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摘要：目的： 探讨七氟醚吸入全麻复合眶下神经阻滞在小儿唇腭裂修复术中应用的可行性和安全性。 方法： 选择60例择期行先天性唇腭裂修补术的患儿，年龄1～6岁， ASA分级 I～II级， 体重5.0～22kg ， 随机分成七氟醚吸入全麻复合眶下神经阻滞麻醉组（A组，n=30） 和丙泊酚复合芬太尼麻醉组（B组，n=30），A组采用七氟醚诱导插管及维持，B组常规静脉诱导后行气管插管。比较两组血流动力学变化，停药后拔管时间，苏醒时间及术后并发症。 结果： 诱导时间、疼痛反射消失时间、气管插管时间A组明显短于B组（P<0.01）；与诱导前基础值比较，插管前两组患儿MAP下降、HR减慢，差异有统计学意义（P<0.05），而B组较A组下降更明显（P<0.05）；插管后5min B组MAP降低， 与诱导前基础值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A组有8例术中自主呼吸时，PetCO2升高达50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，与B组比较有显著性差异（P<0.01）；术后苏醒时间A组明显短于B组（P<0.01）；A组在麻醉状态下拔管，与B组拔管时间比较有显著性差异（P<0.01）；拔管后B组有2例出现轻度喉痉挛， A组无喉痉挛及无术后躁动；B组拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏气或喉痉挛明显高于A组（P<0.01） 结论 七氟醚吸入全麻复合眶下神经阻滞用于小儿唇腭裂修复术安全、有效、苏醒快而完全，短时间内意识迅速恢复，气管导管拔除早，无术后躁动和嗜睡现象， 对血流动力学影响小，麻醉效果好， 较全凭静脉麻醉有明显优势。
关键词： 七氟烷； 唇腭裂；眶下神经；修复术
【中图分类号】R782.2+2 【文献标识码】B
【文章编号】1002-3763（2014）04-0007-02
先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，平均每生700个婴儿中就有1个患唇腭裂。唇腭裂不仅严重影响面部美观，还因口、鼻腔相通，直接影响发育，经常招致上呼吸道感染，并发中耳炎。小孩因吮奶困难导致明显营养不良，在儿童和家长的心理上造成严重的创伤。早期整复手术是治疗唇腭裂的唯一办法，目的是为了恢复上唇正常形态和正常的语言功能。唇腭裂患儿的手术年龄逐渐缩小，大多在满3个月以后即可进行修复术。由于婴幼儿解剖生理的特殊性及手术区邻近呼吸道，唇腭裂修复术需在气管插管全麻下完成，并且要求术后清醒快而完全。因此，对麻醉处理提出了很高的要求。现将在我院行择期唇腭裂修复术60例小儿进行七氟醚复合眶下神经阻滞麻醉与丙泊酚复合芬太尼麻醉比较，以总结2种麻醉方式的优劣， 评估七氟醚吸入复合眶下神经阻滞麻醉在小儿唇腭裂修复术的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院行择期唇腭裂修复术的患儿60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男性32例，女性28例，年龄在1～6岁，体重5.0～22 kg，手术时间25～60 min，其中单侧唇裂43例，双侧唇裂9例，唇腭裂8例，未合并其他先天性畸形，近期无上呼吸道感染。术前检测出凝血时间、血常规、肝肾功均在正常范围内。随机分为七氟醚复合眶下神经阻滞麻醉组和丙泊酚复合芬太尼麻醉组各30例。
1.2 麻醉方法 所有患儿术前均严格禁食8h、禁水2h。A组入室后采用七氟醚麻醉诱导，七氟醚浓度8%+吸入氧3L/min，睫毛反射消失后， 建立静脉通路，经口异型管（oral）气管插管，导管妥善固定于下唇正中。常规消毒铺巾后，术者左手拇指压住眶下缘保护患者眼球。在该点或在该点内上方1cm为穿刺点，用3.5cm长，7号针向外上方，刺入0.5～1cm深，即可达眶下孔，用0.25%布比卡因2mL阻滞（左右各1mL）双侧眶下神经，术中保持自主呼吸，调节七氟醚2～3vol%+吸入氧1L/min维持麻醉。术毕将吸痰管用石蜡油润滑后，从一侧鼻腔伸入胃内，吸尽胃液、边退边吸尽食道、咽喉部、口腔分泌物及血液，在没有明显有分泌物的情况下尽可能少吸气管内痰，减少刺激，助于减轻术后躁动。观察患儿呼吸动度、HR、SpO2满意后拔出气管导管，关闭七氟醚，面罩吸入氧3～5L/min，HR、SpO2满意后送PACU观察。B组患儿进入手术室后， 以七氟醚浓度8%吸入， 睫毛反应消失后建立静脉通路，关闭七氟醚，依次从静脉给予咪唑安定0.1mg/kg，丙泊酚3mg/kg，芬太尼3ug/kg，维库溴铵0.08mg/kg，行气管内插管。术中静脉泵入丙泊酚3～5mg/（kg.h） ，间断静脉给予芬太尼维持麻醉。
1.3 观察指标： 记录诱导时间（给药至睫毛反射消失时间）、疼痛反射消失时间、气管插管时间、苏醒时间（停药至气管拔管时间）。监测诱导前（基础值）、气管插管前、气管插管后、插管后5min、术中及拔管后的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（ETCO2）；并观察有无呛咳、屏气、喉痉挛、气管痉挛、分泌物增加、呕吐、躁动或嗜睡的发生。所有观察指标由同一位麻醉医师操作。
1.4 统计学方法： 采用SPSS13.0进行统计分析， 计量资料以均数±标准差（x ±s） 表示， 组内比较采用配对t检验， 组间比较采用成组t检验， 计数资料用卡方检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患儿的年龄、体重、性别和ASA 分级、手术时间比较差异均无统计学意义。
诱导时间、疼痛反射消失时间、气管插管时间A组明显短于B组（P<0.01）（见表2）；与诱导前基础值比较， 插管前两组患儿MAP下降、HR减慢，差异有统计学意义（P<0.05），而B组较A组下降更明显（P<0.05）；插管后A组有20例，B组有18例心率增快10～20次/分，差异均无统计学意义，插管后5min B组MAP降低， 与诱导前基础值比较，差异有统计学意义（P<0.05） （见表1）。A组有2例诱导后出现呼吸变弱或暂停，插管后予手控辅助呼吸或SIMV模式呼吸，1～3min后均恢复自主呼吸。A组有13例术中自主呼吸时，PetCO2高达50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，与B组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组在吸入七氟醚时有4例出现挣扎，加深麻醉后消失。在插管过程中A组有5例发生呛咳， B组在气管插管后有4例发生分泌物增多（P>0.05）。 术后苏醒时间B组为（21.5±3.5）min， A组在麻醉状态下拔管（P<0.01）。拔管后B组有2例出现轻度喉痉挛， 7例出现舌后坠， 经面罩给氧、静脉给予地塞米松、托下颌等处理好转， 而A组未出现上述呼吸道梗阻。A组无术后躁动，有6例患儿哭闹，予喂食少量清淡果汁后安静。B组术后躁动或嗜睡的发生率明显高于A组（P<0.01）。拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏气或喉痉挛明显高于A组（P<0.01）（表2）。
3 讨 论
先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，发病率较高，严重影响颜面美观，早期整复手术是治疗唇腭裂的唯一办法。由于婴幼儿解剖生理的特殊性及手术区邻近呼吸道，唇腭裂修复术需在气管插管全麻下完成，并且要求术后清醒快而完全，因此，对麻醉处理提出了较高的要求。
七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，于1968年由Regan首次合成，20世纪90年代正式批准用于临床。与其他吸入麻药相比，七氟醚具有血气分配系数低，仅为0.63，诱导快、消除迅速、苏醒快，有醇类的水果香味，对呼吸道无刺激性，，有良好的气道耐受性，小儿易于接受[1]。七氟醚溶解度低、有较好的血流动力学稳定性，有一定的肌松作用，由于小儿的肺泡通气量及心输出量大于成人，组织血液循环丰富，且小儿的血/气、组织/气分配系数更低，吸入药物更易到达血供丰富的脑组织，故诱导时间短， 无躁动、呛咳、屏气及喉痉挛、支气管痉挛等不良反应。七氟醚用于麻醉维持较异丙酚而言有其独特的优势：维持期的血流动力学更加稳定，麻醉深度的调控更迅速，苏醒更迅速，术中维持MAC在0.8～1.2[2]，可满足手术的要求〕，麻醉深度容易调节，时间预测性好，对循环抑制轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常，较高浓度吸入时可引起血压下降，其原因主要是由于降低全身血管阻力，可通过减小吸入浓度及适当补充血容量可基本恢复。由于七氟醚对小儿食管下段括约肌张力影响较为轻微，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，在小儿麻醉中有防止反流误吸的作用[3]，并有一定的肌松作用术毕在麻醉状态下拔管，较少发生屏气、喉痉挛、烦躁、恶心呕吐等不良反应，是较理想的小儿麻醉药物之一[4]。
眶下神经为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。双侧眶下神经阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。本研究采用七氟醚吸入复合眶下神经阻滞能有效阻断术中疼痛刺激[5]，镇痛完善，阻滞后术野区的痛觉消失，减少了吸入七氟醚用量，而且能提供术后镇痛，减少患儿拔管期躁动。区域阻滞切断了来源于手术区域痛觉传入神经冲动，减少儿茶酚胺释放，有利于循环稳定，避免单纯全麻应用较多的全麻药而影响呼吸循环稳定，增加小儿肝肾负担以及苏醒延迟的危险。本研究术中血流动力学参数波动较小，各项生命体征平稳，气道通畅，苏醒迅速，术后患儿安静，术后哭闹及躁动的发生率低。术中A组保持自主呼吸情况下，轻度的高二氧化碳血症可有效兴奋呼吸中枢，维持呼吸的稳定。术毕在麻醉状态下拔管，较少发生屏气、喉痉挛、烦躁、恶心呕吐等不良反应。停药后随着呼吸从肺排出，在短时间内呼吸和意识迅速恢复，无术后嗜睡现象，时间预测性好。B组术后躁动或嗜睡的发生率明显高于A组（P<0.01），拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏气或喉痉挛明显高于A组（P<0.01），A组中虽然使用了较高七氟醚吸入浓度（8%），但吸入时间比较短， 插管前的MAP、HR与诱导前基础值比较仅有轻度下降，与B组相比，A组下降的幅度更小，插管后MAP平稳而B组出现再次下降， 说明七氟醚诱导对血流动力学干扰小。
本例研究中，采用七氟醚全凭吸入复合眶下神经阻滞用于小儿唇腭裂修复术取得满意效果，充分体现了七氟醚诱导迅速、苏醒快而彻底、苏醒过程平稳、可控性好、安全性高、麻醉并发症少的特点，避免了全身麻醉术后苏醒延迟、呼吸抑制、分泌物多、诱发喉痉挛等不良反应发生，与传统全麻方案比较，更适用于小儿唇腭裂修复术的麻醉。七氟醚全凭吸入复合眶下神经阻滞用于小儿唇腭裂修复术有利用及实用价值，值得推广。
参考文献：
[1]庄心良， 曾因明， 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3 版. 北京：人民卫生出版 社， 2005： 446- 447.
[2]刘俊杰， 赵 俊. 现代麻醉学[M]. 2 版. 北京： 人民卫生出版社， 1997： 273-275.2000年度
[3]孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等.七氟醚对小儿食管下段括约肌功能的影响 [J].临床麻醉学杂志，2003，19（8） ： 451
[4]Mutor， M iyasaka K， Takata M， et a.l In it ial expenence of comp letesm ltchorer to sevoflu ran e in ISSO ch ildren[J]. Paechatnc Anaesthesia，1993， 3：229.
[5]H urford WE， Bai lin MT， Darison JK， et a.l ch ildren anaesth es ia.Procedures of the nassach iselts cen eral hosp ital[M]. S ixth Ed -ition， Ph iladel Ph ia： L ipp innottw illiam sw ilk ings， 2002 165- 168.
关键词： 七氟烷； 唇腭裂；眶下神经；修复术
【中图分类号】R782.2+2 【文献标识码】B
【文章编号】1002-3763（2014）04-0007-02
先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，平均每生700个婴儿中就有1个患唇腭裂。唇腭裂不仅严重影响面部美观，还因口、鼻腔相通，直接影响发育，经常招致上呼吸道感染，并发中耳炎。小孩因吮奶困难导致明显营养不良，在儿童和家长的心理上造成严重的创伤。早期整复手术是治疗唇腭裂的唯一办法，目的是为了恢复上唇正常形态和正常的语言功能。唇腭裂患儿的手术年龄逐渐缩小，大多在满3个月以后即可进行修复术。由于婴幼儿解剖生理的特殊性及手术区邻近呼吸道，唇腭裂修复术需在气管插管全麻下完成，并且要求术后清醒快而完全。因此，对麻醉处理提出了很高的要求。现将在我院行择期唇腭裂修复术60例小儿进行七氟醚复合眶下神经阻滞麻醉与丙泊酚复合芬太尼麻醉比较，以总结2种麻醉方式的优劣， 评估七氟醚吸入复合眶下神经阻滞麻醉在小儿唇腭裂修复术的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院行择期唇腭裂修复术的患儿60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男性32例，女性28例，年龄在1～6岁，体重5.0～22 kg，手术时间25～60 min，其中单侧唇裂43例，双侧唇裂9例，唇腭裂8例，未合并其他先天性畸形，近期无上呼吸道感染。术前检测出凝血时间、血常规、肝肾功均在正常范围内。随机分为七氟醚复合眶下神经阻滞麻醉组和丙泊酚复合芬太尼麻醉组各30例。
1.2 麻醉方法 所有患儿术前均严格禁食8h、禁水2h。A组入室后采用七氟醚麻醉诱导，七氟醚浓度8%+吸入氧3L/min，睫毛反射消失后， 建立静脉通路，经口异型管（oral）气管插管，导管妥善固定于下唇正中。常规消毒铺巾后，术者左手拇指压住眶下缘保护患者眼球。在该点或在该点内上方1cm为穿刺点，用3.5cm长，7号针向外上方，刺入0.5～1cm深，即可达眶下孔，用0.25%布比卡因2mL阻滞（左右各1mL）双侧眶下神经，术中保持自主呼吸，调节七氟醚2～3vol%+吸入氧1L/min维持麻醉。术毕将吸痰管用石蜡油润滑后，从一侧鼻腔伸入胃内，吸尽胃液、边退边吸尽食道、咽喉部、口腔分泌物及血液，在没有明显有分泌物的情况下尽可能少吸气管内痰，减少刺激，助于减轻术后躁动。观察患儿呼吸动度、HR、SpO2满意后拔出气管导管，关闭七氟醚，面罩吸入氧3～5L/min，HR、SpO2满意后送PACU观察。B组患儿进入手术室后， 以七氟醚浓度8%吸入， 睫毛反应消失后建立静脉通路，关闭七氟醚，依次从静脉给予咪唑安定0.1mg/kg，丙泊酚3mg/kg，芬太尼3ug/kg，维库溴铵0.08mg/kg，行气管内插管。术中静脉泵入丙泊酚3～5mg/（kg.h） ，间断静脉给予芬太尼维持麻醉。
1.3 观察指标： 记录诱导时间（给药至睫毛反射消失时间）、疼痛反射消失时间、气管插管时间、苏醒时间（停药至气管拔管时间）。监测诱导前（基础值）、气管插管前、气管插管后、插管后5min、术中及拔管后的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（ETCO2）；并观察有无呛咳、屏气、喉痉挛、气管痉挛、分泌物增加、呕吐、躁动或嗜睡的发生。所有观察指标由同一位麻醉医师操作。
1.4 统计学方法： 采用SPSS13.0进行统计分析， 计量资料以均数±标准差（x ±s） 表示， 组内比较采用配对t检验， 组间比较采用成组t检验， 计数资料用卡方检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患儿的年龄、体重、性别和ASA 分级、手术时间比较差异均无统计学意义。
诱导时间、疼痛反射消失时间、气管插管时间A组明显短于B组（P<0.01）（见表2）；与诱导前基础值比较， 插管前两组患儿MAP下降、HR减慢，差异有统计学意义（P<0.05），而B组较A组下降更明显（P<0.05）；插管后A组有20例，B组有18例心率增快10～20次/分，差异均无统计学意义，插管后5min B组MAP降低， 与诱导前基础值比较，差异有统计学意义（P<0.05） （见表1）。A组有2例诱导后出现呼吸变弱或暂停，插管后予手控辅助呼吸或SIMV模式呼吸，1～3min后均恢复自主呼吸。A组有13例术中自主呼吸时，PetCO2高达50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，与B组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组在吸入七氟醚时有4例出现挣扎，加深麻醉后消失。在插管过程中A组有5例发生呛咳， B组在气管插管后有4例发生分泌物增多（P>0.05）。 术后苏醒时间B组为（21.5±3.5）min， A组在麻醉状态下拔管（P<0.01）。拔管后B组有2例出现轻度喉痉挛， 7例出现舌后坠， 经面罩给氧、静脉给予地塞米松、托下颌等处理好转， 而A组未出现上述呼吸道梗阻。A组无术后躁动，有6例患儿哭闹，予喂食少量清淡果汁后安静。B组术后躁动或嗜睡的发生率明显高于A组（P<0.01）。拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏气或喉痉挛明显高于A组（P<0.01）（表2）。
3 讨 论
先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，发病率较高，严重影响颜面美观，早期整复手术是治疗唇腭裂的唯一办法。由于婴幼儿解剖生理的特殊性及手术区邻近呼吸道，唇腭裂修复术需在气管插管全麻下完成，并且要求术后清醒快而完全，因此，对麻醉处理提出了较高的要求。
七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，于1968年由Regan首次合成，20世纪90年代正式批准用于临床。与其他吸入麻药相比，七氟醚具有血气分配系数低，仅为0.63，诱导快、消除迅速、苏醒快，有醇类的水果香味，对呼吸道无刺激性，，有良好的气道耐受性，小儿易于接受[1]。七氟醚溶解度低、有较好的血流动力学稳定性，有一定的肌松作用，由于小儿的肺泡通气量及心输出量大于成人，组织血液循环丰富，且小儿的血/气、组织/气分配系数更低，吸入药物更易到达血供丰富的脑组织，故诱导时间短， 无躁动、呛咳、屏气及喉痉挛、支气管痉挛等不良反应。七氟醚用于麻醉维持较异丙酚而言有其独特的优势：维持期的血流动力学更加稳定，麻醉深度的调控更迅速，苏醒更迅速，术中维持MAC在0.8～1.2[2]，可满足手术的要求〕，麻醉深度容易调节，时间预测性好，对循环抑制轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常，较高浓度吸入时可引起血压下降，其原因主要是由于降低全身血管阻力，可通过减小吸入浓度及适当补充血容量可基本恢复。由于七氟醚对小儿食管下段括约肌张力影响较为轻微，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，在小儿麻醉中有防止反流误吸的作用[3]，并有一定的肌松作用术毕在麻醉状态下拔管，较少发生屏气、喉痉挛、烦躁、恶心呕吐等不良反应，是较理想的小儿麻醉药物之一[4]。
眶下神经为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。双侧眶下神经阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。本研究采用七氟醚吸入复合眶下神经阻滞能有效阻断术中疼痛刺激[5]，镇痛完善，阻滞后术野区的痛觉消失，减少了吸入七氟醚用量，而且能提供术后镇痛，减少患儿拔管期躁动。区域阻滞切断了来源于手术区域痛觉传入神经冲动，减少儿茶酚胺释放，有利于循环稳定，避免单纯全麻应用较多的全麻药而影响呼吸循环稳定，增加小儿肝肾负担以及苏醒延迟的危险。本研究术中血流动力学参数波动较小，各项生命体征平稳，气道通畅，苏醒迅速，术后患儿安静，术后哭闹及躁动的发生率低。术中A组保持自主呼吸情况下，轻度的高二氧化碳血症可有效兴奋呼吸中枢，维持呼吸的稳定。术毕在麻醉状态下拔管，较少发生屏气、喉痉挛、烦躁、恶心呕吐等不良反应。停药后随着呼吸从肺排出，在短时间内呼吸和意识迅速恢复，无术后嗜睡现象，时间预测性好。B组术后躁动或嗜睡的发生率明显高于A组（P<0.01），拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏气或喉痉挛明显高于A组（P<0.01），A组中虽然使用了较高七氟醚吸入浓度（8%），但吸入时间比较短， 插管前的MAP、HR与诱导前基础值比较仅有轻度下降，与B组相比，A组下降的幅度更小，插管后MAP平稳而B组出现再次下降， 说明七氟醚诱导对血流动力学干扰小。
本例研究中，采用七氟醚全凭吸入复合眶下神经阻滞用于小儿唇腭裂修复术取得满意效果，充分体现了七氟醚诱导迅速、苏醒快而彻底、苏醒过程平稳、可控性好、安全性高、麻醉并发症少的特点，避免了全身麻醉术后苏醒延迟、呼吸抑制、分泌物多、诱发喉痉挛等不良反应发生，与传统全麻方案比较，更适用于小儿唇腭裂修复术的麻醉。七氟醚全凭吸入复合眶下神经阻滞用于小儿唇腭裂修复术有利用及实用价值，值得推广。
参考文献：
[1]庄心良， 曾因明， 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3 版. 北京：人民卫生出版 社， 2005： 446- 447.
[2]刘俊杰， 赵 俊. 现代麻醉学[M]. 2 版. 北京： 人民卫生出版社， 1997： 273-275.2000年度
[3]孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等.七氟醚对小儿食管下段括约肌功能的影响 [J].临床麻醉学杂志，2003，19（8） ： 451
[4]Mutor， M iyasaka K， Takata M， et a.l In it ial expenence of comp letesm ltchorer to sevoflu ran e in ISSO ch ildren[J]. Paechatnc Anaesthesia，1993， 3：229.
[5]H urford WE， Bai lin MT， Darison JK， et a.l ch ildren anaesth es ia.Procedures of the nassach iselts cen eral hosp ital[M]. S ixth Ed -ition， Ph iladel Ph ia： L ipp innottw illiam sw ilk ings， 2002 165- 168.