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目的：探讨肝胆外科各种留置导管患者发生意外拔管的原因并提出相应的护理措施。方法对402例在本科行肝胆手术并留置导管中发生意外拔管的10例患者的临床资料进行分析。结果10例出现意外拔管的情况中，患者自行拔出胃管3例，夜间患者翻身导致腹腔引流管脱管2例，部分退管后腹腔引流管自行脱出2例，搬运中过度牵拉脱出尿管、深静脉插管各1例，未使用缝线固定术后空肠营养管脱出1例。结论针对管道滑脱原因制定相应护理措施、加强临床上管道护理措施的完善和管道护理的规范化、制度化、流程化会减少导管意外拔管的发生。