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管緊张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他汀类药物使用史，评估冠状动脉病变严重程度及Gensini评分，测量收缩压、舒张压、心率。体质量指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）2。吸烟史定义为平均≥10支/d，持续10年以上;嗜酒史的定义是饮酒史5年以上，男性乙醇摄入量>40g/d，女性乙醇摄入量>20g/d。收集患者左心室射血分数测值。
1.2.2 实验室检测：抽取患者入院后第2d清晨空腹静脉血20～30mL，2000r/min，离心15～20min后分离血清、血浆，-80℃保存待测，检测白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、肌酐清除率、骨保护素、细胞间黏附分子-1水平。应用深圳雷杜公司RT7200全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪检测。其中，骨保护素按照试剂盒说明采用酶联免疫吸附法检测;细胞间黏附分子-1按照试剂盒说明采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测。
1.2.3 PWV测量方法及评估标准[10]：应用法国Complior SP脉搏波速度测定仪测量，患者休息15min后，取仰卧位，确定其颈部、腹股沟动脉搏动最明显处，分别测定患者同侧颈部与腹股沟动脉搏动最明显部位体表距离（D），将结果输入计算机，将压力感受器分别置于上述搏动最明显处，微调探头使波形显示清晰，仪器自动测量两点问脉搏波传导时间（T），计算PWV=D÷T，连续记录10个PWV测定值，取平均值。
1.2.4 冠状动脉狭窄程度评估：采用Gensini评分：对每支冠状动脉血管病变狭窄程度进行定量评定，以狭窄程度最严重处为标准，狭窄直径<25%计1分，≥25%～<50%计2分，≥50%～<75%计4分，≥75%～<90%计8分，≥90%～<99%计16分，≥99%计32分;根据不同冠状动脉分支将以上得分乘以相应系数，左主干病变为得分×5，左前降支病变为近端×2.5、中段×1.5，对角支病变为D1×1、D2×0.5，左回旋支病变为近端×2.5、远端×1、后降支×1、后侧支×0.5，右冠状动脉病变为近、中、远和后降支均×1;各病变支得分总和即为Gensini评分总分。
1.2.5 随访：采用患者门诊就诊及电话的方式进行随访，随访4～67个月，随访截止2017年6月31日，无失访患者。随访期间主要记录患者有无死亡、心源性再入院、非致死性急性心肌梗死、冠状动脉血运重建等MACE发生。MACE的判定由2名副主任及以上级别医师确定。
1.3 统计学处理：采用SPSS22.0版软件进行统计学分析。计量资料以（x -±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。相关性分析采用多因素非条件Logistic回归进行分析。通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），筛选切点，计算曲线下面积评估参数预测效力。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床特征比较：两组患者一般指标、合并症、用药史以及实验室指标等数据差异无统计学意义（均P>0.05）。左心室射血分数MACE未发生组高于MACE发生组，Gensini评分、PWV、骨保护素水平低于MACE发生组，差异有统计学意义（均P<0.05），见表1。 2.2 相关参数预测SCAD患者MACE发生的ROC参数的特异度和灵敏度：见表2。
2.3 SCAD患者MACE发生的多因素Logistic回归分析：以随访期间有无MACE发生为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），以左心室射血分数、Gensini评分、PWV、骨保护素为自变量，构建Logistic回归模型。模型似然比检验，有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，Gensini评分≥32.35分、PWV≥8.85m/s、骨保护素≥3.78pmol/L会增加SCAD患者MACE发生风险（OR=3.72～3.85，均P<0.05），见表3。
3 讨论
根据欧洲心脏病学会《稳定性冠心病诊治指南》标准，急性冠状动脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定、稳定型心绞痛、痉挛导致的静息发作心绞痛均属于SCAD[9]。既往研究证实，SCAD的发病机制包括微血管功能障碍、心外膜冠状动脉狭窄、局灶性或弥漫性痉挛、既往急性缺血、冠状动脉粥样硬化、左心室功能不全等[11]。因此，寻找能预测SCAD患者MACE发生的危险性因素，对于提高患者生活质量至关重要。目前，SCAD患者常规的血清学、冠状动脉造影、心电图检测多为阴性，且缺乏相关预测SCAD患者MACE发生的特异性分子标志物及指标。
本研究160例SCAD患者中，MACE发生率为43.75%（70/160），高于既往研究结果。这或许是由于入组的患者临床病理资料差异导致。本研究发现，MACE未发生组与发生组在左心室射血分数、Gensini评分、PWV、骨保护素方面差异有统计学意义。上述指标或许与SCAD患者MACE发生密切相关。进一步多因素Logistic回归分析发现，Gensini评分≥32.35分、PWV≥8.85m/s、骨保护素≥3.78pmol/L会增加SCAD患者MACE发生风险。研究结果表明Gensini评分、PWV及骨保护素参与了SCAD患者冠状动脉介入治疗后MACE发生过程。Gensini评分可反映每支冠状动脉血管病变的狭窄程度，并能客观评估冠状动脉病变的进展情况[12]。本研究证实了Gensini评分是SCAD患者MACE发生的危险性因素。先前研究已经证实，骨保护素在骨代谢、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病等疾病方面发挥重要作用[13，14]。骨保护素影响SCAD患者MACE发生的机制或许为：（1）骨保护素可通过抑制细胞毒性配体-肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体介导的血管细胞的凋亡影响SCAD患者血管系统;（2）SCAD患者MACE发生组中骨保护素水平升高，可能是对动脉粥样硬化进程的一种自我防御性代偿反应。PWV是一种反映SCAD患者动脉僵硬度的非侵入性手段，是评价血管结构及功能的重要指标。PWV升高预示动脉弹性减退，造成动脉所受的牵拉力增加、血管壁压力增大，可导致血管壁弹性成分断裂，进一步造成血管内膜损伤及动脉粥样硬化，当动脉粥样硬化发展到一定程度便可导致MACE发生[13]。本研究与Siasos等[15]研究结果一致，均明确骨保护素和PWV在预测SCAD患者预后中具有重要价值。相关机制研究还需后期进一步探讨。
本研究为回顾性研究，容易造成选择偏倚;且为单中心研究，样本量少，制约研究结论准确性;加之，患者发病及入院时间不一致，可能对PWV、骨保护素等临床指标的测定产生影响。但本文显示Gensini评分、PWV、骨保护素与SCAD患者MACE发生密切相关，PWV和骨保护素水平偏高不利于SCAD患者预后，应引起临床医师密切关注。
参考文献
[1]沈迎，张奇，沈卫峰.美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读[J].中华心血管病杂志，2014，42（1）：70-72.
[2]王朝晖.冠状动脉斑块与微血管病變—2013 ESC-SCAD指南的启示[J].临床心血管病杂志，2014，30（7）：557-559.
[3]Adams H， Paratz E， Somaratne J， et al. Different patients， different outcomes： A case-control study of spontaneous coronary artery dissection versus acute coronary syndrome[J]. J Interv Cardiol，2018，31（1）：41-47.
[4]Lin MJ， Chen CY， Lin HD， et al. Impact of diabetes and hypertension on cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease receiving percutaneous coronary intervention[J]. BMC Cardiovasc Disord，2017，17（1）：12-21.
[5]Rusnak J， Fastner C， Behnes M， et al. Biomarkers in stable coronary artery disease[J]. Curr Pharm Biotechnol，2017，18（6）：456-471.
[6]Mccarthy CP， Mcevoy JW， Januzzi JL. Biomarkers in stable coronary artery disease[J]. Am Heart J，2018，196（1）：82-96.
[7]耿学峰，宋丽萍，朱宏旭，等.BaPWV联合超声心动图检测在冠心病心功能异常和心脏重构研究中的意义[J].中国医药导刊，2016，18（7）：653-654. [8]Nugroho J， Widorini W. Correlation between osteoprotegerin serum level and coronary calcification using coronary artery calcium score in patient with moderate-severe cardiovascular risk factor[J]. Int J Angiol，2017，26（4）：234-237.
[9]Members TF， Montalescot G， Sechtem U， et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease： the task force on the management of stable coronary artery disease of the european society of cardiology[J]. Eur Heart J，2013，34（38）：2949-3003.
[10]金晶，秦慧娟.益氣活血化痰方联合小剂量阿托伐他汀对高危性COPD患者动脉僵硬度、血液黏度及预后的影响研究[J].重庆医学，2017，46（28）：3943-3946.
[11]Rah S， Colquhoun DM， Marschner SL， et al. Persistent psychological distress and mortality in patients with stable coronary artery disease[J]. Heart，2017，103（23）：1860-1866.
[12]Ueland T， Akerblom A， Ghukasyan T， et al. Osteoprotegerin is associated with major bleeding but not with cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes： insights from the PLATO （platelet inhibition and patient outcomes） trial[J]. J Am Heart Assoc，2018，7（2）：e007009.
[13]Grzelka A， Naskret D， Araszkiewicz A， et al. Higher concentrations of osteoprotegerin in type 1 diabetic patients are related to retinopathy： results from the poznań prospective study[J]. Adv Clin Exp Med，2017，26（9）：1343-1349.
[14]Ikonomidis I， Makavos G， Lekakis J. Arterial stiffness and coronary artery disease[J]. Curr Opin Cardiol，2015，30（4）：422-431.
[15]Siasos G， Oikonomou E， Maniatis K， et al. Prognostic significance of arterial stiffness and osteoprotegerin in patients with stable coronary artery disease[J]. Eur J Clin Invest，2018，48（3）：e12890.
[关键词] 动脉僵硬度;骨保护素;稳定型冠状动脉疾病;主要不良心血管事件
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0311-04
[Abstract] Objective To investigate the prognostic role of arterial stiffness and osteoprotegerin in patients with stable coronary artery disease （SCAD）. Methods 160 patients with SCAD received coronary intervention therapy in our hospital were selected.The patients were divided into MACE group （n=70） and non-MACE group （n=90） according to whether MACE happened or not during the follow-up period. The differences in clinical characteristics between the two groups were compared. The ROC curve was drawn， the cut points were selected， the area under the curve was calculated， and the different parameters were used to predict the effectiveness of MACE in SCAD patients. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of MACE in SCAD patients. Results The left ventricular ejection fraction in non-MACE group was higher than that in MACE group， while Gensini score， PWV， and osteoprotegerin were lower than those in MACE group， the difference were statistically significant （P<0.05）. The diagnostic values of left ventricular ejection fraction， Gensini score， PWV and osteoprotegerin in predicting the occurrence of MACE in SCAD patients were 50.00%， 32.35points， 8.85m/s and 3.78pmol/L， respectively （P<0.05）. The results of multiple factor logistic regression analysis showed that the Gensini score≥32.35 points， PWV≥8.85m/s， and osteoprotegerin≥3.78pmol/L increased the risk of MACE occur in SCAD patients （OR=3.72～3.85， P<0.05）.Conclusions Gensini score， PWV and osteoprotegerin are closely related to MACE in SCAD patients. The high level of PWV and osteoprotegerin is bad for the prognosis of SCAD patients. [Key words] Arterial stiffness; Osteoprotegerin; Stable coronary artery disease; Major adverse cardiovascular events
稳定型冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）是造成我国人口死亡的常见原因之一[1]。冠状动脉粥样硬化是SCAD的主要病理生理机制[2]。据报道，心血管危险因素如糖尿病、高血压、血脂异常等被认为是冠状动脉粥样硬化进展的重要决定因素，严重影响SCAD患者预后[3，4]。大量研究证实，与血管功能和结构相关的参数与冠状动脉粥样硬化及其临床表现有关，且一些生物标志物可预测动脉粥样硬化进展及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生[5，6]。动脉僵硬度可通过检测脉博波速度（PWV）获得，与MACE发生和SCAD严重程度密切相关[7]。骨保护素属于肿瘤坏死因子受体家族成员，是一种可溶性分泌型糖蛋白，参与炎症反应、内皮功能调节、氧化应激及细胞凋亡等生理过程，并可预测SCAD进展及严重程度[8]。然而，缺乏相关动脉僵硬度和骨保护素对SCAD患者预后影响的研究报道。本研究探讨动脉僵硬度和骨保护素与SCAD患者预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性选择2013年1月至2016年12月来我院接受冠状动脉介入治疗的SCAD患者160例作为研究对象。根据随访期间有无MACE发生分为MACE发生组（n=70）和MACE未发生组（n=90）。其中，随访时间4～67个月，平均（48.45±15.44）个月;MACE发生组中死亡9例，发生心源性再入院45例，非致死性急性心肌梗死16例。纳入标准：符合欧洲心脏病学会《稳定性冠心病诊治指南》标准[9]，即满足存在心肌梗死病史、冠状动脉造影显示存在1支以上冠状动脉血管狭窄程度>50%、无创心电图运动负荷试验证实存在心肌缺血共三条中有一条及以上，且心绞痛症状2个月内稳定;无其他脏器严重疾病;符合冠状动脉介入手术适应证;年龄>18岁;住院时间>7d;由患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤;其他中枢神经系统疾病以及自身免疫系统疾病;急慢性感染及严重肝肾功能不全;恶性肿瘤;伴有心脏瓣膜疾病、急性冠状动脉综合征、心肌炎或先天性心脏病。
1.2 方法：
1.2.1 病史资料采集：记录入组患者的年龄、性别、身高、体重、吸烟史、嗜酒史、糖尿病、高血压、高血脂、动脉性高血压病史，以及β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管緊张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他汀类药物使用史，评估冠状动脉病变严重程度及Gensini评分，测量收缩压、舒张压、心率。体质量指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）2。吸烟史定义为平均≥10支/d，持续10年以上;嗜酒史的定义是饮酒史5年以上，男性乙醇摄入量>40g/d，女性乙醇摄入量>20g/d。收集患者左心室射血分数测值。
1.2.2 实验室检测：抽取患者入院后第2d清晨空腹静脉血20～30mL，2000r/min，离心15～20min后分离血清、血浆，-80℃保存待测，检测白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、肌酐清除率、骨保护素、细胞间黏附分子-1水平。应用深圳雷杜公司RT7200全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪检测。其中，骨保护素按照试剂盒说明采用酶联免疫吸附法检测;细胞间黏附分子-1按照试剂盒说明采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测。
1.2.3 PWV测量方法及评估标准[10]：应用法国Complior SP脉搏波速度测定仪测量，患者休息15min后，取仰卧位，确定其颈部、腹股沟动脉搏动最明显处，分别测定患者同侧颈部与腹股沟动脉搏动最明显部位体表距离（D），将结果输入计算机，将压力感受器分别置于上述搏动最明显处，微调探头使波形显示清晰，仪器自动测量两点问脉搏波传导时间（T），计算PWV=D÷T，连续记录10个PWV测定值，取平均值。
1.2.4 冠状动脉狭窄程度评估：采用Gensini评分：对每支冠状动脉血管病变狭窄程度进行定量评定，以狭窄程度最严重处为标准，狭窄直径<25%计1分，≥25%～<50%计2分，≥50%～<75%计4分，≥75%～<90%计8分，≥90%～<99%计16分，≥99%计32分;根据不同冠状动脉分支将以上得分乘以相应系数，左主干病变为得分×5，左前降支病变为近端×2.5、中段×1.5，对角支病变为D1×1、D2×0.5，左回旋支病变为近端×2.5、远端×1、后降支×1、后侧支×0.5，右冠状动脉病变为近、中、远和后降支均×1;各病变支得分总和即为Gensini评分总分。
1.2.5 随访：采用患者门诊就诊及电话的方式进行随访，随访4～67个月，随访截止2017年6月31日，无失访患者。随访期间主要记录患者有无死亡、心源性再入院、非致死性急性心肌梗死、冠状动脉血运重建等MACE发生。MACE的判定由2名副主任及以上级别医师确定。
1.3 统计学处理：采用SPSS22.0版软件进行统计学分析。计量资料以（x -±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。相关性分析采用多因素非条件Logistic回归进行分析。通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），筛选切点，计算曲线下面积评估参数预测效力。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床特征比较：两组患者一般指标、合并症、用药史以及实验室指标等数据差异无统计学意义（均P>0.05）。左心室射血分数MACE未发生组高于MACE发生组，Gensini评分、PWV、骨保护素水平低于MACE发生组，差异有统计学意义（均P<0.05），见表1。 2.2 相关参数预测SCAD患者MACE发生的ROC参数的特异度和灵敏度：见表2。
2.3 SCAD患者MACE发生的多因素Logistic回归分析：以随访期间有无MACE发生为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），以左心室射血分数、Gensini评分、PWV、骨保护素为自变量，构建Logistic回归模型。模型似然比检验，有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，Gensini评分≥32.35分、PWV≥8.85m/s、骨保护素≥3.78pmol/L会增加SCAD患者MACE发生风险（OR=3.72～3.85，均P<0.05），见表3。
3 讨论
根据欧洲心脏病学会《稳定性冠心病诊治指南》标准，急性冠状动脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定、稳定型心绞痛、痉挛导致的静息发作心绞痛均属于SCAD[9]。既往研究证实，SCAD的发病机制包括微血管功能障碍、心外膜冠状动脉狭窄、局灶性或弥漫性痉挛、既往急性缺血、冠状动脉粥样硬化、左心室功能不全等[11]。因此，寻找能预测SCAD患者MACE发生的危险性因素，对于提高患者生活质量至关重要。目前，SCAD患者常规的血清学、冠状动脉造影、心电图检测多为阴性，且缺乏相关预测SCAD患者MACE发生的特异性分子标志物及指标。
本研究160例SCAD患者中，MACE发生率为43.75%（70/160），高于既往研究结果。这或许是由于入组的患者临床病理资料差异导致。本研究发现，MACE未发生组与发生组在左心室射血分数、Gensini评分、PWV、骨保护素方面差异有统计学意义。上述指标或许与SCAD患者MACE发生密切相关。进一步多因素Logistic回归分析发现，Gensini评分≥32.35分、PWV≥8.85m/s、骨保护素≥3.78pmol/L会增加SCAD患者MACE发生风险。研究结果表明Gensini评分、PWV及骨保护素参与了SCAD患者冠状动脉介入治疗后MACE发生过程。Gensini评分可反映每支冠状动脉血管病变的狭窄程度，并能客观评估冠状动脉病变的进展情况[12]。本研究证实了Gensini评分是SCAD患者MACE发生的危险性因素。先前研究已经证实，骨保护素在骨代谢、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病等疾病方面发挥重要作用[13，14]。骨保护素影响SCAD患者MACE发生的机制或许为：（1）骨保护素可通过抑制细胞毒性配体-肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体介导的血管细胞的凋亡影响SCAD患者血管系统;（2）SCAD患者MACE发生组中骨保护素水平升高，可能是对动脉粥样硬化进程的一种自我防御性代偿反应。PWV是一种反映SCAD患者动脉僵硬度的非侵入性手段，是评价血管结构及功能的重要指标。PWV升高预示动脉弹性减退，造成动脉所受的牵拉力增加、血管壁压力增大，可导致血管壁弹性成分断裂，进一步造成血管内膜损伤及动脉粥样硬化，当动脉粥样硬化发展到一定程度便可导致MACE发生[13]。本研究与Siasos等[15]研究结果一致，均明确骨保护素和PWV在预测SCAD患者预后中具有重要价值。相关机制研究还需后期进一步探讨。
本研究为回顾性研究，容易造成选择偏倚;且为单中心研究，样本量少，制约研究结论准确性;加之，患者发病及入院时间不一致，可能对PWV、骨保护素等临床指标的测定产生影响。但本文显示Gensini评分、PWV、骨保护素与SCAD患者MACE发生密切相关，PWV和骨保护素水平偏高不利于SCAD患者预后，应引起临床医师密切关注。
参考文献
[1]沈迎，张奇，沈卫峰.美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读[J].中华心血管病杂志，2014，42（1）：70-72.
[2]王朝晖.冠状动脉斑块与微血管病變—2013 ESC-SCAD指南的启示[J].临床心血管病杂志，2014，30（7）：557-559.
[3]Adams H， Paratz E， Somaratne J， et al. Different patients， different outcomes： A case-control study of spontaneous coronary artery dissection versus acute coronary syndrome[J]. J Interv Cardiol，2018，31（1）：41-47.
[4]Lin MJ， Chen CY， Lin HD， et al. Impact of diabetes and hypertension on cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease receiving percutaneous coronary intervention[J]. BMC Cardiovasc Disord，2017，17（1）：12-21.
[5]Rusnak J， Fastner C， Behnes M， et al. Biomarkers in stable coronary artery disease[J]. Curr Pharm Biotechnol，2017，18（6）：456-471.
[6]Mccarthy CP， Mcevoy JW， Januzzi JL. Biomarkers in stable coronary artery disease[J]. Am Heart J，2018，196（1）：82-96.
[7]耿学峰，宋丽萍，朱宏旭，等.BaPWV联合超声心动图检测在冠心病心功能异常和心脏重构研究中的意义[J].中国医药导刊，2016，18（7）：653-654. [8]Nugroho J， Widorini W. Correlation between osteoprotegerin serum level and coronary calcification using coronary artery calcium score in patient with moderate-severe cardiovascular risk factor[J]. Int J Angiol，2017，26（4）：234-237.
[9]Members TF， Montalescot G， Sechtem U， et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease： the task force on the management of stable coronary artery disease of the european society of cardiology[J]. Eur Heart J，2013，34（38）：2949-3003.
[10]金晶，秦慧娟.益氣活血化痰方联合小剂量阿托伐他汀对高危性COPD患者动脉僵硬度、血液黏度及预后的影响研究[J].重庆医学，2017，46（28）：3943-3946.
[11]Rah S， Colquhoun DM， Marschner SL， et al. Persistent psychological distress and mortality in patients with stable coronary artery disease[J]. Heart，2017，103（23）：1860-1866.
[12]Ueland T， Akerblom A， Ghukasyan T， et al. Osteoprotegerin is associated with major bleeding but not with cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes： insights from the PLATO （platelet inhibition and patient outcomes） trial[J]. J Am Heart Assoc，2018，7（2）：e007009.
[13]Grzelka A， Naskret D， Araszkiewicz A， et al. Higher concentrations of osteoprotegerin in type 1 diabetic patients are related to retinopathy： results from the poznań prospective study[J]. Adv Clin Exp Med，2017，26（9）：1343-1349.
[14]Ikonomidis I， Makavos G， Lekakis J. Arterial stiffness and coronary artery disease[J]. Curr Opin Cardiol，2015，30（4）：422-431.
[15]Siasos G， Oikonomou E， Maniatis K， et al. Prognostic significance of arterial stiffness and osteoprotegerin in patients with stable coronary artery disease[J]. Eur J Clin Invest，2018，48（3）：e12890.