刘师傅患有胃食管反流病,服用奥美拉唑20毫克,每日1次,晨服,症状有所缓解,但夜间仍有烧灼感和反酸现象。经住院观察,诊断为“夜间酸突破”。刘师傅有些不理解,他向消化内科王主任提出以下问题,请王主任给予解答。
　　
　　问:何为夜间酸突破?
　　答:质子泵抑制剂(PPI)是治疗消化性溃疡、胃食管反流病和卓-艾综合征等相关疾病的首选抑酸剂。但随着24小时胃液pH监测的开展,发现部分患者即使用标准剂量的质子泵抑制剂(奥美拉唑20毫克或兰索拉唑30毫克)也不足以抑制夜间胃酸分泌,仍有泌酸高峰现象,医学界称为夜间酸突破。其定义是指在应用PPI的情况下,晚上22时至次日早上8时的这段时间内的胃液pH小于4.0,并持续超过1个小时。
　　问:抑酸剂是否都会引起夜间酸突破?
　　答:除PPI外,抑酸剂还包括H2受体拮抗剂,引起夜间酸突破的发生率不一样。有一组临床试验,将20例十二指肠溃疡患者随机分成两组,一组于睡前加服奥美拉唑20 毫克,另一组于睡前加服法莫替丁40 毫克,疗程1周。经夜间胃液pH监测,结果表明奥美拉唑组发生夜间酸反流的风险为70%,而法莫替丁组的风险为30%。说明睡前服用法莫替丁对夜间酸突破的控制更有效。另外,雷贝拉唑与奥美拉唑相比,抑酸作用起效快,而且能24小时维持较高的抑酸水平,可以取代奥美拉唑用于有夜间酸突破的患者。
　　问:夜间酸突破是怎样发生的?
　　答:夜间酸突破的发生机制可能与如下两点有关:① 质子泵的抑制和再生。PPI仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制,而对未激活的质子泵无抑制作用。由于质子泵的更新多在夜间,所以夜间激活的质子泵数量较白天少,PPI的抑酸作用降低。② 胃酸昼夜分泌机制的影响。夜间迷走神经兴奋性高及组胺的介导,可在夜间胃酸分泌中起主要作用。
　　问:夜间酸突破的临床表现和不利影响有哪些?
　　答:服用标准剂量PPI的胃食管反流或消化性溃疡的患者,如果在夜间出现胸骨后疼痛、上腹不适、烧心、反酸及嗳气等症状,就要虑及夜间酸突破,有条件时可行夜间胃液pH监测。夜间酸突破反映胃酸反流的控制不良,可引起黏膜损伤,加重病情,所以要预防及减轻这一现象。
　　问:服用奥美拉唑发生夜间酸突破怎么办?
　　答:可从两个方面加以考虑:一是在睡前加服H2受体拮抗剂,如雷尼替丁或法莫替丁。二是停用奥美拉唑,改用雷贝拉唑10毫克口服,每日1次。如果效果不佳或病情严重,可增加到20毫克,每日1次。患者应注意用药时间和频率对药物的影响,务必在进餐前30分钟或睡前30分钟服用,以取得更好的疗效。
　　问:还有哪些注意事项?
　　答:消化性溃疡患者是否根除幽门螺杆菌(HP),对抑酸剂的疗效有较大影响。应先根除HP,再给予抑酸剂巩固与维持治疗。研究表明,高脂饮食或夜间饮酒的患者易发生夜间酸突破。所以,在服用抑酸剂期间一定要禁止高脂饮食和饮酒。近年来有证据表明,胃排空延迟在抑酸剂失败中起一定作用,所以,合并糖尿病胃轻瘫的患者服用PPI时,要格外注意是否有夜间酸突破。精神心理异常,如焦虑、紧张和抑郁等,也会对PPI的疗效造成负面影响,因而患者要保持良好精神状态,乐观豁达,以平和心态面对疾病。