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病歷资料
患者，女，41岁，因“胸痛11小时”入院。查体：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 156/82mmhg，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院ECG窦性心律，急性前壁心肌梗死，心肌标志物CK 1579IU/L，CKMB 30.3ng/ml，LDH 651IU/L，Myo<21ng/ml，BNP 1218pg/ml，TPN-T 1505ng/L。入院后立即给予阿司匹林300mg顿服，肝素3000u静推，肝素1.25万U/50ml，2ml/小时微泵泵入，APTT维持在60～80秒，急诊行PCI治疗，术中行左心室及冠状动脉选择性造影，余造影过程行血管彩超检查示左冠状动脉前降支夹层，未行支架置入术，术后单用阿司匹林抗血小板治疗，患者出现胸痛两次，持续20分钟，复查ECG无动态变化，自行缓解，加用波利维双联抗血小板，未再出现胸痛，第3天复查心肌标志物CKMB 3.26ng/ml，TPN-T 1513ng/L，第4天复查CKMB 1.81ng/ml，TPN-T 859ng/L，UCG符合冠心病超声改变，EF70%。MRI心功能增强扫描左心室稍扩大，中间和心尖层面前间壁、下间壁及心尖变薄，呈略条片样短T1信号影，以心内膜为主，运动影上述部位运动减弱。LVEF 51.1%，左心室输出量5.92L/分，右心室输出量3.95L/分。左心室中间及心尖层面前间壁、下间壁及心尖心肌梗死。治疗后无心悸、胸闷、胸痛，好转出院。
讨 论
目前有人认为，原发性冠状动脉夹层是由于血管的自营养血管出血至中膜外层引起的，部分患者有动脉中膜的囊性坏死改变[1，2]。本症特点通常在冠脉造影中无冠状动脉粥样硬化或钙化的造影改变是诊断中很重要一点。
受累的冠状动脉以前降支最常见，其次是右冠状动脉，少数发生于左主干，发生于回旋支者极少见。临床表现与冠状动脉粥样硬化性心脏变相似，发病年龄较轻，常无冠心病的危险因素[3]。
诊断原发性冠状动脉夹层需要与医源性冠状动脉夹层相鉴别，后者多发生在冠脉造影和冠状动脉球囊扩张过程或冠状动脉手术之后，此时夹层常发生在冠状动脉主干的开口附近，部位比较局限，常为轻度夹层[4]。
本病在治疗上存在矛盾。心肌梗死需要双联抗血小板治疗，但同时存在冠状动脉夹层破裂出血的风险。故开始谨慎起见先单用阿司匹林，但是出现胸痛发作，后来加用波利维双联抗血小板治疗后症状就缓解了。推测与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性（易损斑块）和病变部位痉挛（动力性狭窄）有关。
综上所述，原发性冠状动脉夹层临床上比较少见，选择性冠脉造影有比较特征性的征象，并为早期诊断本病提供了可靠的方法。因此，临床上有心肌缺血的表现，不论其年龄大小，均应早做选择性冠脉造影，以排除本病的可能。
参考文献
1 孙廷魁，等.冠脉循环与临床.上海：上海科学技术出版社，1990：21.
2 高润霖，等.原发性冠状动脉夹层-附1例报告.中华心血管病杂志，1990，18（2）：96-97.
3 Thayer JO，et al.Spontaneous coronary artery dissection.Ann Thorac Surg，1987，44：97.
4 Nishikawa H，et al.Primary coronary artery dissection observed at coronary angiography.Am J cardial，1988，61：645.
患者，女，41岁，因“胸痛11小时”入院。查体：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 156/82mmhg，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院ECG窦性心律，急性前壁心肌梗死，心肌标志物CK 1579IU/L，CKMB 30.3ng/ml，LDH 651IU/L，Myo<21ng/ml，BNP 1218pg/ml，TPN-T 1505ng/L。入院后立即给予阿司匹林300mg顿服，肝素3000u静推，肝素1.25万U/50ml，2ml/小时微泵泵入，APTT维持在60～80秒，急诊行PCI治疗，术中行左心室及冠状动脉选择性造影，余造影过程行血管彩超检查示左冠状动脉前降支夹层，未行支架置入术，术后单用阿司匹林抗血小板治疗，患者出现胸痛两次，持续20分钟，复查ECG无动态变化，自行缓解，加用波利维双联抗血小板，未再出现胸痛，第3天复查心肌标志物CKMB 3.26ng/ml，TPN-T 1513ng/L，第4天复查CKMB 1.81ng/ml，TPN-T 859ng/L，UCG符合冠心病超声改变，EF70%。MRI心功能增强扫描左心室稍扩大，中间和心尖层面前间壁、下间壁及心尖变薄，呈略条片样短T1信号影，以心内膜为主，运动影上述部位运动减弱。LVEF 51.1%，左心室输出量5.92L/分，右心室输出量3.95L/分。左心室中间及心尖层面前间壁、下间壁及心尖心肌梗死。治疗后无心悸、胸闷、胸痛，好转出院。
讨 论
目前有人认为，原发性冠状动脉夹层是由于血管的自营养血管出血至中膜外层引起的，部分患者有动脉中膜的囊性坏死改变[1，2]。本症特点通常在冠脉造影中无冠状动脉粥样硬化或钙化的造影改变是诊断中很重要一点。
受累的冠状动脉以前降支最常见，其次是右冠状动脉，少数发生于左主干，发生于回旋支者极少见。临床表现与冠状动脉粥样硬化性心脏变相似，发病年龄较轻，常无冠心病的危险因素[3]。
诊断原发性冠状动脉夹层需要与医源性冠状动脉夹层相鉴别，后者多发生在冠脉造影和冠状动脉球囊扩张过程或冠状动脉手术之后，此时夹层常发生在冠状动脉主干的开口附近，部位比较局限，常为轻度夹层[4]。
本病在治疗上存在矛盾。心肌梗死需要双联抗血小板治疗，但同时存在冠状动脉夹层破裂出血的风险。故开始谨慎起见先单用阿司匹林，但是出现胸痛发作，后来加用波利维双联抗血小板治疗后症状就缓解了。推测与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性（易损斑块）和病变部位痉挛（动力性狭窄）有关。
综上所述，原发性冠状动脉夹层临床上比较少见，选择性冠脉造影有比较特征性的征象，并为早期诊断本病提供了可靠的方法。因此，临床上有心肌缺血的表现，不论其年龄大小，均应早做选择性冠脉造影，以排除本病的可能。
参考文献
1 孙廷魁，等.冠脉循环与临床.上海：上海科学技术出版社，1990：21.
2 高润霖，等.原发性冠状动脉夹层-附1例报告.中华心血管病杂志，1990，18（2）：96-97.
3 Thayer JO，et al.Spontaneous coronary artery dissection.Ann Thorac Surg，1987，44：97.
4 Nishikawa H，et al.Primary coronary artery dissection observed at coronary angiography.Am J cardial，1988，61：645.