论文部分内容阅读
摘要：目前，在侵权案件中，特别是道交责任认定之后，对于受害人经过医保报销的医疗费部分，侵害人是否应承担赔偿责任，实务界有不同的争论。本文试从社会医疗保险的性质与损益相抵原则出发，找出两者之间的关联。
关键词：社会医疗保险；损益相抵原则
一、案件介绍
2008年2月3日16时42分许，在顺德区容桂风华路路段，叶某驾驶粤X/39007号小车与步行的陈某发生碰撞，造成陈某受伤的交通事故，双方负同等责任。陈某受伤后先在顺德区桂洲医院住院治疗，后转到南方医科大学南方医院住院治疗为，为此支付医药费528682.47元，其中有3万多的医疗费由社会医疗保险报销。后陈某起诉至法院。叶某辩称已由社会医疗保险报销的医疗费不应再予赔偿。①
本案的一个争议焦点为：赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务是否因受害人通过社保部门报销而应当予以减轻。即，侵权案件中医保报销的医疗费能否适用损益相抵原则。
二、社会医疗保险的含义及意义
（一）社会医疗保险的含义
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。
（二）社会医疗保险的意义
社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。
社会医疗保险由国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。而且社会医疗保险在劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。
根据2010年10月28日通过的《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，医疗保险包括三个种类：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。而可以享受医疗保险的主体既包括了在职职工，也包括了无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，同时，也扩大到了参加新型农村合作医疗的农村户口居民。
三、损益相抵原则
（一）损益相抵的概念
损益相抵规则，又称损益同销规则，是指受害人基于与损害发生的同一原因而获得利益时，应将其由此所获利益从损害赔偿中扣除以确定赔偿损失的范围的规则。依据该规则，行为人承担损害赔偿的责任范围应为从受害人所遭受的损失额中减去其因违约行为或侵权行为所受利益的差额。
（二）损益相抵原则的理论依据
1、利益说
这种理论认为，损害赔偿的计算，应以受害人在损害事故发生前后两种情况下财产状况的差额为标准，即损害事故未发生之前受害人的应有财产利益和损害事故发生之后受害人的实有财产利益之间的差额。
2、禁止得利说
这种理论认为，损害赔偿的结果，受害人不得较损害事故发生时更为优越。该理论是基于损害赔偿的目的为填补损害，而非得到更多的利益，故赔偿应与损害大小相一致，不可少，但亦不可多。
从以上两种理论可以看出，无论哪一种损益相抵的学说，都认为损害赔偿应为实际损害或净损害，二者的主要区别在于确认损益相抵的着眼点不同。利益说主要着眼于损害致利益的实际减损，而禁止得利说主要着眼于禁止受害人额外得利。
四、侵权案件中医保报销的医疗费不能适用损益相抵原则
现在，我们回顾到本文开篇提到的案件，对于此案件，无论是该案件法院判决的结果，还是目前对此问题观点，均认为：侵权案件中医保报销的医疗费不能适用损益相抵原则，即赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务不能因受害人通过社保部门报销而予以扣减。
首先，目的不同
从社会医疗保险的目的而言，据上文所述，社会医疗保险是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后，再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权；受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为，亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任。因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。
其次，医疗保险能否直接适用《保险法》第四十六条之规定
我国《保险法》第四十六条规定："被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。"
从该条款可以看出，人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则，主要理由在于以下三点：
1、人身保险目的不在减轻加害人责任；
2、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系。二者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵；
3、人的健康本来就不能用金钱来衡量，是无价的，不能和有价的财产损失填补原则相混淆。
由于传统人身保险的产品种类繁多，但按照保障范围可以划分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。而人寿保险又可分为定期寿险、两全保险、年金保险、疾病保险等，健康保险则又可分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。因此，医疗保险作为人身险中的一种，在获得理赔后，自然也不能适用损益相抵原则，扣减赔偿义务人之侵权损害赔偿之债务负担。故而，不会由此而产生损害赔偿与医疗保险金是否重复的问题。
再次，新型合作医疗保险医药费报销后可以向侵权人追偿。
新型合作医疗保险由起初政府的惠农政策，转化为目前《中华人民共和国社会保险法》中的一项基本制度，其本身就说明了新型合作医疗保险与职工医疗保险的地位等同，如果职工医疗保险在报销后可以向侵权人追偿，那么新型合作医疗保险的受益人亦可。由于我国一直以来的城乡二元结构导致了占中国人口大多数的农村人口，无法与城市人口共享改革開发的成果，但是，目前国家已在下大力气扭转这种局面，把新型合作医疗保险纳入法律，本身就是一种很好的体现。因此，法律实务界在审理具体案件时，不应忽略这些法律条款②，并应对城市居民与农村居民给予公平待遇。
五、结语
综上所述，可以看出，尽管我国目前在立法上没有直接规定损益相抵原则，但在现实案件发生后，损益相抵原则仍然会成为案件当事人及审判人员所考量的重要法理因素。可是，对于损益相抵原则的适用，不能简单的加以套用，而更应首先考虑所适用的具体情况及相关的法理背景，这样才能更好的给涉案法律关系进行定性，从而有助于法律纠纷的解决。但是，侵权案件中医保报销的医疗费，无论是职工基本医疗保险，还是新型农村合作医疗保险，均不能适用损益相抵原则减轻赔偿义务人之赔偿责任。
注释：
①http://www.fszjfy.gov.cn/program/article.jsp?ID=24824,访问于2011年9月20日.
②《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日通过）第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十六条：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
作者简介：杜镇金(1977-)，男，福建泉州市人，泉州市泉港区人民检察院，研究室主任，硕士，从事经济法与刑法研究；郑琰(1985-)，女，广西北海市人，泉州市泉港区人民检察院，干警，硕士，主要从事民商法研究。
关键词：社会医疗保险；损益相抵原则
一、案件介绍
2008年2月3日16时42分许，在顺德区容桂风华路路段，叶某驾驶粤X/39007号小车与步行的陈某发生碰撞，造成陈某受伤的交通事故，双方负同等责任。陈某受伤后先在顺德区桂洲医院住院治疗，后转到南方医科大学南方医院住院治疗为，为此支付医药费528682.47元，其中有3万多的医疗费由社会医疗保险报销。后陈某起诉至法院。叶某辩称已由社会医疗保险报销的医疗费不应再予赔偿。①
本案的一个争议焦点为：赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务是否因受害人通过社保部门报销而应当予以减轻。即，侵权案件中医保报销的医疗费能否适用损益相抵原则。
二、社会医疗保险的含义及意义
（一）社会医疗保险的含义
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。
（二）社会医疗保险的意义
社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。
社会医疗保险由国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。而且社会医疗保险在劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。
根据2010年10月28日通过的《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，医疗保险包括三个种类：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。而可以享受医疗保险的主体既包括了在职职工，也包括了无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，同时，也扩大到了参加新型农村合作医疗的农村户口居民。
三、损益相抵原则
（一）损益相抵的概念
损益相抵规则，又称损益同销规则，是指受害人基于与损害发生的同一原因而获得利益时，应将其由此所获利益从损害赔偿中扣除以确定赔偿损失的范围的规则。依据该规则，行为人承担损害赔偿的责任范围应为从受害人所遭受的损失额中减去其因违约行为或侵权行为所受利益的差额。
（二）损益相抵原则的理论依据
1、利益说
这种理论认为，损害赔偿的计算，应以受害人在损害事故发生前后两种情况下财产状况的差额为标准，即损害事故未发生之前受害人的应有财产利益和损害事故发生之后受害人的实有财产利益之间的差额。
2、禁止得利说
这种理论认为，损害赔偿的结果，受害人不得较损害事故发生时更为优越。该理论是基于损害赔偿的目的为填补损害，而非得到更多的利益，故赔偿应与损害大小相一致，不可少，但亦不可多。
从以上两种理论可以看出，无论哪一种损益相抵的学说，都认为损害赔偿应为实际损害或净损害，二者的主要区别在于确认损益相抵的着眼点不同。利益说主要着眼于损害致利益的实际减损，而禁止得利说主要着眼于禁止受害人额外得利。
四、侵权案件中医保报销的医疗费不能适用损益相抵原则
现在，我们回顾到本文开篇提到的案件，对于此案件，无论是该案件法院判决的结果，还是目前对此问题观点，均认为：侵权案件中医保报销的医疗费不能适用损益相抵原则，即赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务不能因受害人通过社保部门报销而予以扣减。
首先，目的不同
从社会医疗保险的目的而言，据上文所述，社会医疗保险是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后，再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权；受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为，亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任。因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。
其次，医疗保险能否直接适用《保险法》第四十六条之规定
我国《保险法》第四十六条规定："被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。"
从该条款可以看出，人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则，主要理由在于以下三点：
1、人身保险目的不在减轻加害人责任；
2、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系。二者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵；
3、人的健康本来就不能用金钱来衡量，是无价的，不能和有价的财产损失填补原则相混淆。
由于传统人身保险的产品种类繁多，但按照保障范围可以划分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。而人寿保险又可分为定期寿险、两全保险、年金保险、疾病保险等，健康保险则又可分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。因此，医疗保险作为人身险中的一种，在获得理赔后，自然也不能适用损益相抵原则，扣减赔偿义务人之侵权损害赔偿之债务负担。故而，不会由此而产生损害赔偿与医疗保险金是否重复的问题。
再次，新型合作医疗保险医药费报销后可以向侵权人追偿。
新型合作医疗保险由起初政府的惠农政策，转化为目前《中华人民共和国社会保险法》中的一项基本制度，其本身就说明了新型合作医疗保险与职工医疗保险的地位等同，如果职工医疗保险在报销后可以向侵权人追偿，那么新型合作医疗保险的受益人亦可。由于我国一直以来的城乡二元结构导致了占中国人口大多数的农村人口，无法与城市人口共享改革開发的成果，但是，目前国家已在下大力气扭转这种局面，把新型合作医疗保险纳入法律，本身就是一种很好的体现。因此，法律实务界在审理具体案件时，不应忽略这些法律条款②，并应对城市居民与农村居民给予公平待遇。
五、结语
综上所述，可以看出，尽管我国目前在立法上没有直接规定损益相抵原则，但在现实案件发生后，损益相抵原则仍然会成为案件当事人及审判人员所考量的重要法理因素。可是，对于损益相抵原则的适用，不能简单的加以套用，而更应首先考虑所适用的具体情况及相关的法理背景，这样才能更好的给涉案法律关系进行定性，从而有助于法律纠纷的解决。但是，侵权案件中医保报销的医疗费，无论是职工基本医疗保险，还是新型农村合作医疗保险，均不能适用损益相抵原则减轻赔偿义务人之赔偿责任。
注释：
①http://www.fszjfy.gov.cn/program/article.jsp?ID=24824,访问于2011年9月20日.
②《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日通过）第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十六条：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
作者简介：杜镇金(1977-)，男，福建泉州市人，泉州市泉港区人民检察院，研究室主任，硕士，从事经济法与刑法研究；郑琰(1985-)，女，广西北海市人，泉州市泉港区人民检察院，干警，硕士，主要从事民商法研究。