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[摘要] 目的 探讨避免右半结肠癌误诊为阑尾炎的方法。方法 回顾性分析我院普外科2005年1月～2007年12月收治的6例右半结肠癌误诊为阑尾炎的临床资料。结果 本组6例急诊拟施阑尾切除术,术中发现右半结肠癌,变更术式为右半结肠切除术。结论 右半结肠癌起病隐匿容易误诊为阑尾炎,详细询问病史,进行完整的体格检查,仔细客观分析,增强对右半结肠癌及阑尾炎疾病的认识可避免或减少误诊。
[关键词] 右半结肠癌;阑尾炎;误诊
[中图分类号] R735.3 5[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-126-02
右半结肠癌包括盲肠癌、升结肠癌和结肠肝曲癌,临床起病隐匿,不易早期发现,临床表现缺乏特异性,容易误诊漏诊。由于解剖关系,结肠癌易被误诊为阑尾炎,部分患者被施行单纯阑尾切除术而遗漏结肠癌,致使延误结肠癌的诊断和手术时间[1]。国内外报道不少见。我院普外科从2005年1月～2007年12月收治急诊患者中经手术证实,右半结肠癌52例,误诊为阑尾炎6例,误诊率为11.5%。现将本组资料报道分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例6例,其中男2例,女4例;年龄最小44岁,最大72岁,平均59岁。本组均急诊入院,合并高血压1例、糖尿病1例。入院诊断阑尾炎。临床表现:转移性右下腹疼痛3例,右下腹疼痛2例,有排便习惯改变1例。查体右下腹包块1例,实验室检查贫血2例。
1.2方法
本组6例拟急诊施阑尾切除术,术中6例均扪及质硬肿物,位于盲肠4例,位于回盲瓣上方升结肠2例,肿瘤侵及浆膜4例,发现肿大淋巴结1例,术中行冰冻病理证实为恶性,诊断为右半结肠癌,向家属交代,备血,变更术式为右半结肠切除术,2例术中输滤白红细胞2单位。
2结果
本组病例术前诊断均为阑尾炎,术中诊断右半结肠癌,实行右半结肠切除术,术后病理回报:低分化腺癌3例,中分化腺癌1例,中、高分化腺癌2例。术后患者恢复良好,1例并发切口感染,经换药愈合。随访术后1年内死亡1例,1例随访至2年健在,余失访。
3讨论
右半结肠癌容易误诊、漏诊,国外文献报道右半结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿为10%~22.8%,国内报道为20.8%~25%[2],本组误诊率为11.5%。结肠癌引起右下腹痛虽比阑尾炎少,但无论结肠的任何部位发生肿瘤,均可以阑尾炎的症状为临床表现来就诊,以右半结肠更为多见。
3.1正确认识转移性右下腹痛
典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当浆膜炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,因后者受体神经支配,痛觉敏感,定位确切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周疼痛即减轻或消失[3]。回盲部及升结肠肿瘤早期无症状,当癌肿导致肠梗阻进而组织细胞坏死合并感染,即可出现右侧中下腹部疼痛,位置固定明确,类似阑尾炎的典型临床表现,即转移性右下腹疼痛。本组病例均以腹痛为主要症状就诊,而初诊医生凭行医经验,以右下腹疼痛症状及右下腹固定压痛为诊断依据诊为阑尾炎,忽略其他可能存在的导致腹痛的疾病原因。
3.2结肠恶性肿瘤与阑尾炎并存的可能性
结、直肠腺癌生物学特性呈生长缓慢,原发性结肠癌的倍增时间估计为620d[4]。本组术中发现癌性肿块,最大为11cm×8cm×6cm,最小为3cm×4cm×3cm。按照解剖特点分析,在下列一些情况可引起阑尾炎或出现类似阑尾炎的表现:①癌肿侵及阑尾引起梗阻,使腔内分泌液积聚而继发炎症;②肿瘤压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻,引起阑尾充血水肿;③癌组织坏死合并肠道细菌感染,致炎症反应向周围扩散。因此有医生指出,结肠各部位肿瘤有以急性阑尾炎的表现为其最早的临床表现,尤以回盲部肿瘤更为多见[5]。④结肠癌侵及阑尾出口周围黏膜、黏膜下层组织导致阑尾出口处狭窄,阑尾黏膜分泌黏液排出不畅造成阑尾腔内压力升高,阑尾血液供应及淋巴回流受阻。⑤结肠癌部分组织缺血坏死,合并肠道细菌感染,波及阑尾。⑥结肠癌可引起胃肠道功能紊乱、平滑肌功能障碍、阑尾血供障碍引起阑尾缺血[6]。
3.3本组误诊原因
3.3.1初诊的医生询问病史不全面、不耐心有先入为主的思想,容易忽略结肠癌早期可能出现的表现。患者多为急诊来院,急诊医生对普外科疾病的诊断治疗经验不足,片面认为转移性右下腹疼痛为阑尾炎的典型首发症状。
3.3.2急诊患者缺乏完整详细的体格检查可能会遗漏一些比较有诊断价值的阳性体征,简单以转移性右下腹疼痛或右下腹不适疼痛的症状以及右下腹麦氏点固定压痛的阳性体征为依据即轻下结论,未能及时发现腹部肿块的存在,有些病例虽然发现肿块但未仔细鉴别肿块性质为炎性亦或肿瘤。
3.3.3对相关实验室检查未引起谨慎思考本组误诊病例平均血红蛋白80g/L,有2例行粪隐血试验呈阳性,未做进一步仔细分析,若能稍加思考本可从中得到一些启示而做进一步检查。
3.3.4对结肠癌与阑尾炎的关系缺乏全面认识结肠癌患者年龄多大于50岁,且病程较慢,阑尾炎则发生于各年龄段,多为急性起病,两者发病率不同,因而阑尾炎的鉴别诊断中很少提及结肠癌。结肠癌和阑尾炎在一些情况下有共同特征,因各自的特点,若能重视病史、临床表现,包括仔细全面的体格检查,结合实验室检查,综合分析判断,能做出正确的诊断。
为减少结肠癌误诊为阑尾炎情况发生,笔者建议:①对腹痛患者初步诊断阑尾炎者仍需仔细询问病史,仔细进行体格检查,尤其对中老年患者更为重要。对伴有结肠癌可能存在的症状如排便规律改变、黏液血便等,或粪潜血实验阳性的患者,应完善相关检查排除结肠癌。②手术进行中若无法区别炎症肿块与癌性肿瘤时,建议延长切口,查明病变部位范围,肉眼不能鉴别时行冰冻病理检查。③阑尾脓肿经保守治疗后肿块无明显缩小时,应予行癌胚抗原检测、行肛门灌注钡剂下消化道造影、纤维结肠镜、CT等相关检查。④术中发现右半结肠癌,应向患者家属交代更改术式,可在全麻下行Ⅰ期根治性右半结肠切除术。殷继曾报道分Ⅱ期施行右半结肠切除较Ⅰ期切除效果差,死亡率也较高,误诊期长者预后较差[7]。⑤加强基层医院医技人员的培训,提高医务人员对结肠癌及阑尾炎的诊治水平,完善相关的辅助检查设备条件,以对结肠癌及早做出正确诊断。
[参考文献]
[1] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学上册[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,1992:1233.
[2] 房献平,卿三华. 阑尾脓肿与盲肠癌的有关诊治问题[J]. 实用外科杂志,1986,6(1):282-283.
[3] 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等. 实用外科学[M]. 北京:人民卫生出版社1994:711.
[4] 董方中,注道新主译. 现代外科诊断与治疗[M]. 合肥:安徽科学技术出版社,1984:563.
[5] 马照如. 结肠癌与阑尾炎[J]. 国外医学:肿瘤分册,1976,2:79.
[6] 孙金富,华金宝. 右半结肠癌并存急性阑尾炎15例分析[J]. 腹部外科,2000,13(5):284-285.
[7] 殷继曾. 盲肠癌并发急性阑尾炎4例手术治疗[J].中华外科杂志,1958,7:790-791.
(收稿日期:2010-03-16)
[关键词] 右半结肠癌;阑尾炎;误诊
[中图分类号] R735.3 5[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-126-02
右半结肠癌包括盲肠癌、升结肠癌和结肠肝曲癌,临床起病隐匿,不易早期发现,临床表现缺乏特异性,容易误诊漏诊。由于解剖关系,结肠癌易被误诊为阑尾炎,部分患者被施行单纯阑尾切除术而遗漏结肠癌,致使延误结肠癌的诊断和手术时间[1]。国内外报道不少见。我院普外科从2005年1月～2007年12月收治急诊患者中经手术证实,右半结肠癌52例,误诊为阑尾炎6例,误诊率为11.5%。现将本组资料报道分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例6例,其中男2例,女4例;年龄最小44岁,最大72岁,平均59岁。本组均急诊入院,合并高血压1例、糖尿病1例。入院诊断阑尾炎。临床表现:转移性右下腹疼痛3例,右下腹疼痛2例,有排便习惯改变1例。查体右下腹包块1例,实验室检查贫血2例。
1.2方法
本组6例拟急诊施阑尾切除术,术中6例均扪及质硬肿物,位于盲肠4例,位于回盲瓣上方升结肠2例,肿瘤侵及浆膜4例,发现肿大淋巴结1例,术中行冰冻病理证实为恶性,诊断为右半结肠癌,向家属交代,备血,变更术式为右半结肠切除术,2例术中输滤白红细胞2单位。
2结果
本组病例术前诊断均为阑尾炎,术中诊断右半结肠癌,实行右半结肠切除术,术后病理回报:低分化腺癌3例,中分化腺癌1例,中、高分化腺癌2例。术后患者恢复良好,1例并发切口感染,经换药愈合。随访术后1年内死亡1例,1例随访至2年健在,余失访。
3讨论
右半结肠癌容易误诊、漏诊,国外文献报道右半结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿为10%~22.8%,国内报道为20.8%~25%[2],本组误诊率为11.5%。结肠癌引起右下腹痛虽比阑尾炎少,但无论结肠的任何部位发生肿瘤,均可以阑尾炎的症状为临床表现来就诊,以右半结肠更为多见。
3.1正确认识转移性右下腹痛
典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当浆膜炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,因后者受体神经支配,痛觉敏感,定位确切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周疼痛即减轻或消失[3]。回盲部及升结肠肿瘤早期无症状,当癌肿导致肠梗阻进而组织细胞坏死合并感染,即可出现右侧中下腹部疼痛,位置固定明确,类似阑尾炎的典型临床表现,即转移性右下腹疼痛。本组病例均以腹痛为主要症状就诊,而初诊医生凭行医经验,以右下腹疼痛症状及右下腹固定压痛为诊断依据诊为阑尾炎,忽略其他可能存在的导致腹痛的疾病原因。
3.2结肠恶性肿瘤与阑尾炎并存的可能性
结、直肠腺癌生物学特性呈生长缓慢,原发性结肠癌的倍增时间估计为620d[4]。本组术中发现癌性肿块,最大为11cm×8cm×6cm,最小为3cm×4cm×3cm。按照解剖特点分析,在下列一些情况可引起阑尾炎或出现类似阑尾炎的表现:①癌肿侵及阑尾引起梗阻,使腔内分泌液积聚而继发炎症;②肿瘤压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻,引起阑尾充血水肿;③癌组织坏死合并肠道细菌感染,致炎症反应向周围扩散。因此有医生指出,结肠各部位肿瘤有以急性阑尾炎的表现为其最早的临床表现,尤以回盲部肿瘤更为多见[5]。④结肠癌侵及阑尾出口周围黏膜、黏膜下层组织导致阑尾出口处狭窄,阑尾黏膜分泌黏液排出不畅造成阑尾腔内压力升高,阑尾血液供应及淋巴回流受阻。⑤结肠癌部分组织缺血坏死,合并肠道细菌感染,波及阑尾。⑥结肠癌可引起胃肠道功能紊乱、平滑肌功能障碍、阑尾血供障碍引起阑尾缺血[6]。
3.3本组误诊原因
3.3.1初诊的医生询问病史不全面、不耐心有先入为主的思想,容易忽略结肠癌早期可能出现的表现。患者多为急诊来院,急诊医生对普外科疾病的诊断治疗经验不足,片面认为转移性右下腹疼痛为阑尾炎的典型首发症状。
3.3.2急诊患者缺乏完整详细的体格检查可能会遗漏一些比较有诊断价值的阳性体征,简单以转移性右下腹疼痛或右下腹不适疼痛的症状以及右下腹麦氏点固定压痛的阳性体征为依据即轻下结论,未能及时发现腹部肿块的存在,有些病例虽然发现肿块但未仔细鉴别肿块性质为炎性亦或肿瘤。
3.3.3对相关实验室检查未引起谨慎思考本组误诊病例平均血红蛋白80g/L,有2例行粪隐血试验呈阳性,未做进一步仔细分析,若能稍加思考本可从中得到一些启示而做进一步检查。
3.3.4对结肠癌与阑尾炎的关系缺乏全面认识结肠癌患者年龄多大于50岁,且病程较慢,阑尾炎则发生于各年龄段,多为急性起病,两者发病率不同,因而阑尾炎的鉴别诊断中很少提及结肠癌。结肠癌和阑尾炎在一些情况下有共同特征,因各自的特点,若能重视病史、临床表现,包括仔细全面的体格检查,结合实验室检查,综合分析判断,能做出正确的诊断。
为减少结肠癌误诊为阑尾炎情况发生,笔者建议:①对腹痛患者初步诊断阑尾炎者仍需仔细询问病史,仔细进行体格检查,尤其对中老年患者更为重要。对伴有结肠癌可能存在的症状如排便规律改变、黏液血便等,或粪潜血实验阳性的患者,应完善相关检查排除结肠癌。②手术进行中若无法区别炎症肿块与癌性肿瘤时,建议延长切口,查明病变部位范围,肉眼不能鉴别时行冰冻病理检查。③阑尾脓肿经保守治疗后肿块无明显缩小时,应予行癌胚抗原检测、行肛门灌注钡剂下消化道造影、纤维结肠镜、CT等相关检查。④术中发现右半结肠癌,应向患者家属交代更改术式,可在全麻下行Ⅰ期根治性右半结肠切除术。殷继曾报道分Ⅱ期施行右半结肠切除较Ⅰ期切除效果差,死亡率也较高,误诊期长者预后较差[7]。⑤加强基层医院医技人员的培训,提高医务人员对结肠癌及阑尾炎的诊治水平,完善相关的辅助检查设备条件,以对结肠癌及早做出正确诊断。
[参考文献]
[1] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学上册[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,1992:1233.
[2] 房献平,卿三华. 阑尾脓肿与盲肠癌的有关诊治问题[J]. 实用外科杂志,1986,6(1):282-283.
[3] 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等. 实用外科学[M]. 北京:人民卫生出版社1994:711.
[4] 董方中,注道新主译. 现代外科诊断与治疗[M]. 合肥:安徽科学技术出版社,1984:563.
[5] 马照如. 结肠癌与阑尾炎[J]. 国外医学:肿瘤分册,1976,2:79.
[6] 孙金富,华金宝. 右半结肠癌并存急性阑尾炎15例分析[J]. 腹部外科,2000,13(5):284-285.
[7] 殷继曾. 盲肠癌并发急性阑尾炎4例手术治疗[J].中华外科杂志,1958,7:790-791.
(收稿日期:2010-03-16)