论文部分内容阅读
金属钛夹钳夹止血系统由推送器、微小止血夹组成。常用金属夹推送器有Olympus HX-5LR-1型等，金属夹有MD-850型(a=135°)、MD-59型(a=90°)及息肉高频电切预防出血常用的MH-858等型。
由于直视操作，可根据病灶性质确定使用钛夹数量。治疗前后均注水冲洗以明确钳夹位置及治疗效果。效果评价[1]采用立即止血或即时止血率表示。
适应证有急慢性消化性溃疡出血、Mallory-Weiss综合证、Dieulafoy病、非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血、肿瘤出血—血管残端可见性出血、息肉切除术后出血、预防息肉切除出血及乳头括约肌切开术后出血等。禁忌证为直径大于2mm的动脉性出血、溃疡大穿孔合并出血及弥漫性黏膜出血。
溃疡并出血临床常见，吴氏等[2]使用MD-850型金属夹治疗8例急性上消化道出血，平均使用钛夹1.75枚，即时止血率100％，近期吴氏等再次报道治疗13例急性上消化道出血均获得成功，其中对1例胃角巨大溃疡动脉破裂出血且88岁的患者，多次发生失血性休克，在急诊洗胃后，出血病灶上置4枚金属夹，内镜下立即止血，术后恢复出院。殷氏等[3]应用钛夹治疗和预防消化道出血53例，年龄为6～93岁。其中溃疡出血21例，息肉切割后出血13例(结肠2例)，癌性溃疡出血4例，阻断息肉血供后切除7例(结肠6例)，收到了非常满意的效果。胡氏等使用金属夹治疗急性上消化道出血30例，全部病例在钛夹治疗术中立即止血，即时止血率100％。每例使用钛夹数1~7枚，平均3枚。沈氏等报道对29例上消化道非静脉曲张急性出血应用钛夹治疗，共放置金属夹63枚，平均2.2枚。其中溃疡18例，胃癌3例。沈氏等再次报道对10例经内镜冲洗或器械去除血凝块后见到显露的血管及活动性出血者应用金属夹治疗，效果显著。
基于金属夹良好的血管结扎作用，吴氏等采用金属钛夹和息肉电凝切除相结合的方法，率先开展了内镜直视下带蒂大息肉金属夹接扎切除术，取得了满意效果。朱氏等成功治疗18例胃息肉，平均年龄51.6岁、使用钛夹1.5枚、手术时间8.5分、住院3.7天。徐氏等对25例胃肠宽蒂大息肉先行钳夹，然后行电切除，成氏等治疗6例大胃息肉均获得成功。我院消化科3年来临床应用金属钛夹15例其中对2例胃宽蒂大息肉经内镜金属夹钳夹后行电凝切除治疗，取得满意效果+{[9]}。但在操作时仍应注意要充分打开钛夹，夹住大息肉蒂近胃肠壁的基部，待息肉表面颜色发紫，然后在钛夹上方行圈套电凝切除，圈套器不能直接接触到金属夹。至于小带蒂息肉，只需钳夹即可，钛夹数目根据息肉多少决定使用，治疗时间短，病人易于接受。
Dieulafoy病突发性、反复性大出血，常伴有失血性休克，急诊内镜为诊疗可提供最可靠的依据。郭氏等使用金属夹治疗8例本病活动性出血，平均年龄45岁，每例放置金属夹2～4枚，立即止血率100％。李氏报道使用金属夹治疗因风湿性心脏病二尖瓣狭窄行换瓣手术后1例Dieulafoy病，在病变处使用金属夹2枚，出血立即停止。张氏等使用金属夹治疗Dieulafoy病17例，同样效果满意。
Mallory-Weiss综合征症状典型，病情凶险，邢氏等用金属夹治疗12例，成功结扎76处，平均4～5枚，陆氏等治疗3例，术后生理盐水反复冲洗，观察创面无活动性出血。
在门脉高压症领域，Ohnuma等报道对12例患者行金属夹治疗术，共钳夹118处食管静脉和65处胃曲张静脉，钳夹417次，成功结扎414次(99.3％)，治疗后曲张静脉均消失。Yol等研究金属夹与EVL对食管曲张静脉出血的疗效，止血夹组食管曲张静脉消除率89％高于EVL组76％，P<0.05，且所需次数明显减少P<0.05。吴氏、王氏等等分别报道对肝硬化胃静脉曲张破裂急性出血患者应用金属夹完整地钳夹住破裂口后成功止血。尽管如此，金属夹治疗静脉曲张破裂出血，其实用性、可靠性与成熟的硬化、圈套等治疗方法相比，仍需临床进行大量的实践对比分析。
胃癌并发出血临床也多见，夏氏等应用金属夹治疗溃疡型胃癌涌血4例，使用胎夹1～4个，平均1.4枚。值得注意的是癌组织腐烂脆弱、质地较硬，所以小的止血夹难以彻底钳夹，可以选用臂较长夹子，但对血管残端显露病例，使用小的止血夹效果同样令人满意。金属夹在消化道疾病中作为标记更具有临床使用价值，王氏等对31例消化道肿瘤术前胃镜检查时，在肿瘤的一端或两端打上标记钛夹，为手术提供了极大便利。
虽然金属夹止血法术后可不用止血药物，但仍需进行临床观察、生命体征监测和血常规变化，一般在48~72小时后行腹部透视或拍平片，以观察钛夹是否脱落，此后，可每周重复检查1次或每月1次。其并发症少，消化道穿孔有个别报道，多在钳夹较深的溃疡底部出血时发生，此时可使用多枚夹子并排钳夹溃疡表面边缘，将整个溃疡封闭。钛夹脱落的时间一般7~14天，长者90天，也有报道2例追踪287天钛夹仍未脱落。止血失败原因与个人技术操作、出血灶位置等相关，如金属夹不能与病灶垂直、血凝块的影响至不能直接钳夹出血灶及钳夹时无一定量周围组织支撑等。为此，实施72小时止血效果评价就有临床意义，如止血失败，可考虑再次使用金属夹或其他方法、中转手术止血等，其成本-效益与药物、手术等相比，优势更明显。
综上所述，金属钛夹的临床应用推动了内镜技术的发展，由于适应证比较广泛，尤其针对非静脉曲张出血以及合并有失血性休克、伴有心肺疾患、传统药物止血失败、无手术条件的患者，钛夹止血方法为内镜医师提供了更多的选择。在息肉治疗方面，它不仅解决了高频电切术后出血的担忧，而且钛夹标记为手术提供便利。在门脉高压症领域，近年来的文献证明套扎与硬化剂治疗仍然是临床治疗出血一线手段，但金属夹的涉入无疑使其成为新生的力量。此外，其投资少，治疗费用低，效果肯定，并发症少，年龄界限宽大，更适合基层医院使用，前景宽阔，有较大的推广应用价值，
参考文献
1 吴云林，钟捷，袁耀宗等.内镜金属钛夹治疗消化道急性出血.中国消化杂志，1998，18：251~252
2 吴云林.消化道急性出血内镜金属夹及黏合剂止血治疗.华人消化杂志，1998，6：42~44
3 殷泙，周去疾，夏雷等.内镜下金属夹子治疗和预防消化道出血的研究.中华消化内镜杂志，1999，16：7~8
由于直视操作，可根据病灶性质确定使用钛夹数量。治疗前后均注水冲洗以明确钳夹位置及治疗效果。效果评价[1]采用立即止血或即时止血率表示。
适应证有急慢性消化性溃疡出血、Mallory-Weiss综合证、Dieulafoy病、非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血、肿瘤出血—血管残端可见性出血、息肉切除术后出血、预防息肉切除出血及乳头括约肌切开术后出血等。禁忌证为直径大于2mm的动脉性出血、溃疡大穿孔合并出血及弥漫性黏膜出血。
溃疡并出血临床常见，吴氏等[2]使用MD-850型金属夹治疗8例急性上消化道出血，平均使用钛夹1.75枚，即时止血率100％，近期吴氏等再次报道治疗13例急性上消化道出血均获得成功，其中对1例胃角巨大溃疡动脉破裂出血且88岁的患者，多次发生失血性休克，在急诊洗胃后，出血病灶上置4枚金属夹，内镜下立即止血，术后恢复出院。殷氏等[3]应用钛夹治疗和预防消化道出血53例，年龄为6～93岁。其中溃疡出血21例，息肉切割后出血13例(结肠2例)，癌性溃疡出血4例，阻断息肉血供后切除7例(结肠6例)，收到了非常满意的效果。胡氏等使用金属夹治疗急性上消化道出血30例，全部病例在钛夹治疗术中立即止血，即时止血率100％。每例使用钛夹数1~7枚，平均3枚。沈氏等报道对29例上消化道非静脉曲张急性出血应用钛夹治疗，共放置金属夹63枚，平均2.2枚。其中溃疡18例，胃癌3例。沈氏等再次报道对10例经内镜冲洗或器械去除血凝块后见到显露的血管及活动性出血者应用金属夹治疗，效果显著。
基于金属夹良好的血管结扎作用，吴氏等采用金属钛夹和息肉电凝切除相结合的方法，率先开展了内镜直视下带蒂大息肉金属夹接扎切除术，取得了满意效果。朱氏等成功治疗18例胃息肉，平均年龄51.6岁、使用钛夹1.5枚、手术时间8.5分、住院3.7天。徐氏等对25例胃肠宽蒂大息肉先行钳夹，然后行电切除，成氏等治疗6例大胃息肉均获得成功。我院消化科3年来临床应用金属钛夹15例其中对2例胃宽蒂大息肉经内镜金属夹钳夹后行电凝切除治疗，取得满意效果+{[9]}。但在操作时仍应注意要充分打开钛夹，夹住大息肉蒂近胃肠壁的基部，待息肉表面颜色发紫，然后在钛夹上方行圈套电凝切除，圈套器不能直接接触到金属夹。至于小带蒂息肉，只需钳夹即可，钛夹数目根据息肉多少决定使用，治疗时间短，病人易于接受。
Dieulafoy病突发性、反复性大出血，常伴有失血性休克，急诊内镜为诊疗可提供最可靠的依据。郭氏等使用金属夹治疗8例本病活动性出血，平均年龄45岁，每例放置金属夹2～4枚，立即止血率100％。李氏报道使用金属夹治疗因风湿性心脏病二尖瓣狭窄行换瓣手术后1例Dieulafoy病，在病变处使用金属夹2枚，出血立即停止。张氏等使用金属夹治疗Dieulafoy病17例，同样效果满意。
Mallory-Weiss综合征症状典型，病情凶险，邢氏等用金属夹治疗12例，成功结扎76处，平均4～5枚，陆氏等治疗3例，术后生理盐水反复冲洗，观察创面无活动性出血。
在门脉高压症领域，Ohnuma等报道对12例患者行金属夹治疗术，共钳夹118处食管静脉和65处胃曲张静脉，钳夹417次，成功结扎414次(99.3％)，治疗后曲张静脉均消失。Yol等研究金属夹与EVL对食管曲张静脉出血的疗效，止血夹组食管曲张静脉消除率89％高于EVL组76％，P<0.05，且所需次数明显减少P<0.05。吴氏、王氏等等分别报道对肝硬化胃静脉曲张破裂急性出血患者应用金属夹完整地钳夹住破裂口后成功止血。尽管如此，金属夹治疗静脉曲张破裂出血，其实用性、可靠性与成熟的硬化、圈套等治疗方法相比，仍需临床进行大量的实践对比分析。
胃癌并发出血临床也多见，夏氏等应用金属夹治疗溃疡型胃癌涌血4例，使用胎夹1～4个，平均1.4枚。值得注意的是癌组织腐烂脆弱、质地较硬，所以小的止血夹难以彻底钳夹，可以选用臂较长夹子，但对血管残端显露病例，使用小的止血夹效果同样令人满意。金属夹在消化道疾病中作为标记更具有临床使用价值，王氏等对31例消化道肿瘤术前胃镜检查时，在肿瘤的一端或两端打上标记钛夹，为手术提供了极大便利。
虽然金属夹止血法术后可不用止血药物，但仍需进行临床观察、生命体征监测和血常规变化，一般在48~72小时后行腹部透视或拍平片，以观察钛夹是否脱落，此后，可每周重复检查1次或每月1次。其并发症少，消化道穿孔有个别报道，多在钳夹较深的溃疡底部出血时发生，此时可使用多枚夹子并排钳夹溃疡表面边缘，将整个溃疡封闭。钛夹脱落的时间一般7~14天，长者90天，也有报道2例追踪287天钛夹仍未脱落。止血失败原因与个人技术操作、出血灶位置等相关，如金属夹不能与病灶垂直、血凝块的影响至不能直接钳夹出血灶及钳夹时无一定量周围组织支撑等。为此，实施72小时止血效果评价就有临床意义，如止血失败，可考虑再次使用金属夹或其他方法、中转手术止血等，其成本-效益与药物、手术等相比，优势更明显。
综上所述，金属钛夹的临床应用推动了内镜技术的发展，由于适应证比较广泛，尤其针对非静脉曲张出血以及合并有失血性休克、伴有心肺疾患、传统药物止血失败、无手术条件的患者，钛夹止血方法为内镜医师提供了更多的选择。在息肉治疗方面，它不仅解决了高频电切术后出血的担忧，而且钛夹标记为手术提供便利。在门脉高压症领域，近年来的文献证明套扎与硬化剂治疗仍然是临床治疗出血一线手段，但金属夹的涉入无疑使其成为新生的力量。此外，其投资少，治疗费用低，效果肯定，并发症少，年龄界限宽大，更适合基层医院使用，前景宽阔，有较大的推广应用价值，
参考文献
1 吴云林，钟捷，袁耀宗等.内镜金属钛夹治疗消化道急性出血.中国消化杂志，1998，18：251~252
2 吴云林.消化道急性出血内镜金属夹及黏合剂止血治疗.华人消化杂志，1998，6：42~44
3 殷泙，周去疾，夏雷等.内镜下金属夹子治疗和预防消化道出血的研究.中华消化内镜杂志，1999，16：7~8