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【摘要】 目的：总结经十二指肠镜治疗合并乳头旁憩室的胆总管结石的临床效果，对比分析乳头括约肌切开术和乳头扩张术的临床疗效。方法：选取本院2009年6月-2012年6月经十二指肠镜治疗的胆总管结石伴十二指肠乳头旁憩室96例，根据手术方式不同分为两组，观察组48例采用乳头括约肌切开术（EST）治疗，对照组48例采用乳头扩张术（EPBD）治疗，两组患者均给予相同的取石球囊、机械碎石等治疗措施。对比两组患者的手术成功率及并发症情况。结果：观察组成功率为97.9%（47/48），对照组成功率为95.8%（46/48），两组患者成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症发生率为8.3%（4/48），对照组为18.8%（9/48），观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：内镜下行乳头括约肌切开术治疗胆总管结石伴十二指肠乳头旁憩室的效果显著，相较于乳头扩张术安全性更好，值得在临床上推广和应用。
【关键词】 十二指肠乳头旁憩室； 胆总管结石； 乳头括约肌切开术； 乳头扩张术
十二指肠乳头旁憩室（juxta-papillary duodenal diverticula，JPD）指十二指肠乳头周围2～3 cm以内的憩室[1]。十二指肠乳头旁憩室与胆管结石发生的关系已为较多研究证实，但是常因手术前不能明确诊断而单纯的行胆总管切开取石而忽略了对JPD的处理[2-3]。本院2009年6月-2012年6月共接受内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）患者459例，首次检出胆总管结石伴有JPD 96例，分别采用乳头括约肌切开术（EST）和乳头扩张术（EPBD）治疗，现将治疗效果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象选取本院2009年6月-2012年6月收治的胆总管结石伴十二指肠乳头旁憩室患者96例，包括男55例，女41例，年龄35～92岁，平均（58.4±11.2）岁。96例患者均有间断反复发作上腹不适及疼痛病史，伴寒战、发热52例，黄疸78例。术前诊断：胆囊结石合并胆总管结石43例，原发性胆总管结石32例，胆囊切除术后胆总管结石11例，胆道探查术后复发性胆总管结石6例，梗阻性黄疸4例，其中乳头旁憩室6例，合并有胆源性胰腺炎8例。术中见单憩室62例，双憩室23例，多憩室11例。憩室直径0.3～3.0 cm，平均1.1 cm。憩室内乳头55例（57%）；憩室间乳头3例（3.1%）；憩室边缘乳头38例（39.9%）。根据患者手术方案不同分为观察组和对照组各48例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均常规给予气囊取石及碎石术、鼻胆管引流术、胆道支架置入术等。术前准备一般ERCP，入镜后寻找乳头开口并观察与憩室关系，注入造影剂，明确结石数量、位置、大小以及胆管狭窄情况。观察组患者在导丝引导下缓慢切开乳头括约肌，切开长度约占括约肌总长的1/2，取出结石；对照组患者则根据胆总管直径导入相应的球囊扩张导管，将乳头扩张4～5 min后取出结石。所有患者在确认无结石后放置鼻胆管引流，如发现较大结石则可先采用碎石篮机械碎石后再引流。
1.3 观察指标 观察并对比两组患者的手术成功率及术后并发症情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用%表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术成功率 观察组患者的手术成功率为97.9%（47/48），对照组成功率为95.8%（46/48），两组患者成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术后并发症 观察组患者并发症发生率为8.3%（4/48），对照组并发症发生率为18.8%（9/48），观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者的手术并发症情况比较
组别 并发症 例 并发症发生率（%）
出血 穿孔 急性胰腺炎 结石复发
观察组（n=48） 2 2 0 0 8.3
对照组（n=48） 1 1 4 3 18.8
3 讨论
随着ERCP的广泛开展，JPD的检出率呈上升趋势，其发生可能与年龄有关，且与胆胰疾病关系密切[4]。十二指肠憩室大多发生于十二指肠降部内侧壁，位于十二指肠乳头旁2～3 cm 以内者称为JPD。JPD在人群中的确切发生率尚不清楚；不同检查方法的检出率差异较大，术前往往难以诊断[5]，本组病例仅6例获得术前诊断。
JPD易导致胆道疾病，同时也造成内镜下取石术的困难，其主要原因有以下几点：（1）插管困难，虽然乳头旁憩室能够作为指示帮助内镜下寻找乳头，且临床经验丰富的医师最终插管成功率均较高，但不能忽视的是，憩室的存在会引起胆总管末端走向的改变，最终延长插管时间和增加插管难度；（2）穿孔，十二指肠乳头旁憩室是由于肌层缺损，黏膜下层从破损处突出所形成的，这导致局部肠壁变薄，所以在取石、插管或乳头切开时易发生穿孔；（3）出血，由于憩室的存在，会造成胆总管和神经血管走向的改变，术中为了避免切到脆弱的黏膜组织，会向着末端肌层切开，易发生出血[6-7]。
EST是一种临床应用广泛的治疗胆总管结石的ERCP技术，能够充分打开Oddi括约肌，确保胆总管通畅，为取石提供方便，但在手术中笔者发现，即使经验丰富的临床医师，也不可避免的在术中发生出血和穿孔现象，临床经验丰富的医师仅能将这些并发症发生率控制在较低的水平，而不能完全排除[8]。而EPBD的应用，则是为了减少出血和穿孔的发生率，而且手术成功率也能够得到保证，从临床报道来看，虽然EPBD的应用有效的控制了出血和穿孔的发生，但急性胰腺炎的发生率却明显增加[9-10]。从本文数据来看，两组患者的手术成功率无显著差异，但在手术并发症发生率上，观察组显著低于对照组。出血与穿孔发生率对比数据较少，难以作为准确依据，但从急性胰腺炎发生率来看，观察组显著低于对照组（P<0.05）。这一点和罗文等[11-12]的研究结果相近。而有学者指出，可尝试采用EST结合ERCP的方式进行治疗，能够显著改善出血和急性胰腺炎的发生率[13-14]，其优势在于行EST时如果出现出血点可采用ERCP压迫止血，而急性胰腺炎的控制方面则主要体现在ERCP造成的组织水肿可用EST的方式来解决[15]。这为临床手术方案选择提供了新的思路，值得参考。
【关键词】 十二指肠乳头旁憩室； 胆总管结石； 乳头括约肌切开术； 乳头扩张术
十二指肠乳头旁憩室（juxta-papillary duodenal diverticula，JPD）指十二指肠乳头周围2～3 cm以内的憩室[1]。十二指肠乳头旁憩室与胆管结石发生的关系已为较多研究证实，但是常因手术前不能明确诊断而单纯的行胆总管切开取石而忽略了对JPD的处理[2-3]。本院2009年6月-2012年6月共接受内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）患者459例，首次检出胆总管结石伴有JPD 96例，分别采用乳头括约肌切开术（EST）和乳头扩张术（EPBD）治疗，现将治疗效果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象选取本院2009年6月-2012年6月收治的胆总管结石伴十二指肠乳头旁憩室患者96例，包括男55例，女41例，年龄35～92岁，平均（58.4±11.2）岁。96例患者均有间断反复发作上腹不适及疼痛病史，伴寒战、发热52例，黄疸78例。术前诊断：胆囊结石合并胆总管结石43例，原发性胆总管结石32例，胆囊切除术后胆总管结石11例，胆道探查术后复发性胆总管结石6例，梗阻性黄疸4例，其中乳头旁憩室6例，合并有胆源性胰腺炎8例。术中见单憩室62例，双憩室23例，多憩室11例。憩室直径0.3～3.0 cm，平均1.1 cm。憩室内乳头55例（57%）；憩室间乳头3例（3.1%）；憩室边缘乳头38例（39.9%）。根据患者手术方案不同分为观察组和对照组各48例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均常规给予气囊取石及碎石术、鼻胆管引流术、胆道支架置入术等。术前准备一般ERCP，入镜后寻找乳头开口并观察与憩室关系，注入造影剂，明确结石数量、位置、大小以及胆管狭窄情况。观察组患者在导丝引导下缓慢切开乳头括约肌，切开长度约占括约肌总长的1/2，取出结石；对照组患者则根据胆总管直径导入相应的球囊扩张导管，将乳头扩张4～5 min后取出结石。所有患者在确认无结石后放置鼻胆管引流，如发现较大结石则可先采用碎石篮机械碎石后再引流。
1.3 观察指标 观察并对比两组患者的手术成功率及术后并发症情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用%表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术成功率 观察组患者的手术成功率为97.9%（47/48），对照组成功率为95.8%（46/48），两组患者成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术后并发症 观察组患者并发症发生率为8.3%（4/48），对照组并发症发生率为18.8%（9/48），观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者的手术并发症情况比较
组别 并发症 例 并发症发生率（%）
出血 穿孔 急性胰腺炎 结石复发
观察组（n=48） 2 2 0 0 8.3
对照组（n=48） 1 1 4 3 18.8
3 讨论
随着ERCP的广泛开展，JPD的检出率呈上升趋势，其发生可能与年龄有关，且与胆胰疾病关系密切[4]。十二指肠憩室大多发生于十二指肠降部内侧壁，位于十二指肠乳头旁2～3 cm 以内者称为JPD。JPD在人群中的确切发生率尚不清楚；不同检查方法的检出率差异较大，术前往往难以诊断[5]，本组病例仅6例获得术前诊断。
JPD易导致胆道疾病，同时也造成内镜下取石术的困难，其主要原因有以下几点：（1）插管困难，虽然乳头旁憩室能够作为指示帮助内镜下寻找乳头，且临床经验丰富的医师最终插管成功率均较高，但不能忽视的是，憩室的存在会引起胆总管末端走向的改变，最终延长插管时间和增加插管难度；（2）穿孔，十二指肠乳头旁憩室是由于肌层缺损，黏膜下层从破损处突出所形成的，这导致局部肠壁变薄，所以在取石、插管或乳头切开时易发生穿孔；（3）出血，由于憩室的存在，会造成胆总管和神经血管走向的改变，术中为了避免切到脆弱的黏膜组织，会向着末端肌层切开，易发生出血[6-7]。
EST是一种临床应用广泛的治疗胆总管结石的ERCP技术，能够充分打开Oddi括约肌，确保胆总管通畅，为取石提供方便，但在手术中笔者发现，即使经验丰富的临床医师，也不可避免的在术中发生出血和穿孔现象，临床经验丰富的医师仅能将这些并发症发生率控制在较低的水平，而不能完全排除[8]。而EPBD的应用，则是为了减少出血和穿孔的发生率，而且手术成功率也能够得到保证，从临床报道来看，虽然EPBD的应用有效的控制了出血和穿孔的发生，但急性胰腺炎的发生率却明显增加[9-10]。从本文数据来看，两组患者的手术成功率无显著差异，但在手术并发症发生率上，观察组显著低于对照组。出血与穿孔发生率对比数据较少，难以作为准确依据，但从急性胰腺炎发生率来看，观察组显著低于对照组（P<0.05）。这一点和罗文等[11-12]的研究结果相近。而有学者指出，可尝试采用EST结合ERCP的方式进行治疗，能够显著改善出血和急性胰腺炎的发生率[13-14]，其优势在于行EST时如果出现出血点可采用ERCP压迫止血，而急性胰腺炎的控制方面则主要体现在ERCP造成的组织水肿可用EST的方式来解决[15]。这为临床手术方案选择提供了新的思路，值得参考。