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【摘要】 目的 观察急症产科子宫切除的疗效，分析探讨其手术指征和手术时机。方法回顾2008年2月～2010年2月在笔者所在科室行产科急症子宫切除术的36例患者，分析其手术疗效。结果 36例患者经子宫切除术后痊愈出院，无死亡病例，无发生严重术后并发症，32例产妇出院时中度以上贫血于4周后复查，30例查血色素>10 g；围产儿存活33例，3例死亡，分别为胎盘早剥死胎、前置胎盘导致窒息死亡、子宫破裂死胎。结论 急症产科子宫切除术可抢救产科出血孕产妇的生命，正确判断患者的子宫切除手术指征，严格掌握子宫切除术手术操作技巧，积极防治子宫切除术并发症，可提高抢救质量。
【关键词】 产科出血； 急症子宫切除术； 手术指征
目前在我国，产科出血仍然是导致孕产妇死亡的危险并发症，其病情复杂且较为危急，易导致严重的后果，通常采用急症子宫切除术以消除顽固性大出血、子宫破裂，可以挽救孕产妇生命，急症子宫切除术对于合并DIC（即弥散性血管内凝血）的孕产妇尤其重要［1］。子宫切除术有适应证，需在正确判断手术指征后采用，以提高抢救质量。本文旨在调查产科子宫切除术的临床情况，以及分析其手术指征及手术时机，现收集本院的36例急症产科子宫切除术患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年2月～2010年2月笔者所在医院共36例孕产妇行产科急症子宫切除术，年龄24～40岁，平均30.5岁；31例为剖宫产后子宫切除，5例为阴道分娩后子宫切除；孕周29～41周，平均37.0周；孕次1～6次；15例有剖宫产史，28例有人工流产史。
1.2 手术指征 本组36例孕产妇行子宫切除术的指征分别为植入性胎盘9例，子宫收缩乏力9例，前置胎盘7例，胎盘早剥导致子宫胎盘卒中4例，子宫破裂3例，羊水栓塞1例，合并DIC 3例，晚期产后出血2例（剖宫产切口感染所致）。
1.3 手术时机 2例阴道分娩晚期产后出血，进急诊后行子宫切除术，距分娩时间分别为第6天和第8天；1例阴道分娩后并发羊水栓塞，行子宫切除术时间距分娩4 h；1例剖宫产术后14 d并发切口感染行子宫切除术；其余32例均在产科术后立即行子宫切除术。
1.4 手术方式 24例行次全子宫切除术，12例行全子宫切除术。
1.5 失血情况 有30例发生出血性休克，失血量1500～5000 ml，平均2850 ml。所有患者均输成分血，32例均输4～18 U红细胞，22例输200～1000 ml血浆，17例输15～20 U冷沉淀。
1.6 统计学方法 采用单因素分析方法，讨论孕妇年龄、分娩方式、产前检查、流产史与子宫切除发生率的相关性；应用SPSS 12.0 软件进行分析，采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 子宫切除危险因素分析 产妇的年龄与子宫切除发生率无明显相关，而分娩方式若为剖宫产、产前无检查、流产史在2次以上的患者，子宫切除发生率显著高于阴道分娩产妇、产前检查产妇以及流产史小于2次的产妇，对比各项差异有显著性（P<0.05）。见表1。
表1 产科急症子宫切除单因素分析
2.2 子宫切除术结果 所有孕产妇手术切除子宫后均痊愈出院，积极输血、抗休克、抗感染等治疗，无大出血死亡病例，术后无严重并发症，出院时32例有中度以上贫血，不威胁生命。第2、4周复查，随访6个月以上，第2周复查有23例血色素>10 g，第4周复查有30例血色素>10 g；新生儿存活33例，有1例胎盘早剥死胎，1例前置胎盘早产儿窒息死亡，1例子宫破裂死胎。
3 讨论
3.1 子宫切除的危险因素 （1）分娩方式。随着临床产科医学的飞速发展，剖宫产率逐年上涨，而产后出血为剖宫产术的风险之一，相关资料显示急症子宫切除的发生率，剖宫产妇女发生率为0.70%，而阴道分娩为0.02%［2］。剖宫产可能引起胎盘植入、子宫破裂以及胎盘前置，这些均为产科大出血的常见原因，因此，剖宫产术增加了子宫切除的可能性。（2）胎盘因素。本组有20例（55.6%）子宫切除与胎盘因素相关，其中植入性胎盘9例，前置胎盘致剥离面大出血7例，胎盘早剥合并子宫胎盘卒中4例。（3）子宫因素。本组有子宫收缩乏力9例，子宫破裂3例，子宫肌瘤也为常见的子宫因素之一，但本组无子宫肌瘤所致子宫切除病例。（4）感染因素。本组2例（5.6%）剖宫产术后晚期大出血，比例虽不高，但由于切口感染预后不良，应引起高度重视，剖宫产术后积极抗感染治疗为预防子宫切除的重点工作之一。
3.2 产科急症子宫切除的手术时机 在采取积极止血、抢救措施仍无效，产后大出血已经严重威胁产妇的生命时，立即切除患者子宫，避免措施最佳切除时机而导致患者病情加重，错失抢救时机。胎盘植入、宫缩乏力以及前置胎盘经保守治疗仍无法解除病因、出血不受控制，立即给予子宫切除［3］。合并DIC的出血，应按病因来处理，若DIC为胎盘早剥所引起，应尽快娩出宫内物，切断促凝物质进入血液，补充大量的凝血因子等措施可纠正凝血功能［4］。
产科大出血难以控制时，不应拘泥于出血量达严重程度时才行手术切除子宫，以免错失抢救时机，若出现严重组织水肿、创面渗血等均可能增加子宫切除术的难度及手术风险，若患者存在休克和凝血功能障碍，同时应积极抗休克并纠正凝血功能障碍。急症子宫切除可快速控制产科出血，对于抢救危重产妇的生命具有重要意义，应该在确定手术指征、把握最佳手术时机采用，以提高抢救的质量。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000:1224-1230.
［2］ 李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读.北京：人民军医出版社，2008：112-113.
［3］ 贺晶，徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：112-113.
［4］ 杜玉琴，刘群香.产科急症子宫切除指征和时机的探讨.中国社区医师·医学专业，2010，12（17）：98-99.
【关键词】 产科出血； 急症子宫切除术； 手术指征
目前在我国，产科出血仍然是导致孕产妇死亡的危险并发症，其病情复杂且较为危急，易导致严重的后果，通常采用急症子宫切除术以消除顽固性大出血、子宫破裂，可以挽救孕产妇生命，急症子宫切除术对于合并DIC（即弥散性血管内凝血）的孕产妇尤其重要［1］。子宫切除术有适应证，需在正确判断手术指征后采用，以提高抢救质量。本文旨在调查产科子宫切除术的临床情况，以及分析其手术指征及手术时机，现收集本院的36例急症产科子宫切除术患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年2月～2010年2月笔者所在医院共36例孕产妇行产科急症子宫切除术，年龄24～40岁，平均30.5岁；31例为剖宫产后子宫切除，5例为阴道分娩后子宫切除；孕周29～41周，平均37.0周；孕次1～6次；15例有剖宫产史，28例有人工流产史。
1.2 手术指征 本组36例孕产妇行子宫切除术的指征分别为植入性胎盘9例，子宫收缩乏力9例，前置胎盘7例，胎盘早剥导致子宫胎盘卒中4例，子宫破裂3例，羊水栓塞1例，合并DIC 3例，晚期产后出血2例（剖宫产切口感染所致）。
1.3 手术时机 2例阴道分娩晚期产后出血，进急诊后行子宫切除术，距分娩时间分别为第6天和第8天；1例阴道分娩后并发羊水栓塞，行子宫切除术时间距分娩4 h；1例剖宫产术后14 d并发切口感染行子宫切除术；其余32例均在产科术后立即行子宫切除术。
1.4 手术方式 24例行次全子宫切除术，12例行全子宫切除术。
1.5 失血情况 有30例发生出血性休克，失血量1500～5000 ml，平均2850 ml。所有患者均输成分血，32例均输4～18 U红细胞，22例输200～1000 ml血浆，17例输15～20 U冷沉淀。
1.6 统计学方法 采用单因素分析方法，讨论孕妇年龄、分娩方式、产前检查、流产史与子宫切除发生率的相关性；应用SPSS 12.0 软件进行分析，采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 子宫切除危险因素分析 产妇的年龄与子宫切除发生率无明显相关，而分娩方式若为剖宫产、产前无检查、流产史在2次以上的患者，子宫切除发生率显著高于阴道分娩产妇、产前检查产妇以及流产史小于2次的产妇，对比各项差异有显著性（P<0.05）。见表1。
表1 产科急症子宫切除单因素分析
2.2 子宫切除术结果 所有孕产妇手术切除子宫后均痊愈出院，积极输血、抗休克、抗感染等治疗，无大出血死亡病例，术后无严重并发症，出院时32例有中度以上贫血，不威胁生命。第2、4周复查，随访6个月以上，第2周复查有23例血色素>10 g，第4周复查有30例血色素>10 g；新生儿存活33例，有1例胎盘早剥死胎，1例前置胎盘早产儿窒息死亡，1例子宫破裂死胎。
3 讨论
3.1 子宫切除的危险因素 （1）分娩方式。随着临床产科医学的飞速发展，剖宫产率逐年上涨，而产后出血为剖宫产术的风险之一，相关资料显示急症子宫切除的发生率，剖宫产妇女发生率为0.70%，而阴道分娩为0.02%［2］。剖宫产可能引起胎盘植入、子宫破裂以及胎盘前置，这些均为产科大出血的常见原因，因此，剖宫产术增加了子宫切除的可能性。（2）胎盘因素。本组有20例（55.6%）子宫切除与胎盘因素相关，其中植入性胎盘9例，前置胎盘致剥离面大出血7例，胎盘早剥合并子宫胎盘卒中4例。（3）子宫因素。本组有子宫收缩乏力9例，子宫破裂3例，子宫肌瘤也为常见的子宫因素之一，但本组无子宫肌瘤所致子宫切除病例。（4）感染因素。本组2例（5.6%）剖宫产术后晚期大出血，比例虽不高，但由于切口感染预后不良，应引起高度重视，剖宫产术后积极抗感染治疗为预防子宫切除的重点工作之一。
3.2 产科急症子宫切除的手术时机 在采取积极止血、抢救措施仍无效，产后大出血已经严重威胁产妇的生命时，立即切除患者子宫，避免措施最佳切除时机而导致患者病情加重，错失抢救时机。胎盘植入、宫缩乏力以及前置胎盘经保守治疗仍无法解除病因、出血不受控制，立即给予子宫切除［3］。合并DIC的出血，应按病因来处理，若DIC为胎盘早剥所引起，应尽快娩出宫内物，切断促凝物质进入血液，补充大量的凝血因子等措施可纠正凝血功能［4］。
产科大出血难以控制时，不应拘泥于出血量达严重程度时才行手术切除子宫，以免错失抢救时机，若出现严重组织水肿、创面渗血等均可能增加子宫切除术的难度及手术风险，若患者存在休克和凝血功能障碍，同时应积极抗休克并纠正凝血功能障碍。急症子宫切除可快速控制产科出血，对于抢救危重产妇的生命具有重要意义，应该在确定手术指征、把握最佳手术时机采用，以提高抢救的质量。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000:1224-1230.
［2］ 李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读.北京：人民军医出版社，2008：112-113.
［3］ 贺晶，徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：112-113.
［4］ 杜玉琴，刘群香.产科急症子宫切除指征和时机的探讨.中国社区医师·医学专业，2010，12（17）：98-99.