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【摘要】 目的：探討经腹膜外途径腹腔镜手术治疗前列腺癌的临床疗效。方法：选择2015年6月-2019年6月就诊本院的前列腺癌患者72例，按治疗方式不同分为试验组和对照组，各36例。两组均在全麻下行腹腔镜手术治疗，对照组手术经腹腔途径实施，试验组手术经腹膜外途径实施。比较两组围术期相关指标、生活质量评分、拔管时和术后3个月时正常控尿率及术中、术后并发症发生情况。结果：试验组手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后，两组生活质量评分均高于术前，且试验组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组拔管时和术后3个月时正常控尿率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术中、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经腹腔、经腹膜外途径腹腔镜手术治疗前列腺癌安全性、控尿效果相当，但后者对机体造成的创伤较小，可缩短术后恢复时间，利于提高生活质量。
【关键词】 前列腺癌 腹腔镜手术 经腹膜外途径 控尿效果
[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of via extraperitoneal approach in laparoscopic surgery in treatment of prostate cancer. Method： A total of 72 patients with prostate cancer in our hospital from June 2015 to June 2019 were selected. According to the different treatment， the patients were divided into the experimental group and the control group， 36 cases in each group. Laparoscopic surgery was performed under general anesthesia in both groups. The operation in the control group was performed by abdominal approach， and the operation in the experimental group was performed by extraperitoneal approach. The related indexes of perioperative period， quality of life score， normal urinary control rate at extubation and 3 months after operation， and the occurrence of complications during and after operation between two groups were compared. Result： The operation time， hospitalization time， blood loss during operation， anal exhaust time and catheter indwelling time in the experimental group were less than those in the control group （P<0.05）. After operation， the quality of life scores of the two groups were higher than those of before operation， and the quality of life score of the experimental group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the rate of normal urine control at extubation and 3 months after the operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of intraoperative and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery via peritoneal and extraperitoneal approaches for prostate cancer is quite safe and effective in urine control， but the latter causes less trauma to the body， which can shorten the postoperative recovery time and improve the quality of life.
[Key words] Prostate cancer Laparoscopic surgery Via extraperitoneal approach Urine control effect First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.013
前列腺癌作为男性常见的生殖系统恶性肿瘤，多见于老年男性，以排尿费力、尿急、尿频等为主要临床表现，随着病情发展可导致患者出现尿失禁、膀胱结石、尿潴留、血尿等症状，危害性极大[1-3]。腹腔镜手术具有出血量少、光学放大效果、术后恢复快、疼痛轻等优势，逐渐成为临床治疗前列腺癌的首选术式，经腹腔、经腹膜外为其常见的两种途径，但临床对两种途径下手术的治疗效果及安全性仍有争议[4-5]。为此，本研究选择2015年6月-2019年6月于本院就诊的前列腺癌患者72例，分组实施经腹腔、经腹膜外途径腹腔镜手术治疗，旨在为临床选择合适的手术途径提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年6月-2019年6月于本院就诊的前列腺癌患者72例。（1）纳入标准：经前列腺MRI检查和穿刺活检确诊为前列腺癌;凝血功能正常;认知功能正常;TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期。（2）排除标准：有远处转移者;麻醉禁忌证;肝、肾等重要器官功能严重障碍;其他恶性肿瘤;合并严重内分泌系统、血液系统、免疫系统疾病。按治疗方式不同分为试验组和对照组，各36例。患者或家属均签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核通过。
1.2 方法 两组均在全麻下行腹腔镜手术治疗，且术中取头低脚高位。（1）对照组手术经腹腔途径实施：在脐上1 cm位置做切口，将10 mm Trocar置入，创建气腹，气腹压设置为15 mm Hg。将30°腹腔镜经Trocar置入，分别在右侧脐下腹直肌旁和右下腹麦氏点下方（由一助进行术中辅助）置入5 mm Trocar，并将12 mm Trocar置入左侧脐下腹直肌旁。将盆底腹膜切开，两侧以输精管为标志，沿膀胱前间隙分离至盆底，显露双侧盆底筋膜，用超声刀切开盆底筋膜，分离至前列腺尖部，缝扎阴茎背深静脉复合体。确认膀胱颈，用双极电凝于膀胱颈背侧电凝止血，将膀胱颈侧方分离，在前列腺侧韧带和膀胱颈之间分离出同侧精囊腺和输精管，提起精囊腺，并紧贴其后方分离出对侧精囊腺和输精管，离断双侧输精管。紧贴前列腺基底部切开膀胱颈，将导尿管向上提起，牵拉前列腺基底部，充分显露Denonvillier筋膜，用剪刀将其锐性切开，用Hem-o-lock向下方鈍性推开直肠。将前列腺尖部用剪刀断开，离断前列腺两侧残留组织，完整切除前列腺，沿前列腺包膜外推开肛提肌筋膜，贴近前列腺包膜用组织剪断开侧后韧带，膀胱颈后尿道吻合（用2-0单乔线）。在尿道8点处缝合第1针，将后尿道膀胱颈连续吻合1周。更换20F三腔气囊导尿管，将20 mL水注入气囊，经尿管注水200 mL，观察吻合口有无漏尿，降低气腹压力，确认无活动性出血后，将引流管留置于耻骨后，固定，腹膜复位。清理创面，充分止血后，关闭切口。（2）试验组手术经腹膜外途径实施：在肚脐下做一3 cm左右纵切口，游离腹直肌和腹直肌前鞘，将可视扩张器置入腹膜外，并充气1 000 mL，5 min后取出，同时经此创建气腹（气腹压设置为14 mm Hg）将30°腹腔镜置入。整理膀胱前、耻骨后间隙。将双侧盆内筋膜切开，其余操作与对照组相同。两组术后均常规使用抗炎、静脉补液、止痛、止血等对症治疗。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围术期相关指标：手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间。（2）比较两组拔管时、术后3个月时正常控尿率。正常控尿指无须使用尿垫。（3）使用医院自制前列腺癌生活质量评分评估两组术前、术后3个月生活质量，包括睡眠质量、排尿次数、性生活质量等，总分100分，分值越高则生活质量越好。（4）比较两组术中、术后并发症发生情况，如术中大出血、直肠损伤、腹膜损伤;术后尿道狭窄、切口感染、吻合口漏、尿失禁、尿性腹水。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组年龄60～84岁，平均（72.48±3.42）岁;TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期24例;前列腺体积38～91 mL，平均（58.13±9.54）mL;国际前列腺症状评分（IPSS）17～30分，平均（22.59±6.24）分。对照组年龄61～82岁，平均（72.41±3.39）岁;TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期25例;前列腺体积37～93 mL，平均（58.21±9.45）mL;IPSS评分16～32分，平均（22.64±6.31）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组围术期相关指标比较 试验组手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组拔管时、术后3个月时正常控尿情况比较 两组拔管时和术后3个月时正常控尿率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组生活质量评分比较 术前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组生活质量评分均高于术前，且试验组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组术中、术后并发症发生情况 试验组术中出现大出血1例，术后出现尿道狭窄1例、切口感染1例、吻合口漏4例，术中、术后并发症发生率分别为2.78%（1/36）、16.67%（6/36）;对照组术中出现直肠损伤1例、腹膜损伤2例、大出血2例，术后出现吻合口漏、切口感染、尿性腹水、尿失禁各1例，术中、术后并发症发生率分别为13.89%（5/36）、11.11%（4/36）。两组术中、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（字2=1.636、0.465，P=0.088、0.496）。 3 讨论
前列腺癌主要由前列腺腺泡细胞异常增生所致，发展缓慢，病程较长，是导致男性死亡的第二大原因。随着我国生活水平的提高、人均寿命的延长、饮食结构的改变和诊疗技术的进步，患病人群呈逐年扩大趋势[6-8]。腹腔镜下前列腺癌根治术可放大术野，实施精细操作，防止机体组织受到损伤，减少术中失血量，利于患者术后恢复，是临床治疗前列腺癌的首选术式[9-10]。腹腔镜手术途径包括经腹腔、经腹膜外两种，其中经腹腔途径治疗中将膀胱前腹膜返折打开后，可游离至前列腺，将前列腺切除;而经腹膜外途径治疗时，人工创建一个空间至膀胱前间隙于腹膜前，可游离至前列腺，并将其切除[11-14]。
本研究结果显示，试验组手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后，两组生活质量评分均高于术前，且试验组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组拔管时和术后3个月时正常控尿率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术中、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示两种途径下腹腔镜手术治疗前列腺癌安全性、控尿效果相当，但经腹膜外途径对患者造成的创伤更小，能够减少术中失血量，缩短术后恢复时间。邓思文等[15]对前列腺癌患者分别使用经腹腔和经腹膜外两种途径下腹腔镜手术治疗，结果显示，经腹膜外途径手术尿管留置时间、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均短于经腹腔途径手术，且术中出血更低;两种途径并发症发生率和术后控尿率、复发率无明显差异，与本研究结果基本一致。经腹腔途径治疗能为术者提供足够的操作空间和相对精确的解剖标志，可大范围的清扫淋巴结，同时在实施尿管、膀胱吻合时，张力较小[16-17]。经腹膜外途径可直接进入Retzaius间隙，且手术操作在耻骨后间隙实施，尤其适用于腹部肥胖患者。经腹膜外途径手术操作完全在腹腔外，可防止术中与腹腔脏器的直接接触，对胃肠功能的干扰较小，利于患者术后恢复;而腹膜返折能将腹腔与盆腔相隔绝，减小腹腔脏器对手术操作的影响，能缩短手术操作时间，减少失血量，促进患者术后恢复[18-20]。与经腹腔途径相比，经腹膜外途径手术创面相对干净，能加快吻合口愈合速度，缩短尿管拔除时间，缩短术后住院时间，进而减轻家庭经济负担。
综上所述，经腹腔、经腹膜外途径腹腔镜手术治疗前列腺癌的安全性、控尿效果相当，但后者对机体造成的创伤较小，利于缩短术后恢复时间，提高生活质量。
参考文献
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（收稿日期：2019-10-18） （本文编辑：姬思雨）
【关键词】 前列腺癌 腹腔镜手术 经腹膜外途径 控尿效果
[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of via extraperitoneal approach in laparoscopic surgery in treatment of prostate cancer. Method： A total of 72 patients with prostate cancer in our hospital from June 2015 to June 2019 were selected. According to the different treatment， the patients were divided into the experimental group and the control group， 36 cases in each group. Laparoscopic surgery was performed under general anesthesia in both groups. The operation in the control group was performed by abdominal approach， and the operation in the experimental group was performed by extraperitoneal approach. The related indexes of perioperative period， quality of life score， normal urinary control rate at extubation and 3 months after operation， and the occurrence of complications during and after operation between two groups were compared. Result： The operation time， hospitalization time， blood loss during operation， anal exhaust time and catheter indwelling time in the experimental group were less than those in the control group （P<0.05）. After operation， the quality of life scores of the two groups were higher than those of before operation， and the quality of life score of the experimental group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the rate of normal urine control at extubation and 3 months after the operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of intraoperative and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery via peritoneal and extraperitoneal approaches for prostate cancer is quite safe and effective in urine control， but the latter causes less trauma to the body， which can shorten the postoperative recovery time and improve the quality of life.
[Key words] Prostate cancer Laparoscopic surgery Via extraperitoneal approach Urine control effect First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.013
前列腺癌作为男性常见的生殖系统恶性肿瘤，多见于老年男性，以排尿费力、尿急、尿频等为主要临床表现，随着病情发展可导致患者出现尿失禁、膀胱结石、尿潴留、血尿等症状，危害性极大[1-3]。腹腔镜手术具有出血量少、光学放大效果、术后恢复快、疼痛轻等优势，逐渐成为临床治疗前列腺癌的首选术式，经腹腔、经腹膜外为其常见的两种途径，但临床对两种途径下手术的治疗效果及安全性仍有争议[4-5]。为此，本研究选择2015年6月-2019年6月于本院就诊的前列腺癌患者72例，分组实施经腹腔、经腹膜外途径腹腔镜手术治疗，旨在为临床选择合适的手术途径提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年6月-2019年6月于本院就诊的前列腺癌患者72例。（1）纳入标准：经前列腺MRI检查和穿刺活检确诊为前列腺癌;凝血功能正常;认知功能正常;TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期。（2）排除标准：有远处转移者;麻醉禁忌证;肝、肾等重要器官功能严重障碍;其他恶性肿瘤;合并严重内分泌系统、血液系统、免疫系统疾病。按治疗方式不同分为试验组和对照组，各36例。患者或家属均签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核通过。
1.2 方法 两组均在全麻下行腹腔镜手术治疗，且术中取头低脚高位。（1）对照组手术经腹腔途径实施：在脐上1 cm位置做切口，将10 mm Trocar置入，创建气腹，气腹压设置为15 mm Hg。将30°腹腔镜经Trocar置入，分别在右侧脐下腹直肌旁和右下腹麦氏点下方（由一助进行术中辅助）置入5 mm Trocar，并将12 mm Trocar置入左侧脐下腹直肌旁。将盆底腹膜切开，两侧以输精管为标志，沿膀胱前间隙分离至盆底，显露双侧盆底筋膜，用超声刀切开盆底筋膜，分离至前列腺尖部，缝扎阴茎背深静脉复合体。确认膀胱颈，用双极电凝于膀胱颈背侧电凝止血，将膀胱颈侧方分离，在前列腺侧韧带和膀胱颈之间分离出同侧精囊腺和输精管，提起精囊腺，并紧贴其后方分离出对侧精囊腺和输精管，离断双侧输精管。紧贴前列腺基底部切开膀胱颈，将导尿管向上提起，牵拉前列腺基底部，充分显露Denonvillier筋膜，用剪刀将其锐性切开，用Hem-o-lock向下方鈍性推开直肠。将前列腺尖部用剪刀断开，离断前列腺两侧残留组织，完整切除前列腺，沿前列腺包膜外推开肛提肌筋膜，贴近前列腺包膜用组织剪断开侧后韧带，膀胱颈后尿道吻合（用2-0单乔线）。在尿道8点处缝合第1针，将后尿道膀胱颈连续吻合1周。更换20F三腔气囊导尿管，将20 mL水注入气囊，经尿管注水200 mL，观察吻合口有无漏尿，降低气腹压力，确认无活动性出血后，将引流管留置于耻骨后，固定，腹膜复位。清理创面，充分止血后，关闭切口。（2）试验组手术经腹膜外途径实施：在肚脐下做一3 cm左右纵切口，游离腹直肌和腹直肌前鞘，将可视扩张器置入腹膜外，并充气1 000 mL，5 min后取出，同时经此创建气腹（气腹压设置为14 mm Hg）将30°腹腔镜置入。整理膀胱前、耻骨后间隙。将双侧盆内筋膜切开，其余操作与对照组相同。两组术后均常规使用抗炎、静脉补液、止痛、止血等对症治疗。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围术期相关指标：手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间。（2）比较两组拔管时、术后3个月时正常控尿率。正常控尿指无须使用尿垫。（3）使用医院自制前列腺癌生活质量评分评估两组术前、术后3个月生活质量，包括睡眠质量、排尿次数、性生活质量等，总分100分，分值越高则生活质量越好。（4）比较两组术中、术后并发症发生情况，如术中大出血、直肠损伤、腹膜损伤;术后尿道狭窄、切口感染、吻合口漏、尿失禁、尿性腹水。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组年龄60～84岁，平均（72.48±3.42）岁;TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期24例;前列腺体积38～91 mL，平均（58.13±9.54）mL;国际前列腺症状评分（IPSS）17～30分，平均（22.59±6.24）分。对照组年龄61～82岁，平均（72.41±3.39）岁;TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期25例;前列腺体积37～93 mL，平均（58.21±9.45）mL;IPSS评分16～32分，平均（22.64±6.31）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组围术期相关指标比较 试验组手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组拔管时、术后3个月时正常控尿情况比较 两组拔管时和术后3个月时正常控尿率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组生活质量评分比较 术前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组生活质量评分均高于术前，且试验组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组术中、术后并发症发生情况 试验组术中出现大出血1例，术后出现尿道狭窄1例、切口感染1例、吻合口漏4例，术中、术后并发症发生率分别为2.78%（1/36）、16.67%（6/36）;对照组术中出现直肠损伤1例、腹膜损伤2例、大出血2例，术后出现吻合口漏、切口感染、尿性腹水、尿失禁各1例，术中、术后并发症发生率分别为13.89%（5/36）、11.11%（4/36）。两组术中、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（字2=1.636、0.465，P=0.088、0.496）。 3 讨论
前列腺癌主要由前列腺腺泡细胞异常增生所致，发展缓慢，病程较长，是导致男性死亡的第二大原因。随着我国生活水平的提高、人均寿命的延长、饮食结构的改变和诊疗技术的进步，患病人群呈逐年扩大趋势[6-8]。腹腔镜下前列腺癌根治术可放大术野，实施精细操作，防止机体组织受到损伤，减少术中失血量，利于患者术后恢复，是临床治疗前列腺癌的首选术式[9-10]。腹腔镜手术途径包括经腹腔、经腹膜外两种，其中经腹腔途径治疗中将膀胱前腹膜返折打开后，可游离至前列腺，将前列腺切除;而经腹膜外途径治疗时，人工创建一个空间至膀胱前间隙于腹膜前，可游离至前列腺，并将其切除[11-14]。
本研究结果显示，试验组手术用时、住院时间、术中失血量、术后肛门排气时间、导尿管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后，两组生活质量评分均高于术前，且试验组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组拔管时和术后3个月时正常控尿率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术中、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示两种途径下腹腔镜手术治疗前列腺癌安全性、控尿效果相当，但经腹膜外途径对患者造成的创伤更小，能够减少术中失血量，缩短术后恢复时间。邓思文等[15]对前列腺癌患者分别使用经腹腔和经腹膜外两种途径下腹腔镜手术治疗，结果显示，经腹膜外途径手术尿管留置时间、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均短于经腹腔途径手术，且术中出血更低;两种途径并发症发生率和术后控尿率、复发率无明显差异，与本研究结果基本一致。经腹腔途径治疗能为术者提供足够的操作空间和相对精确的解剖标志，可大范围的清扫淋巴结，同时在实施尿管、膀胱吻合时，张力较小[16-17]。经腹膜外途径可直接进入Retzaius间隙，且手术操作在耻骨后间隙实施，尤其适用于腹部肥胖患者。经腹膜外途径手术操作完全在腹腔外，可防止术中与腹腔脏器的直接接触，对胃肠功能的干扰较小，利于患者术后恢复;而腹膜返折能将腹腔与盆腔相隔绝，减小腹腔脏器对手术操作的影响，能缩短手术操作时间，减少失血量，促进患者术后恢复[18-20]。与经腹腔途径相比，经腹膜外途径手术创面相对干净，能加快吻合口愈合速度，缩短尿管拔除时间，缩短术后住院时间，进而减轻家庭经济负担。
综上所述，经腹腔、经腹膜外途径腹腔镜手术治疗前列腺癌的安全性、控尿效果相当，但后者对机体造成的创伤较小，利于缩短术后恢复时间，提高生活质量。
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（收稿日期：2019-10-18） （本文编辑：姬思雨）