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摘 要 目的：探讨腰大池穿刺持续引流对高血压脑出血破入脑室术后颅内感染的治疗护理作用。方法：采用腰大池持续引流治疗颅脑术后发生的颅内感染21例，并对结果作回顾性分析。结果：经引流5～27天后21例病人结果评定标准，18例预后良好，2例中残，1例重残，无死亡病例。结论：腰大池持续引流能够明显提高术后颅内感染的疗效，值得推广应用。
关键词 腰大池持续引流护理 颅内感染 导管 脑出血
我院对2004年以来的21例高血压脑出血破入脑室术后颅内感染的患者采用腰大池持续引流治疗，效果满意，现治疗护理报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男14例，女7例；年龄48～63岁。引流前情况21例患者均存在高热、头痛、呕吐、颈项强直等临床表现。颅内压210～450mmH2O。术后颅内感染发生的时间为术后3～7天内12例，7～10天8例，10～20天1例。
方法：方法应用国产一次性硬膜外麻醉穿刺包，常规L3、4间隙穿刺，将硬膜外麻醉管从18号硬膜外套针内向头侧蛛网膜下腔置入10～15cm，外接封闭式一次性可调节无菌管尾端接无菌袋，无菌管可接中心静脉压管监测颅内压，根据颅内压调整流速及无菌管高度，一般无菌管平面抬高15cm，观察脑脊液引流量及颜色。每日更换无菌引流袋并取脑脊液送检。对感染严重患者，脑脊液白细胞计数较高，且体温持续较高，据药敏或临床判断应用头孢他啶50～100mg或去甲万古霉素50mg用生理盐水稀释至1ml，经引流管内注入蛛网膜下腔，并夹闭引流管4小时后再放开。严重感染者可予鞘内注射1～2次/日。
护理措施
引流管的固定及引流装置的连接：严格无菌操作，穿刺完毕后穿刺点用酒精棉球消毒，然后在留置管皮肤出口下缘放1个无菌干棉球以避免管折，再用医用贴膜沿脊柱方向固定留置管，最后将留置管接上引流装置。本组病例采用的引流装置为一次性输液器倒置连接无菌输液空瓶，这样可以通过输液器的调节器较好地控制CSF引流速度。
密切观察病情：严密观察病人生命体征、瞳孔、意识状态，置管后12小时内15～30分钟监测1次，24小时内30～60分钟监测1次，以后根据病人的病情定时监测，发现异常立即向医生报告，及时处理。
保持引流通畅，严格控制引流速度及引流量：防止引流管受压、扭曲、折叠，躁动者加以约束，防止牵拉或误拔引流管。引流瓶放置于床下，低于穿刺点15～20cm为宜，根据CSF生成速度每3分钟约分泌1ml，每日分泌400～500ml；保持稳定持续引流，防止过量引流造成低颅压或气颅等并发症的发生。本组中引流量控制在150～240ml/日；保持引流通畅，无1例发生引流管阻塞及引流过量造成低颅压或气颅等并发症。
防止感染：严格无菌操作，防止颅内感染，每日用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺部位并更换无菌敷贴包扎。每日更换引流袋时留取少量脑脊液，查脑脊液糖、蛋白质、细胞计数或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。避免抬高引流瓶，防止CSF反流逆行感染。本组病例无发生感染现象。
及时拔管：在腰大池穿刺外引流术中，随脑脊液颜色变清亮、蛋白含量下降、细胞计数减少、临床症状消失及脑脊液漏的停止，应及时拔出引流管，以降低发生感染的几率。拔管后除注意观察意识、瞳孔、生命体征变化外，还应注意观察拔管处有无脑脊液漏。
并发症的观察和护理
低颅内压或气颅：在脑脊液外引流速度过快，引流量过多或者吊桶突然抬高时，使颅内压过低并与外界大气压形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内。密切观察引流量，严格根据病情调节流速、流量，一般以2～5滴/分为宜，10ml/小时左右。限制输液量，保持大便通畅，避免用力，防止颅压突然增高导致引流速度过快。清醒患者正确区分颅内低压或高压引起的头痛，采用体位和调节引流速度根据血压来判断:其次是观察减压骨窗区是否膨隆或凹陷，如果凹陷明显，应及时汇报医生，控制引流量。
颅内血肿或再出血：引流速度过快、量过多，颅内压降低，出现桥静脉撕裂出血。观察脑脊液的色量，及有无新的出血及凝血块。如果颜色由淡黄突然变为血性或单位时间内引流量异常增多，且颜色鲜红，考虑再出血，及时汇报医生作处理。观察意识、瞳孔，及生命体征的变化，防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。
引流管堵塞：引流管比较细，如果脑压不高，脑脊液含蛋白量较高而比较黏稠时或引流管有扭曲则容易导致引流管堵塞，起不到治疗作用。保持引流通畅，定时用无菌生理盐水冲洗导管，以防止堵塞发生。如果发现引流液突然变清变黄或停止流动，应考虑管道堵塞，但先要排除引流管是否有打折，如果已发生堵塞经冲洗仍不通，应通知医生更换引流管。引流过慢会造成血凝块凝集堵塞管道，因此应保持持续稳定的引流。本组中有1例因颅内感染严重，脑脊液混浊明显，蛋白含量高，发生引流管严重堵塞经重新置管后仍无法引流通畅，停止腰大池引流。
神经根刺激症状：行腰大池引流的患者约1/3有轻度神经根刺激症状，一般有神经痛症状对症处理，遵嘱给予镇痛药物，并作解释及心理护理，缓解其疼痛，不作处理拔管后可自行消失。
穿刺部位脑脊液漏：穿刺部位每天用碘伏消毒并用无菌敷料覆盖，如发现穿刺部位有脑脊液漏，穿刺处有红肿或化脓迹象，应立即通知医生，及时拔除引流管，用丝线缝合穿刺点，无菌敷料包扎，更换穿刺部位。
结 果
本组引流结束后，患者体温下降最快于置管后1天降至37℃左右；患者头痛、呕吐、颈项强直、畏光等症状颅内压在2～9天内恢复正常，平均7.6天。随访1～3个月，根据格拉斯哥治疗结果评定标准，18例预后良好，2例中残，1例重残，无死亡病例。
讨 论
腰大池穿刺外引流方法简便易行，且手术时间短，创伤小，适用范围大，通过血性及脓性脑脊液的外引流，可以加快脑脊液的生成，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，以减轻脑水肿，减少脑积水，控制颅内感染。但由于引流在一定程度上使颅腔与外界相通，护理中应加强对引流量及引流速度的控制，及时拔出引流管，不然会加重颅内感染。置管后采取规范的护理操作规程非常重要。
参考文献
1 江玉泉,徐淑军,刘玉光,等.腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的探讨.滨州医学院学报,2000,23（5）:425-426.
2 柳国良,罗世祺,王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训.中华神经外科杂志,1995,5（3）:197-300.
关键词 腰大池持续引流护理 颅内感染 导管 脑出血
我院对2004年以来的21例高血压脑出血破入脑室术后颅内感染的患者采用腰大池持续引流治疗，效果满意，现治疗护理报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男14例，女7例；年龄48～63岁。引流前情况21例患者均存在高热、头痛、呕吐、颈项强直等临床表现。颅内压210～450mmH2O。术后颅内感染发生的时间为术后3～7天内12例，7～10天8例，10～20天1例。
方法：方法应用国产一次性硬膜外麻醉穿刺包，常规L3、4间隙穿刺，将硬膜外麻醉管从18号硬膜外套针内向头侧蛛网膜下腔置入10～15cm，外接封闭式一次性可调节无菌管尾端接无菌袋，无菌管可接中心静脉压管监测颅内压，根据颅内压调整流速及无菌管高度，一般无菌管平面抬高15cm，观察脑脊液引流量及颜色。每日更换无菌引流袋并取脑脊液送检。对感染严重患者，脑脊液白细胞计数较高，且体温持续较高，据药敏或临床判断应用头孢他啶50～100mg或去甲万古霉素50mg用生理盐水稀释至1ml，经引流管内注入蛛网膜下腔，并夹闭引流管4小时后再放开。严重感染者可予鞘内注射1～2次/日。
护理措施
引流管的固定及引流装置的连接：严格无菌操作，穿刺完毕后穿刺点用酒精棉球消毒，然后在留置管皮肤出口下缘放1个无菌干棉球以避免管折，再用医用贴膜沿脊柱方向固定留置管，最后将留置管接上引流装置。本组病例采用的引流装置为一次性输液器倒置连接无菌输液空瓶，这样可以通过输液器的调节器较好地控制CSF引流速度。
密切观察病情：严密观察病人生命体征、瞳孔、意识状态，置管后12小时内15～30分钟监测1次，24小时内30～60分钟监测1次，以后根据病人的病情定时监测，发现异常立即向医生报告，及时处理。
保持引流通畅，严格控制引流速度及引流量：防止引流管受压、扭曲、折叠，躁动者加以约束，防止牵拉或误拔引流管。引流瓶放置于床下，低于穿刺点15～20cm为宜，根据CSF生成速度每3分钟约分泌1ml，每日分泌400～500ml；保持稳定持续引流，防止过量引流造成低颅压或气颅等并发症的发生。本组中引流量控制在150～240ml/日；保持引流通畅，无1例发生引流管阻塞及引流过量造成低颅压或气颅等并发症。
防止感染：严格无菌操作，防止颅内感染，每日用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺部位并更换无菌敷贴包扎。每日更换引流袋时留取少量脑脊液，查脑脊液糖、蛋白质、细胞计数或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。避免抬高引流瓶，防止CSF反流逆行感染。本组病例无发生感染现象。
及时拔管：在腰大池穿刺外引流术中，随脑脊液颜色变清亮、蛋白含量下降、细胞计数减少、临床症状消失及脑脊液漏的停止，应及时拔出引流管，以降低发生感染的几率。拔管后除注意观察意识、瞳孔、生命体征变化外，还应注意观察拔管处有无脑脊液漏。
并发症的观察和护理
低颅内压或气颅：在脑脊液外引流速度过快，引流量过多或者吊桶突然抬高时，使颅内压过低并与外界大气压形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内。密切观察引流量，严格根据病情调节流速、流量，一般以2～5滴/分为宜，10ml/小时左右。限制输液量，保持大便通畅，避免用力，防止颅压突然增高导致引流速度过快。清醒患者正确区分颅内低压或高压引起的头痛，采用体位和调节引流速度根据血压来判断:其次是观察减压骨窗区是否膨隆或凹陷，如果凹陷明显，应及时汇报医生，控制引流量。
颅内血肿或再出血：引流速度过快、量过多，颅内压降低，出现桥静脉撕裂出血。观察脑脊液的色量，及有无新的出血及凝血块。如果颜色由淡黄突然变为血性或单位时间内引流量异常增多，且颜色鲜红，考虑再出血，及时汇报医生作处理。观察意识、瞳孔，及生命体征的变化，防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。
引流管堵塞：引流管比较细，如果脑压不高，脑脊液含蛋白量较高而比较黏稠时或引流管有扭曲则容易导致引流管堵塞，起不到治疗作用。保持引流通畅，定时用无菌生理盐水冲洗导管，以防止堵塞发生。如果发现引流液突然变清变黄或停止流动，应考虑管道堵塞，但先要排除引流管是否有打折，如果已发生堵塞经冲洗仍不通，应通知医生更换引流管。引流过慢会造成血凝块凝集堵塞管道，因此应保持持续稳定的引流。本组中有1例因颅内感染严重，脑脊液混浊明显，蛋白含量高，发生引流管严重堵塞经重新置管后仍无法引流通畅，停止腰大池引流。
神经根刺激症状：行腰大池引流的患者约1/3有轻度神经根刺激症状，一般有神经痛症状对症处理，遵嘱给予镇痛药物，并作解释及心理护理，缓解其疼痛，不作处理拔管后可自行消失。
穿刺部位脑脊液漏：穿刺部位每天用碘伏消毒并用无菌敷料覆盖，如发现穿刺部位有脑脊液漏，穿刺处有红肿或化脓迹象，应立即通知医生，及时拔除引流管，用丝线缝合穿刺点，无菌敷料包扎，更换穿刺部位。
结 果
本组引流结束后，患者体温下降最快于置管后1天降至37℃左右；患者头痛、呕吐、颈项强直、畏光等症状颅内压在2～9天内恢复正常，平均7.6天。随访1～3个月，根据格拉斯哥治疗结果评定标准，18例预后良好，2例中残，1例重残，无死亡病例。
讨 论
腰大池穿刺外引流方法简便易行，且手术时间短，创伤小，适用范围大，通过血性及脓性脑脊液的外引流，可以加快脑脊液的生成，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，以减轻脑水肿，减少脑积水，控制颅内感染。但由于引流在一定程度上使颅腔与外界相通，护理中应加强对引流量及引流速度的控制，及时拔出引流管，不然会加重颅内感染。置管后采取规范的护理操作规程非常重要。
参考文献
1 江玉泉,徐淑军,刘玉光,等.腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的探讨.滨州医学院学报,2000,23（5）:425-426.
2 柳国良,罗世祺,王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训.中华神经外科杂志,1995,5（3）:197-300.