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妇科腹腔内出血是常见急腹症，尤以异位妊娠和卵巢破裂所致腹腔内出血最常见。现对我院近年收治的206例急性腹腔内出血进行回顾性分析。
资料与方法
1995年6月～2006年9月收治妇科腹腔内出血患者206例，年龄19～46岁。206 例均接受手术治疗，其中宫外孕172 例(输卵管妊娠破裂132例，输卵管妊娠流产40例)，内出血量400～1200ml，手术方式为病侧输卵管或附件切除术；卵巢破裂21例(黄体破裂18例，卵泡破裂3例)，内出血量300～900ml，手术方式为卵巢修补或切除术；出血性输卵管炎7例，内出血量200～400ml，采用局部止血或输卵管切除术。巧克力囊肿破裂6例，内出血量100～200ml，行病灶切除术或附件切除术。切除标本全部送病理检查。
诊断及鉴别诊断：①病史：206例均有腹痛史，疼痛程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度介于两者之间。宫外孕患者均有40～70天的停经史，卵巢破裂、出血性输卵管炎和巧克力囊肿破裂患者均无停经史。出血性输卵管炎可能近期有宫腔内操作史，7例中有人工流产史者2例，输卵管通液1例，取环1例，占出血性输卵管炎的66.6%。②体征：由于4种疾病内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异。宫外孕患者有不同程度的贫血貌，其中122例(63.5%)入院时处于休克状态，卵巢破裂15例(48.4%)入院时呈休克状态。出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血容貌，但无1例出现休克表现。巧克力囊肿破裂急腹症明显，但内出血症状轻。③妇科检查，宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满、触痛。9 例出血性输卵管炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛。31例卵巢破裂中，21例(67.7%)附件区可触到不具体包块，压痛较明显，子宫大小在正常范围。6例巧克力囊肿破裂附件区可触及不具体包块，3例子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。④辅助检查，172例宫外孕患者中行B超检查156例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者5例，腹腔内可见大量液性暗区；21例卵巢破裂患者中，15例患侧附件区B超可观察到卵巢增大，外形不规则，其余6例附件区也观察到不均质包块；7例出血性输卵管炎中，有4例B超检查发现输卵管增粗；6例卵巢巧克力囊肿中，3例B超显示子宫直肠陷凹，有子宫内膜结节，穿刺抽出巧克力样液。由于患者大多是急诊入院，仅做了尿HCG定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿HCG检查全为阴性，9例出血性输卵管炎除1例人工流产后3天尿HCG检查为可疑阳性外，其余8例均为阴性。
处理方法：本组均采取手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式。①宫外孕经剖腹探查发现132例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管或附件切除术；40例为输卵管妊娠流产，其中32例仍有活动性出血，采取输卵管或附件切除术，8例无活动性出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。②卵巢破裂26例采用了破裂口缝合止血方法，5例破口较大且组织较脆而不易缝合止血者，行卵巢切除术。③出血性输卵管炎剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对4例术中仍有活动性出血、经局部压迫后仍有出血者，行患侧输卵管切除；5例内出血较少，术时已无活动性出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。④巧克力囊肿破裂3 例行附件切除，3 例行巧克力囊肿剔出术。
讨 论
宫外孕是妇产科常见病，诊断比较容易。根据患者有停经史、腹痛及阴道出血史，hCG显示阳性，B超检查示宫腔内无胚囊而附件区可见不均质包块，后穹窿穿刺抽出不凝血液，基本上可诊断为宫外孕。本组172例宫外孕在术前均获得正确诊断。
卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经期间，也可发生于排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7～10天，偶尔也可发生在月经前2～3天。由于本病无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合HCG及B超检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周期常延长40～50天的妇女，极易误诊为宫外孕。本组31 例卵巢破裂中有13 例术前误诊为宫外孕，误诊率41.9%。
出血性输卵管炎近年来有逐渐增多趋势［1］，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史，本组9例中有6例发病前有宫腔操作史，占66.6%。由于过去对本病的认识不足，9例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术治疗为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量较多，或不能排除宫外孕时，才考虑选择手术治疗。
卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔、刺激腹膜，腹痛和腹膜刺激症状较明显，病史上多有痛经或不孕史。由于其内出血量少，易误诊为卵巢囊肿蒂扭转破裂。
腹腔镜手术已成为治疗妇科腹腔内出血的首选方法。近20年来，异位妊娠发生率已增加4倍。其中约95%为输卵管妊娠。腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证，在发达国家，很多医院90%以上的异位妊娠行腹腔镜下治疗。应用腹腔镜不仅能及时正确诊断疾病，亦能及时处理。输卵管妊娠手术方式包括输卵管切除和输卵管开窗术。对已经生育或输卵管已破裂者，一般选择输卵管切除术，而有生育要求且输卵管未破裂的病例，则选择输卵管开窗术。
资料与方法
1995年6月～2006年9月收治妇科腹腔内出血患者206例，年龄19～46岁。206 例均接受手术治疗，其中宫外孕172 例(输卵管妊娠破裂132例，输卵管妊娠流产40例)，内出血量400～1200ml，手术方式为病侧输卵管或附件切除术；卵巢破裂21例(黄体破裂18例，卵泡破裂3例)，内出血量300～900ml，手术方式为卵巢修补或切除术；出血性输卵管炎7例，内出血量200～400ml，采用局部止血或输卵管切除术。巧克力囊肿破裂6例，内出血量100～200ml，行病灶切除术或附件切除术。切除标本全部送病理检查。
诊断及鉴别诊断：①病史：206例均有腹痛史，疼痛程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度介于两者之间。宫外孕患者均有40～70天的停经史，卵巢破裂、出血性输卵管炎和巧克力囊肿破裂患者均无停经史。出血性输卵管炎可能近期有宫腔内操作史，7例中有人工流产史者2例，输卵管通液1例，取环1例，占出血性输卵管炎的66.6%。②体征：由于4种疾病内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异。宫外孕患者有不同程度的贫血貌，其中122例(63.5%)入院时处于休克状态，卵巢破裂15例(48.4%)入院时呈休克状态。出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血容貌，但无1例出现休克表现。巧克力囊肿破裂急腹症明显，但内出血症状轻。③妇科检查，宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满、触痛。9 例出血性输卵管炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛。31例卵巢破裂中，21例(67.7%)附件区可触到不具体包块，压痛较明显，子宫大小在正常范围。6例巧克力囊肿破裂附件区可触及不具体包块，3例子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。④辅助检查，172例宫外孕患者中行B超检查156例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者5例，腹腔内可见大量液性暗区；21例卵巢破裂患者中，15例患侧附件区B超可观察到卵巢增大，外形不规则，其余6例附件区也观察到不均质包块；7例出血性输卵管炎中，有4例B超检查发现输卵管增粗；6例卵巢巧克力囊肿中，3例B超显示子宫直肠陷凹，有子宫内膜结节，穿刺抽出巧克力样液。由于患者大多是急诊入院，仅做了尿HCG定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿HCG检查全为阴性，9例出血性输卵管炎除1例人工流产后3天尿HCG检查为可疑阳性外，其余8例均为阴性。
处理方法：本组均采取手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式。①宫外孕经剖腹探查发现132例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管或附件切除术；40例为输卵管妊娠流产，其中32例仍有活动性出血，采取输卵管或附件切除术，8例无活动性出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。②卵巢破裂26例采用了破裂口缝合止血方法，5例破口较大且组织较脆而不易缝合止血者，行卵巢切除术。③出血性输卵管炎剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对4例术中仍有活动性出血、经局部压迫后仍有出血者，行患侧输卵管切除；5例内出血较少，术时已无活动性出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。④巧克力囊肿破裂3 例行附件切除，3 例行巧克力囊肿剔出术。
讨 论
宫外孕是妇产科常见病，诊断比较容易。根据患者有停经史、腹痛及阴道出血史，hCG显示阳性，B超检查示宫腔内无胚囊而附件区可见不均质包块，后穹窿穿刺抽出不凝血液，基本上可诊断为宫外孕。本组172例宫外孕在术前均获得正确诊断。
卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经期间，也可发生于排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7～10天，偶尔也可发生在月经前2～3天。由于本病无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合HCG及B超检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周期常延长40～50天的妇女，极易误诊为宫外孕。本组31 例卵巢破裂中有13 例术前误诊为宫外孕，误诊率41.9%。
出血性输卵管炎近年来有逐渐增多趋势［1］，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史，本组9例中有6例发病前有宫腔操作史，占66.6%。由于过去对本病的认识不足，9例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术治疗为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量较多，或不能排除宫外孕时，才考虑选择手术治疗。
卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔、刺激腹膜，腹痛和腹膜刺激症状较明显，病史上多有痛经或不孕史。由于其内出血量少，易误诊为卵巢囊肿蒂扭转破裂。
腹腔镜手术已成为治疗妇科腹腔内出血的首选方法。近20年来，异位妊娠发生率已增加4倍。其中约95%为输卵管妊娠。腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证，在发达国家，很多医院90%以上的异位妊娠行腹腔镜下治疗。应用腹腔镜不仅能及时正确诊断疾病，亦能及时处理。输卵管妊娠手术方式包括输卵管切除和输卵管开窗术。对已经生育或输卵管已破裂者，一般选择输卵管切除术，而有生育要求且输卵管未破裂的病例，则选择输卵管开窗术。