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【摘要】目的探讨生物组织补片进行脾动脉环缩以及脾加压包裹行小儿保脾术的可行性。方法回顾分析56例脾破裂患儿采用生物组织补片脾动脉环缩加生物组织补片脾脏加压包裹行保脾术的病例资料。结果56例脾破裂患儿均采用了脾动脉环缩加脾脏加压包裹术。无继发性出血、脾脓肿和腹腔感染等并发症。56例获随访，随访时间6个月至5年，经彩色多普勒超声、核素脾脏扫描检查，保留脾脏组织存活，血清IgG、IgA和C检测正常，无脾切除术后暴发性感染发生。结论生物组织补片脾动脉环缩加脾脏加压包裹行小儿保脾术安全可行，效果满意。
【关键词】生物组织补片；脾动脉环缩；脾加压包裹；小儿脾破裂；保脾
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.089文章编号：1004-7484（2014）-05-2481-01脾是腹部内脏最易受损伤的实质器官，由于儿童腹部肌肉发育弱，脂肪层薄，防御能力差，脾脏质地脆，外伤时更易受到损伤，对于脾破裂，通常采用脾切除术。但脾脏是人体免疫器官，内含大量淋巴细胞和巨噬细胞，脾切除对儿童免疫功能影响较大，易发生暴发性感染（OPSI）。近年，由于对人体免疫的研究日益深入，保脾术日益受到临床外科医生的重视。我院自2007年3月至2013年6月，共56例脾破裂患儿采用生物组织补片脾动脉环缩加生物组织补片脾脏加压包裹行保脾术，取得满意效果。
1资料与方法
1.1临床资料关于儿童脾损伤的临床分级，国内外尚无统一标准，本组56例脾破裂患儿，破裂程度根据Gall分级分为四级。I级：指脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤；II级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，未累及脾门；III级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断；IV级：脾广泛破裂。本组56例均为根据Gall分级中的一、二、三级、脾动、静脉均未损伤的患例，男30例，女26例，最大12岁，最小1天，平均年龄17岁，发病时间最长17小时，最短时间1小时。56例患儿均采用了生物组织补片脾动脉环缩加脾脏加压包裹术。
1.2操作方法常规采用左肋缘下切口，捏住脾蒂，保留脾胃韧带，结扎脾结肠韧带等韧带，然后，距脾门约2-3cm处游离脾动脉主干，将生物组织补片修剪成宽约1厘米的条状，用修剪后的生物组织补片环绕脾动脉1周，在保证残脾血供的基础上（即出血点出血明显减少，仍可看到轻微渗血），将生物组织补片对拢缝合，再将补片的两边缘各自缝合在血管壁上，以防补片折叠。一般缩小后的脾动脉管径约为原管径1/3-1/4。一、二级损伤的脾先用适当粗细可吸收线褥式缝合，缝合的底部超过脾脏裂伤的底部。然后根据脾的大小，选择适当大小的补片，沿破裂横轴用生物组织补片将脾包裹，适当加压对拢缝合补片；三级脾损伤的先清除失活的脾组织和积血后，残面上大的血管缝扎止血，脾残面用生物组织补片覆盖，加压后对拢缝合补片，修剪掉的脾切成2ⅹ1ⅹ0.5cm大小薄膜后，将脾片平摊移植在大网膜血管丰富区，再将网膜游离缘向上卷叠。最后在脾外后侧补片上选择一点，用可吸收线缝合固定在脾窝的外后侧腹壁上。固定脾，防止扭转。
2结果
56例患儿均恢复满意，手术后无继发性脾脏出血、脾脏脓肿形成、脾脏萎缩、脾脏坏死等并发症。56例获随访，随访时间6个月至5年，术后复查采用超声、核素对脾脏扫描检查，均提示保留的脾脏组织血流丰富，保留脾脏组织存活，实验室血清IgG、IgA和C，检测正常，无脾切除术后暴发性感染发生。
3讨论
脾脏位于人体左上腹深处，但因其质地脆，容易损伤，破裂后出血量大，且出血迅猛，早期容易出现失血性休克，从而导致患儿死亡，而脾切除术能够快速清除病灶，尽快止血，最大限度的抢救生命。因此脾切除术成为脾破裂的传统治疗方法。近年来，越来越多的文献研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、免疫等功能，是人体重要的免疫器官，内含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，因此，脾脏切除后并发症有：脾热、血小板增多症，全身性感染（OPSI）等并发症。临床观察证明，患儿年龄越小，脾切除术后OPSI发病率越高。由于小儿脾包膜较厚，且韧性较成年患者大，血管具有较强的收缩性，因此，脾的可缝合性和出血后自止的可能性较成人为大。随着医疗技术的发展，临床医生操作技术的不断进步，保脾治疗越来越受到临床医生的重视。
根据临床上脾破裂程度，采用的手术方式也各不相同，文献报道的术式有以下几种：①脾粘合止血术；②脾缝合修补术；③脾部分切除术；④全脾切除加自体脾移植术；⑤脾动脉永久性结扎术，但必须保留脾的部分侧支循环；⑥带血管蒂的脾及移植法；⑦脾帽式止血修复术。
以上各种术式，虽为保脾提供了选择，但又各有各自的不足，存在缺陷，造成保脾失败，且术后并发症多，有不少患儿出现再出血；脾脏周围感染，脾脏周围积液，需二次手术，从而增加了手术风险，也增加了医疗负担，同时也给予患儿增加了痛苦。鉴于以上情况，我们在已报道的文献基础上，设计并实施了生物组织补片脾动脉环缩，生物组织补片进行脾加压包裹保脾法，治疗小儿脾破裂，取得了满意效果。我们采用的瑞诺同种异体脱细胞生物组织补片为脱细胞异体真皮基质，即脱细胞外基质。该补片具有3个关键特性：①由于受体宿主组织对植入补片的快速血管化而具有对感染的抵抗力；②经过新腹膜化具有抵御粘连的形成；③植入的补片被感染或暴露于创面上则可以进行局部或全身性治疗。该补片采用脱细胞技术，去除能引起宿主免疫排斥反应的所有成分，完整保留了细胞外基质和立体支架结构；同时该补片脱细胞处理后，只留下胶原蛋白和弹性蛋白以及蛋白聚糖等组成的相细胞外基质，细胞外基质无细胞成分，从而解决了组织排斥反应。保脾术中采用脾动脉环缩术，缩小了脾动脉管腔口径，减少了单位时间内脾动脉血流量，降低了脾動脉的压力，脾脏灌注量减少，使脾组织修补面的血流减少，防止了出血。
值得注意的是，脾动脉环缩时，操作要轻柔，防止损伤脾动脉。要注意的是在寻找脾动脉时操作力度要小，动作幅度不要太大，先捏住脾蒂，再在脾蒂处触摸到搏动的脾动脉，沿脾动脉纵轴解剖脾动脉，先阻断脾动脉，控制出血。然后进行脾脏裂伤的处理，首先在缝合脾脏裂伤时，要注意缝线的底部要超过脾脏裂伤的深度，防止留有残腔，造成残腔内积血、积液，术后易使残腔内感染。缝合脾脏裂伤的线在结扎时，要注意结扎的力度，由于脾脏质地脆弱，结扎力度过大，容易造成脾脏的切割；结扎力度小，则结扎不牢固，裂伤处容易松脱，对靠不紧密，造成裂伤处有残腔。在环缩脾动脉时，也要注意存留的脾动脉腔隙大小，留腔过大，脾脏残面血供充足，易造成残面出血不止；脾动脉腔隙过小，术后容易造成脾脏供血不足，术后脾脏萎缩、坏死。将生物组织补片沿脾破裂横轴将脾加压包裹，该生物组织补片保留了弹性纤维，有一定的弹性及机械张力。有着良好的生物相容性及组织相容性，不会产生排斥反应。利用补片机械张力加压包裹脾脏，对残面起压迫作用，解决了脾质地脆，易切割不易缝合止血的缺陷，从而防止了再出血，又可防止脾修补线的切割。包裹脾脏的补片不可过松，过松时，脾脏残面的渗血无法止住，易造成术后渗液过多，引起感染；但也不能过紧，过度紧张，可造成脾脏的缺血，造成术后脾脏萎缩，失去脾脏的功能。
总之，无论术中的哪一个步骤，都要保证能够止住血，又要保证脾脏的血运。在游离脾脏时，脾周围韧带大部分被结扎切断，脾失去了原有的固定，易发生扭转。因此我们术中保留了脾胃韧带，然后在脾外后侧补片上选择一点，用可吸收线缝合固定在脾窝的后侧腹壁上。几种方法的联合运用，减少了保脾术的缺陷，使保脾手术更加完善。脾动脉环缩术操作简单，术法难度小，在能够开展脾切除的医疗机构中都可以开展，因此，在各级医院有其一定的使用范围。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：1330-1332.
[2]刘贵麟.小儿外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005：254-259.
[3]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1126-1133.
[4]王果，李振东.小儿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010：467-478.
[5]边佺，丁卜，顾俊平，刘胜利，赵永捷，王枫，王西墨.147例外伤性脾破裂治疗决策的影响因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（01）：52-54.
[6]张舰，范学圣.小儿脾脏外伤保守治疗47例[J].临床小儿外科杂志，2010，9（3）：207-208.
[7]李毅，张伟，李敏，田银生，朱宇.射频辅助保脾手术治疗小儿外伤性脾破裂[J].中华小儿外科杂志，2013，34（07）：501-503.
[8]潘爱秀，黄静，宋晓霞，蔡文伟.小儿外伤性脾破裂保守治疗的护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（01）：88-89.
[9]刘煜.非手术保脾治疗小儿外伤性脾破裂46例[J].中国优生优育，2013，19（04）：330-331.
【关键词】生物组织补片；脾动脉环缩；脾加压包裹；小儿脾破裂；保脾
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.089文章编号：1004-7484（2014）-05-2481-01脾是腹部内脏最易受损伤的实质器官，由于儿童腹部肌肉发育弱，脂肪层薄，防御能力差，脾脏质地脆，外伤时更易受到损伤，对于脾破裂，通常采用脾切除术。但脾脏是人体免疫器官，内含大量淋巴细胞和巨噬细胞，脾切除对儿童免疫功能影响较大，易发生暴发性感染（OPSI）。近年，由于对人体免疫的研究日益深入，保脾术日益受到临床外科医生的重视。我院自2007年3月至2013年6月，共56例脾破裂患儿采用生物组织补片脾动脉环缩加生物组织补片脾脏加压包裹行保脾术，取得满意效果。
1资料与方法
1.1临床资料关于儿童脾损伤的临床分级，国内外尚无统一标准，本组56例脾破裂患儿，破裂程度根据Gall分级分为四级。I级：指脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤；II级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，未累及脾门；III级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断；IV级：脾广泛破裂。本组56例均为根据Gall分级中的一、二、三级、脾动、静脉均未损伤的患例，男30例，女26例，最大12岁，最小1天，平均年龄17岁，发病时间最长17小时，最短时间1小时。56例患儿均采用了生物组织补片脾动脉环缩加脾脏加压包裹术。
1.2操作方法常规采用左肋缘下切口，捏住脾蒂，保留脾胃韧带，结扎脾结肠韧带等韧带，然后，距脾门约2-3cm处游离脾动脉主干，将生物组织补片修剪成宽约1厘米的条状，用修剪后的生物组织补片环绕脾动脉1周，在保证残脾血供的基础上（即出血点出血明显减少，仍可看到轻微渗血），将生物组织补片对拢缝合，再将补片的两边缘各自缝合在血管壁上，以防补片折叠。一般缩小后的脾动脉管径约为原管径1/3-1/4。一、二级损伤的脾先用适当粗细可吸收线褥式缝合，缝合的底部超过脾脏裂伤的底部。然后根据脾的大小，选择适当大小的补片，沿破裂横轴用生物组织补片将脾包裹，适当加压对拢缝合补片；三级脾损伤的先清除失活的脾组织和积血后，残面上大的血管缝扎止血，脾残面用生物组织补片覆盖，加压后对拢缝合补片，修剪掉的脾切成2ⅹ1ⅹ0.5cm大小薄膜后，将脾片平摊移植在大网膜血管丰富区，再将网膜游离缘向上卷叠。最后在脾外后侧补片上选择一点，用可吸收线缝合固定在脾窝的外后侧腹壁上。固定脾，防止扭转。
2结果
56例患儿均恢复满意，手术后无继发性脾脏出血、脾脏脓肿形成、脾脏萎缩、脾脏坏死等并发症。56例获随访，随访时间6个月至5年，术后复查采用超声、核素对脾脏扫描检查，均提示保留的脾脏组织血流丰富，保留脾脏组织存活，实验室血清IgG、IgA和C，检测正常，无脾切除术后暴发性感染发生。
3讨论
脾脏位于人体左上腹深处，但因其质地脆，容易损伤，破裂后出血量大，且出血迅猛，早期容易出现失血性休克，从而导致患儿死亡，而脾切除术能够快速清除病灶，尽快止血，最大限度的抢救生命。因此脾切除术成为脾破裂的传统治疗方法。近年来，越来越多的文献研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、免疫等功能，是人体重要的免疫器官，内含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，因此，脾脏切除后并发症有：脾热、血小板增多症，全身性感染（OPSI）等并发症。临床观察证明，患儿年龄越小，脾切除术后OPSI发病率越高。由于小儿脾包膜较厚，且韧性较成年患者大，血管具有较强的收缩性，因此，脾的可缝合性和出血后自止的可能性较成人为大。随着医疗技术的发展，临床医生操作技术的不断进步，保脾治疗越来越受到临床医生的重视。
根据临床上脾破裂程度，采用的手术方式也各不相同，文献报道的术式有以下几种：①脾粘合止血术；②脾缝合修补术；③脾部分切除术；④全脾切除加自体脾移植术；⑤脾动脉永久性结扎术，但必须保留脾的部分侧支循环；⑥带血管蒂的脾及移植法；⑦脾帽式止血修复术。
以上各种术式，虽为保脾提供了选择，但又各有各自的不足，存在缺陷，造成保脾失败，且术后并发症多，有不少患儿出现再出血；脾脏周围感染，脾脏周围积液，需二次手术，从而增加了手术风险，也增加了医疗负担，同时也给予患儿增加了痛苦。鉴于以上情况，我们在已报道的文献基础上，设计并实施了生物组织补片脾动脉环缩，生物组织补片进行脾加压包裹保脾法，治疗小儿脾破裂，取得了满意效果。我们采用的瑞诺同种异体脱细胞生物组织补片为脱细胞异体真皮基质，即脱细胞外基质。该补片具有3个关键特性：①由于受体宿主组织对植入补片的快速血管化而具有对感染的抵抗力；②经过新腹膜化具有抵御粘连的形成；③植入的补片被感染或暴露于创面上则可以进行局部或全身性治疗。该补片采用脱细胞技术，去除能引起宿主免疫排斥反应的所有成分，完整保留了细胞外基质和立体支架结构；同时该补片脱细胞处理后，只留下胶原蛋白和弹性蛋白以及蛋白聚糖等组成的相细胞外基质，细胞外基质无细胞成分，从而解决了组织排斥反应。保脾术中采用脾动脉环缩术，缩小了脾动脉管腔口径，减少了单位时间内脾动脉血流量，降低了脾動脉的压力，脾脏灌注量减少，使脾组织修补面的血流减少，防止了出血。
值得注意的是，脾动脉环缩时，操作要轻柔，防止损伤脾动脉。要注意的是在寻找脾动脉时操作力度要小，动作幅度不要太大，先捏住脾蒂，再在脾蒂处触摸到搏动的脾动脉，沿脾动脉纵轴解剖脾动脉，先阻断脾动脉，控制出血。然后进行脾脏裂伤的处理，首先在缝合脾脏裂伤时，要注意缝线的底部要超过脾脏裂伤的深度，防止留有残腔，造成残腔内积血、积液，术后易使残腔内感染。缝合脾脏裂伤的线在结扎时，要注意结扎的力度，由于脾脏质地脆弱，结扎力度过大，容易造成脾脏的切割；结扎力度小，则结扎不牢固，裂伤处容易松脱，对靠不紧密，造成裂伤处有残腔。在环缩脾动脉时，也要注意存留的脾动脉腔隙大小，留腔过大，脾脏残面血供充足，易造成残面出血不止；脾动脉腔隙过小，术后容易造成脾脏供血不足，术后脾脏萎缩、坏死。将生物组织补片沿脾破裂横轴将脾加压包裹，该生物组织补片保留了弹性纤维，有一定的弹性及机械张力。有着良好的生物相容性及组织相容性，不会产生排斥反应。利用补片机械张力加压包裹脾脏，对残面起压迫作用，解决了脾质地脆，易切割不易缝合止血的缺陷，从而防止了再出血，又可防止脾修补线的切割。包裹脾脏的补片不可过松，过松时，脾脏残面的渗血无法止住，易造成术后渗液过多，引起感染；但也不能过紧，过度紧张，可造成脾脏的缺血，造成术后脾脏萎缩，失去脾脏的功能。
总之，无论术中的哪一个步骤，都要保证能够止住血，又要保证脾脏的血运。在游离脾脏时，脾周围韧带大部分被结扎切断，脾失去了原有的固定，易发生扭转。因此我们术中保留了脾胃韧带，然后在脾外后侧补片上选择一点，用可吸收线缝合固定在脾窝的后侧腹壁上。几种方法的联合运用，减少了保脾术的缺陷，使保脾手术更加完善。脾动脉环缩术操作简单，术法难度小，在能够开展脾切除的医疗机构中都可以开展，因此，在各级医院有其一定的使用范围。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：1330-1332.
[2]刘贵麟.小儿外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005：254-259.
[3]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1126-1133.
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[6]张舰，范学圣.小儿脾脏外伤保守治疗47例[J].临床小儿外科杂志，2010，9（3）：207-208.
[7]李毅，张伟，李敏，田银生，朱宇.射频辅助保脾手术治疗小儿外伤性脾破裂[J].中华小儿外科杂志，2013，34（07）：501-503.
[8]潘爱秀，黄静，宋晓霞，蔡文伟.小儿外伤性脾破裂保守治疗的护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（01）：88-89.
[9]刘煜.非手术保脾治疗小儿外伤性脾破裂46例[J].中国优生优育，2013，19（04）：330-331.