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【关键词】嗜血细胞综合征
【中图分类号】R559 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）05―0049―02
噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）是一种单核巨噬细胞系统反应性增生，以过度炎症反应为特征的疾病，亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocyticlymphohistiocytosisHLH），临床主要表现为高热、血细胞减少、肝脾淋巴结肿大、肝功能异常、凝血障碍等，本病罕见，发病机制至今尚未完全明确，临床表现复杂，早期缺乏特异性的临床症状及体征，死亡率高，易被误诊。现就1例临床病例报道如下。
1 病例资料
患者男性，57岁，因“反复乏力伴食欲下降1月，发热10天”入院。查体：T38.5℃，P130次/分，BP94/58mmHg，R28次/分。神清，皮肤黏膜及巩膜黄染，前胸壁可见大面积散在出血点，余查体无异常。入院辅查：血常规：WBC1.26×109/L，HGB67g/L，PLT3×109/L，NEU0.97×109/L。网织红细胞计数12×109。肝功能：ALT94.38U/L，AST208U/L，TBIL34.52μmol/L，DBIL21.32μmol/L，IBIL13.20μmol/L。C反应蛋白69.6mg/L，血沉52mm/h。凝血功能：PT13.4s，APTT64.8s，Fbg3.22g/L。铁蛋白>1500ng/ml。抗核抗体谱：抗Ro-52阳性。ANCA及靶抗原阴性。3次血培养均阴性。传染病筛查未见异常。外斐试验及肥达反应未见异常。大便OB+++。骨髓形态学：增生尚活跃骨髓象，分类不明细胞占3.5%。骨髓流式细胞学无异常。骨髓活检：骨髓增生尚活跃，异常大细胞呈小簇分布。腹部彩超：肝稍大并实质稍增粗声像;脾大，脾静脉增宽;腹腔积液。胸部CT平扫：1、双侧胸腔少量积液伴双肺下叶膨胀不全、炎症。2、脾大;少量腹水。
入院后先后给予头孢孟多酯、美罗培南、多西环素、亚胺培南、万古霉素、氟康唑抗感染，并予止血，护肝退黄，抑酸护胃、输注红细胞悬液、血浆及血小板、免疫球蛋白，粒细胞刺激因子等对症支持治疗。患者体温未见下降，最高达40℃，入院后第10天查血常规：WBC0.31×109/L，N0.09×109/L，HGB63g/L，PLT2×109/L。肝功能：ALT61U/L，AST163U/L，TBIL120μmol/L，DBIL76μmol/L，IBIL43μmol/L。凝血功能：PT16s，APTT69.5s，FIB1.01g/L。第2次行骨穿示：增生活跃骨髓象，阅片偶见嗜血细胞。结合临床资料及辅助检查结果考虑嗜血细胞综合征，但因患者病情严重，患者家属要求自动出院。
2 讨论
HPS可根据病因的不同，分为原发性噬血细胞综合征和继发性噬血细胞综合征两种类型[1]。原发性噬血细胞综合征通常与遗传性因素相关，又称家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症（FHL），是常染色体或性染色体相关的隐性遗传性疾病;继发性噬血细胞综合征主要与感染、恶性肿瘤等疾病相关。国外曾有学者[2]统计，发现HPS患者带有基因缺陷的比率为30%-70%之间。
HLH-2004诊断标准：HPS的诊断至少需要满足以下8条指标中的5条[3]：①发热：体温>38.5℃并持续7天以上;②肝、脾、淋巴结肿大;③非骨髓造血功能降低所致的血细胞减少（累及外周血两系或三系）;④高三酰甘油血症或（和）低纤维蛋白原血症：三酰甘油≥3mmol/L，纤维蛋白原≤1.5g/L;⑤组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%，其中吞噬血细胞现象的噬血组织细胞≥1%;⑥NK细胞活性降低或缺如;⑦高血清铁蛋白;⑧sCD25>2400000U/L。此外如有发现HPS相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断为FHL：如PFR1、UNCl3D、STXIl、STXBP2等基因突变。
本病发展快，预后差，一旦诊断应当马上治疗。目前对于原发性噬血细胞综合征或病因不明的患者，除了一般支持治疗和并发症的对症处理外，尚无特效治疗。对于继发性HPS，病因探索应放于首位，基础病与HPS的治疗处于同等重要的地位。目前针对的HPS病因及发病机制，治疗多采取联合化疗，常采用的系统性化疗方案主要依据HLH-2004[3]治疗方案，基本方案为依托泊苷+地塞米松+环孢索（CsA）。
本例患者主要表现为持续发热、出血，实验室检查提示三系明显减少，血沉增快，C反应蛋白水平升高，多次血培养均为阴性，第2次骨髓涂片提示有噬血现象，故噬血细胞综合征诊断明确。但病因未明，抗生素和大剂量丙球治疗效果不佳，感染因素不能完全解释。辅助检查结果未能提供有效的器质性病变（如实体瘤）依据。因对该病缺乏认识，且患者疾病进展迅速，未予规范治疗。故在临床工作中提高对该病的认识，早期诊断、早期治疗至关重要。
[1]JankaG，zurStadtU.Familialandacquiredhemophagocyticlymphohistocytosis[J].HematologyAmSocHematolEducProgram，2005：82-88.
[2]ZurStadtU，BeutelK，KolbergS，etal.Mutationspectruminchildrenwithprimaryhemophagocyticlymphohistiocytosis：molecularandfunctionalanalysesofPRF1，UNC13D，STX11，andRAB27A[J].HumMutat，2006，27（1）：62-68.
[3]HenterJI，HorneA，AricóM，etal.HLH-2004：Diagnosticandtherapeuticguidelinesforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J]PediatrBloodCancer，200748（2）：124-131.
【中图分类号】R559 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）05―0049―02
噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）是一种单核巨噬细胞系统反应性增生，以过度炎症反应为特征的疾病，亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocyticlymphohistiocytosisHLH），临床主要表现为高热、血细胞减少、肝脾淋巴结肿大、肝功能异常、凝血障碍等，本病罕见，发病机制至今尚未完全明确，临床表现复杂，早期缺乏特异性的临床症状及体征，死亡率高，易被误诊。现就1例临床病例报道如下。
1 病例资料
患者男性，57岁，因“反复乏力伴食欲下降1月，发热10天”入院。查体：T38.5℃，P130次/分，BP94/58mmHg，R28次/分。神清，皮肤黏膜及巩膜黄染，前胸壁可见大面积散在出血点，余查体无异常。入院辅查：血常规：WBC1.26×109/L，HGB67g/L，PLT3×109/L，NEU0.97×109/L。网织红细胞计数12×109。肝功能：ALT94.38U/L，AST208U/L，TBIL34.52μmol/L，DBIL21.32μmol/L，IBIL13.20μmol/L。C反应蛋白69.6mg/L，血沉52mm/h。凝血功能：PT13.4s，APTT64.8s，Fbg3.22g/L。铁蛋白>1500ng/ml。抗核抗体谱：抗Ro-52阳性。ANCA及靶抗原阴性。3次血培养均阴性。传染病筛查未见异常。外斐试验及肥达反应未见异常。大便OB+++。骨髓形态学：增生尚活跃骨髓象，分类不明细胞占3.5%。骨髓流式细胞学无异常。骨髓活检：骨髓增生尚活跃，异常大细胞呈小簇分布。腹部彩超：肝稍大并实质稍增粗声像;脾大，脾静脉增宽;腹腔积液。胸部CT平扫：1、双侧胸腔少量积液伴双肺下叶膨胀不全、炎症。2、脾大;少量腹水。
入院后先后给予头孢孟多酯、美罗培南、多西环素、亚胺培南、万古霉素、氟康唑抗感染，并予止血，护肝退黄，抑酸护胃、输注红细胞悬液、血浆及血小板、免疫球蛋白，粒细胞刺激因子等对症支持治疗。患者体温未见下降，最高达40℃，入院后第10天查血常规：WBC0.31×109/L，N0.09×109/L，HGB63g/L，PLT2×109/L。肝功能：ALT61U/L，AST163U/L，TBIL120μmol/L，DBIL76μmol/L，IBIL43μmol/L。凝血功能：PT16s，APTT69.5s，FIB1.01g/L。第2次行骨穿示：增生活跃骨髓象，阅片偶见嗜血细胞。结合临床资料及辅助检查结果考虑嗜血细胞综合征，但因患者病情严重，患者家属要求自动出院。
2 讨论
HPS可根据病因的不同，分为原发性噬血细胞综合征和继发性噬血细胞综合征两种类型[1]。原发性噬血细胞综合征通常与遗传性因素相关，又称家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症（FHL），是常染色体或性染色体相关的隐性遗传性疾病;继发性噬血细胞综合征主要与感染、恶性肿瘤等疾病相关。国外曾有学者[2]统计，发现HPS患者带有基因缺陷的比率为30%-70%之间。
HLH-2004诊断标准：HPS的诊断至少需要满足以下8条指标中的5条[3]：①发热：体温>38.5℃并持续7天以上;②肝、脾、淋巴结肿大;③非骨髓造血功能降低所致的血细胞减少（累及外周血两系或三系）;④高三酰甘油血症或（和）低纤维蛋白原血症：三酰甘油≥3mmol/L，纤维蛋白原≤1.5g/L;⑤组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%，其中吞噬血细胞现象的噬血组织细胞≥1%;⑥NK细胞活性降低或缺如;⑦高血清铁蛋白;⑧sCD25>2400000U/L。此外如有发现HPS相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断为FHL：如PFR1、UNCl3D、STXIl、STXBP2等基因突变。
本病发展快，预后差，一旦诊断应当马上治疗。目前对于原发性噬血细胞综合征或病因不明的患者，除了一般支持治疗和并发症的对症处理外，尚无特效治疗。对于继发性HPS，病因探索应放于首位，基础病与HPS的治疗处于同等重要的地位。目前针对的HPS病因及发病机制，治疗多采取联合化疗，常采用的系统性化疗方案主要依据HLH-2004[3]治疗方案，基本方案为依托泊苷+地塞米松+环孢索（CsA）。
本例患者主要表现为持续发热、出血，实验室检查提示三系明显减少，血沉增快，C反应蛋白水平升高，多次血培养均为阴性，第2次骨髓涂片提示有噬血现象，故噬血细胞综合征诊断明确。但病因未明，抗生素和大剂量丙球治疗效果不佳，感染因素不能完全解释。辅助检查结果未能提供有效的器质性病变（如实体瘤）依据。因对该病缺乏认识，且患者疾病进展迅速，未予规范治疗。故在临床工作中提高对该病的认识，早期诊断、早期治疗至关重要。
[1]JankaG，zurStadtU.Familialandacquiredhemophagocyticlymphohistocytosis[J].HematologyAmSocHematolEducProgram，2005：82-88.
[2]ZurStadtU，BeutelK，KolbergS，etal.Mutationspectruminchildrenwithprimaryhemophagocyticlymphohistiocytosis：molecularandfunctionalanalysesofPRF1，UNC13D，STX11，andRAB27A[J].HumMutat，2006，27（1）：62-68.
[3]HenterJI，HorneA，AricóM，etal.HLH-2004：Diagnosticandtherapeuticguidelinesforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J]PediatrBloodCancer，200748（2）：124-131.