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【摘 要】 上睑下垂不仅影响外观，严重者可导致形觉剥夺性弱视，严重影响视功能。因此，应予以及时矫治。上睑下垂矫正的目的是提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，既要恢复生理功能，又要达到美容的目的。
【关键词】 先天性；上睑下垂；研究应用
上睑下垂，即双眼平视前方时上睑覆盖角膜上缘及瞳孔，上睑覆盖角膜上方超过2mm，主要依靠临床症状诊断。而先天性上睑下垂系上睑下垂中较常见的一种，为原发性，在出生后即可发病，部分病例有家族遗传史[1]。上睑下垂不仅影响外观，严重者因上睑部分或全部遮盖瞳孔，导致形觉剥夺性弱视，严重影响视功能[2]，常合并有弱视、斜视和眼球活动异常等表现，而且为了使视轴摆脱上睑下垂的干扰，患者往往采取蹙额扬眉或昂头姿势视物，致使额部皱纹增多增深，眉毛上抬，及不良的仰头习惯，甚至造成颈部肌肉和颈椎畸形。因此，原则上应予以及时矫治。上睑下垂矫正的目的是提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，防止弱视，既要达到生理功能的恢复，又要达到美容的目的。
1 先天性上睑下垂的病因
先天性上睑下垂，大多是由上睑提肌发育不全或支配它的运动神经——动眼神经发育异常及功能不全所致。单纯先天性上睑下垂多是单侧发病，不伴有眼睛其他的畸形或筋膜的缺失，这是比较常见的一种。还有比较罕见的如上睑提肌外角以及上横韧带太紧，或是过多的纤维黏附于眶隔后壁，眼外肌纤维化，而引起的先天性上睑下垂。还可以是其他颅面畸形伴发症状，如BPES综合征（主要表现为睑裂狭小，上睑下垂，内眦赘皮，眼距增宽，研究表明常染色体3q23的FOXL2基因突变与BPES综合征存在基因-表型关系）、Turner综合征、Macus-Gunn现象、Noonan综合征等。
2 上睑下垂术前检查
2.1 上睑提肌肌力测定 用拇指于眶上压住眉毛，以摒除额肌参与提上睑肌的作用，令患者向下注视，再嘱咐患者尽量向上看，睑缘从下向上提高的幅度即为上睑提肌的肌力。临床上上睑提肌的肌力的大小分为三级：良好（>8mm）；中等（4～7mm）；弱（<4mm）。
2.2 上睑下垂程度测定 单侧上睑下垂者，两眼原位平视前方时，睑裂高度之差即为下垂量。双侧上睑下垂者，上睑下垂程度分为：①轻度下垂，上睑缘位于瞳孔上缘，下垂量1～2mm；②中度下垂，上睑缘遮盖瞳孔上1/3，下垂量为3～4mm；③重度下垂，上睑缘下落至瞳孔中央水平线，下垂量约为4mm或4mm以上。
2.3 上直肌功能测定 让患者眼球向各个方向转动，然后让其闭眼，用手指强行撑开眼睑，检查眼球能否向上转动，如没有，则为缺乏Bell现象。对于缺乏Bell现象的患者，不宜进行上睑下垂矫正手术，因为术后易发生暴露性角膜炎。
根据体征和药物来排除有无重症肌无力，上睑有无迟滞现象，是否合并其他眼部畸形。以上所有的检查，可以帮助正确地判断上睑下垂的类型及程度，是选定手术方案，估计手术效果和预测可能出现某种并发症的依据。
3 手术治疗进展
对于先天性上睑下垂的患者，目前还没有一种可以接受的非手术治疗方案，其矫治以手术为主。但是目前对于手术时间的选择还存在争议，国内认为手术应该尽早进行，以免患者因为上睑下垂引发其他视觉障碍，如斜视，弱视。国外认为应该采取观察等待的方式，主要是根据上睑下垂的程度及上睑提肌的肌力来选择手术时机，一般认为如果患者不伴有弱视的症状，手术可以在3～5岁时进行，因为这个年龄眼部的结构发育更加完善，自体阔筋膜组织容易获得，患者更加容易配合各项术前检查。当然对于严重影响视力的患者，手术应尽早进行。目前，国内外上睑下垂矫正术达100多种。手术的原理有3类：借助上睑提肌的力量，借助额肌的力量及借助上直肌的力量。其中利用上直肌的手术由于效果差，易出现斜视及复视等并发症而被淘汰。现在临床上常用的是以另外两种手术原理为基础的经典术式及改良术式，借助上睑提肌力量的手术、借助额肌力量的手术。
4 总 结
总之，对于先天性上睑下垂目前还是以手术为主，从手术方法是否符合生理特点的角度看，首选的应该是提上睑肌缩短和前徙或肌腱折叠等方法，次选直接或间接利用额肌力量，能用直接的就不用间接的。而不符合生理特点的“固定悬吊法”应该摒弃，因为它有极高的发生暴露性角膜炎的风险。有人提出利用无功能的提上睑肌悬吊上睑，这和固定悬吊是一样的。从上睑下垂的程度选择手术方法时，一般认为，轻度可选睑板部分切除术，Muller肌缩短术或提上睑肌腱折叠术；中度可选提上睑肌的缩短和前徙或肌腱折叠等方法，如肌力差可选直接或间接利用额肌力量的方法；重度可选直接或间接利用额肌力量的方法。
尽管现在有很多方法可以用来矫正上睑下垂，但是目前还没有一种比较理想的手术适合每一个病人。因此，临床医生应该熟悉尽量多的手术方案，不断总结成功的经验，吸取失败的教训，争取找到一个理想的、微创的、术后并发症少的手术方案。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版，1999.
[2] 李燕.L形额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的临床研究[J].中国美容医学，2011，20（7）：1046-1047.
[3] 毛晓霞，张海明.结膜-皮肤联合进路的上睑提肌腱缩短术[J].中华整形外科杂志，2002，18（6）：380-381.
[4] 陈梦平，段娜.改良提上睑肌腱膜与额肌吻合术在先天性重度上睑下垂中的应用[J].广东医学，2010，31（18）：2404-2405.
[5] 涂江义.上睑下垂的手术治疗[J].四川医学，2008，29（11）：1567-1568.
[6] 周丽云.应用眉区额肌筋膜瓣治疗上睑下垂38例体会[J].临床眼科杂志，1997，5（1）：13-14.
[7] 谢锋，张政，李磊，等.额肌筋膜瓣经眶隔膜转移矫正重度先天性上睑下垂[J].医药论坛杂志，2011，32（1）：46-48.
[8] 卢强，王淑娟，张宏山，等.额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合矫正重度上睑下垂[J].中国美容医学，2011，20（2）：209-210.
【关键词】 先天性；上睑下垂；研究应用
上睑下垂，即双眼平视前方时上睑覆盖角膜上缘及瞳孔，上睑覆盖角膜上方超过2mm，主要依靠临床症状诊断。而先天性上睑下垂系上睑下垂中较常见的一种，为原发性，在出生后即可发病，部分病例有家族遗传史[1]。上睑下垂不仅影响外观，严重者因上睑部分或全部遮盖瞳孔，导致形觉剥夺性弱视，严重影响视功能[2]，常合并有弱视、斜视和眼球活动异常等表现，而且为了使视轴摆脱上睑下垂的干扰，患者往往采取蹙额扬眉或昂头姿势视物，致使额部皱纹增多增深，眉毛上抬，及不良的仰头习惯，甚至造成颈部肌肉和颈椎畸形。因此，原则上应予以及时矫治。上睑下垂矫正的目的是提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，防止弱视，既要达到生理功能的恢复，又要达到美容的目的。
1 先天性上睑下垂的病因
先天性上睑下垂，大多是由上睑提肌发育不全或支配它的运动神经——动眼神经发育异常及功能不全所致。单纯先天性上睑下垂多是单侧发病，不伴有眼睛其他的畸形或筋膜的缺失，这是比较常见的一种。还有比较罕见的如上睑提肌外角以及上横韧带太紧，或是过多的纤维黏附于眶隔后壁，眼外肌纤维化，而引起的先天性上睑下垂。还可以是其他颅面畸形伴发症状，如BPES综合征（主要表现为睑裂狭小，上睑下垂，内眦赘皮，眼距增宽，研究表明常染色体3q23的FOXL2基因突变与BPES综合征存在基因-表型关系）、Turner综合征、Macus-Gunn现象、Noonan综合征等。
2 上睑下垂术前检查
2.1 上睑提肌肌力测定 用拇指于眶上压住眉毛，以摒除额肌参与提上睑肌的作用，令患者向下注视，再嘱咐患者尽量向上看，睑缘从下向上提高的幅度即为上睑提肌的肌力。临床上上睑提肌的肌力的大小分为三级：良好（>8mm）；中等（4～7mm）；弱（<4mm）。
2.2 上睑下垂程度测定 单侧上睑下垂者，两眼原位平视前方时，睑裂高度之差即为下垂量。双侧上睑下垂者，上睑下垂程度分为：①轻度下垂，上睑缘位于瞳孔上缘，下垂量1～2mm；②中度下垂，上睑缘遮盖瞳孔上1/3，下垂量为3～4mm；③重度下垂，上睑缘下落至瞳孔中央水平线，下垂量约为4mm或4mm以上。
2.3 上直肌功能测定 让患者眼球向各个方向转动，然后让其闭眼，用手指强行撑开眼睑，检查眼球能否向上转动，如没有，则为缺乏Bell现象。对于缺乏Bell现象的患者，不宜进行上睑下垂矫正手术，因为术后易发生暴露性角膜炎。
根据体征和药物来排除有无重症肌无力，上睑有无迟滞现象，是否合并其他眼部畸形。以上所有的检查，可以帮助正确地判断上睑下垂的类型及程度，是选定手术方案，估计手术效果和预测可能出现某种并发症的依据。
3 手术治疗进展
对于先天性上睑下垂的患者，目前还没有一种可以接受的非手术治疗方案，其矫治以手术为主。但是目前对于手术时间的选择还存在争议，国内认为手术应该尽早进行，以免患者因为上睑下垂引发其他视觉障碍，如斜视，弱视。国外认为应该采取观察等待的方式，主要是根据上睑下垂的程度及上睑提肌的肌力来选择手术时机，一般认为如果患者不伴有弱视的症状，手术可以在3～5岁时进行，因为这个年龄眼部的结构发育更加完善，自体阔筋膜组织容易获得，患者更加容易配合各项术前检查。当然对于严重影响视力的患者，手术应尽早进行。目前，国内外上睑下垂矫正术达100多种。手术的原理有3类：借助上睑提肌的力量，借助额肌的力量及借助上直肌的力量。其中利用上直肌的手术由于效果差，易出现斜视及复视等并发症而被淘汰。现在临床上常用的是以另外两种手术原理为基础的经典术式及改良术式，借助上睑提肌力量的手术、借助额肌力量的手术。
4 总 结
总之，对于先天性上睑下垂目前还是以手术为主，从手术方法是否符合生理特点的角度看，首选的应该是提上睑肌缩短和前徙或肌腱折叠等方法，次选直接或间接利用额肌力量，能用直接的就不用间接的。而不符合生理特点的“固定悬吊法”应该摒弃，因为它有极高的发生暴露性角膜炎的风险。有人提出利用无功能的提上睑肌悬吊上睑，这和固定悬吊是一样的。从上睑下垂的程度选择手术方法时，一般认为，轻度可选睑板部分切除术，Muller肌缩短术或提上睑肌腱折叠术；中度可选提上睑肌的缩短和前徙或肌腱折叠等方法，如肌力差可选直接或间接利用额肌力量的方法；重度可选直接或间接利用额肌力量的方法。
尽管现在有很多方法可以用来矫正上睑下垂，但是目前还没有一种比较理想的手术适合每一个病人。因此，临床医生应该熟悉尽量多的手术方案，不断总结成功的经验，吸取失败的教训，争取找到一个理想的、微创的、术后并发症少的手术方案。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版，1999.
[2] 李燕.L形额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的临床研究[J].中国美容医学，2011，20（7）：1046-1047.
[3] 毛晓霞，张海明.结膜-皮肤联合进路的上睑提肌腱缩短术[J].中华整形外科杂志，2002，18（6）：380-381.
[4] 陈梦平，段娜.改良提上睑肌腱膜与额肌吻合术在先天性重度上睑下垂中的应用[J].广东医学，2010，31（18）：2404-2405.
[5] 涂江义.上睑下垂的手术治疗[J].四川医学，2008，29（11）：1567-1568.
[6] 周丽云.应用眉区额肌筋膜瓣治疗上睑下垂38例体会[J].临床眼科杂志，1997，5（1）：13-14.
[7] 谢锋，张政，李磊，等.额肌筋膜瓣经眶隔膜转移矫正重度先天性上睑下垂[J].医药论坛杂志，2011，32（1）：46-48.
[8] 卢强，王淑娟，张宏山，等.额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合矫正重度上睑下垂[J].中国美容医学，2011，20（2）：209-210.