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[摘 要] 目的：比较晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用，为晚期癌症患者治疗模式的选择提供参考依据。方法：以我院2013年1月～2016年1月收治的173例晚期癌症患者为研究对象，按照患者治疗模式，将接受住院姑息治疗的患者纳入住院组（n=89），将接受居家姑息治疗的患者纳入居家组（n=84），比较两组患者生活质量、医疗费用、满意度，探讨两种方案的临床价值。结果：两组患者治疗后QLQ-52评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2个月后组间QLQ-52评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。住院组月平均直接费用、医疗总费用高于居家组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者月平均间接费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。住院组经济成本、居住环境满意度低于居家组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者疼痛控制程度、护理服务、心理疏导及总体满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：居家姑息治疗模式能够在保证患者生活质量、服务满意度的前提下，明显降低其医疗费用、避免过度治疗。
[关键词] 晚期癌症；住院治疗；住院治疗；居家姑息治疗；生活质量；费用
中图分类号：R73 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-084-03
DOI：10.11876/mimt201606032
目前约有60%～70%的癌症患者确诊时已处于晚期，往往面临着躯体症状恶化、心理压力增加、存活时间较短等问题，在生命的最后阶段仍承受较大痛苦[1]。近二十年来，医学理念发生变化，改善患者的生活质量也是癌症治疗的一项重要目标，可以通过支持性治疗、姑息治疗和心理支持实现该目标[2]。针对晚期癌症患者的居家姑息治疗模式，力争在控制症状的基础上，尽可能降低患者经济负担、提高其生活质量[3]。本研究就晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用进行了比较，观察姑息治疗优化临床实践的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年1月—2016年1月收治的接受住院姑息或居家姑息治疗且临床资料完整的晚期癌症患者为研究对象进行分析，排除生存期≤1个月及卡氏评分<40分者。173例符合条件患者中住院姑息治疗的患者89例（住院组），居家姑息治疗的患者84例（居家组）。两组患者年龄、性别、临床分期等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 姑息治疗模式 住院组接受院内姑息治疗，包括镇痛、症状控制、舒适护理等，必要时给予输液或药物治疗。居家组接受居家姑息治疗，包括镇痛、症状控制、舒适护理指导、心理疏导、灵性照顾等[5]，每周电话随访1次，每月上门探访2次，必要时给予药物治疗，由我院医护人员实施；若需输液治疗，由社区医生进行上门输液。
1.2.2 观察指标 生活质量：调取两组患者姑息治疗前、治疗2个月后癌症患者生活质量评估量表（QLQ-52）评分，该问卷包括疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息、思维与记忆、自尊、积极消极感受等17个主要因子共75项指标，得分越高则生活质量越佳[6]。
医疗费用：统计两组患者姑息治疗后月平均治疗费用，包括直接医疗费用及间接医疗费用，其中直接医疗费用主要为药费、治疗费、氧气费，间接医疗费用包括交通费、工时费、通信费等除直接医疗费用外全部费用[7]。
满意度：设计满意度调查问卷，于患者姑息治疗2个月后实施满意度评价，调查项目包括疼痛控制程度、护理服务、心理疏导、经济成本、居住环境、总体满意共6项内容，每项分为满意、不满意两个选项，比较两组患者治疗满意度。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生活质量
两组患者治疗后QLQ-52评分均较治疗前升高，治疗2个月后住院组评分为113.52±9.71，居家组评分115.89±9.36，组间QLQ-52评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 医疗费用
住院组月平均直接费用、医疗总费用高于居家组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者月平均间接费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 满意度
住院组经济成本、居住环境满意度低于居家组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者疼痛控制程度、护理服务、心理疏导及总体满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着临床治疗模式和理念的变化，近年来临床医师及患者、家属均意识到死亡是一个自然的过程，不应勉强人为延长，而需注重生存期间身、心痛苦的减缓与生活质量的保证[8]。姑息治疗是在临终关怀理念基础上发展而来的新型治疗模式及理念，主要针对已失去治疗意义疾病的患者，在医生、护士、义工、社会工作者、家属的共同协作下，通过积极镇痛、预防和缓解各类临床症状，达到提高患者生命末期生活质量的目的。
本研究就晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用进行了比较，结果表明，两种治疗模式对患者生活质量的改善发挥的作用相近，但住院姑息治疗成本较高，且患者对居住环境的满意度往往不够理想。因此，即便患者经济承受能力较佳，其在医院接受无意义的相关治疗，不仅对家庭和社会带来了较大的精神压力及沉重的经济负担，还导致有限的医疗卫生资源被浪费[9]。目前医学界对居家姑息治疗模式的争议点在于患者无法得到及时、有效的躯体治疗和心理治疗，只能等待死亡的到来[10]。而且，我国传统观念认为，生命的长短比生命的质量更为重要，亦导致晚期癌症患者接受不必要的治疗，其所受痛苦、心理压力增加且医疗费用上升明显[11]。 随着社区医疗卫生机构照护水平的不断提高，近年来居家姑息治疗模式在晚期癌症患者的治疗中得到了一定程度的应用[12]。较住院姑息治疗模式而言，居家姑息治疗能够保证患者生活于自己所熟悉的环境中，避免因医院陌生环境及周围病友去世导致的焦虑、孤独感，能够在降低医疗费用的同时，保证姑息治疗的人性化及适宜性[13]，从而使患者能够在有尊严、舒适安详状态下，平静地接受死亡。
在服务满意度的比较中，可以发现，居家组不仅经济成本满意度高于住院组，其对居住环境的满意度亦高于后者，与刘瑛等[14]研究结论一致，因居家姑息治疗模式强调“四全”照护理念，“四全”即全人、全家、全程、全队照护，故该模式不仅可通过高效的人文服务提高患者生活质量，还可通过患者、家属的整体照护，保证患者亲情体验[15]。此外，随着我国人口老龄化的不断加剧，近年来独居的“空巢老人”也逐年增多，居家姑息治疗模式能够在一定程度上增加患者与亲人的陪伴时间，避免因医院距离较远、探视时间限制导致的陪护时间下降[16]，进一步提高患者生命末端的生存意义。
但是，目前我国居家姑息治疗模式尚存在专业人才缺乏、机构规模及数量有限、经费短缺等问题[17]，由于上述限制，多数患者的居家姑息治疗存在“空窗期”，不利于其生活质量的进一步提高。今后可借助信息化平台，完善居家姑息治疗流程[18]，通过国家、集体、个人力量的介入，提高治疗质量、降低治疗费用，使居家姑息治疗模式朝着安全、有效、方便、廉价的方向不断发展。
总体而言，住院及居家姑息治疗模式对晚期癌症患者生活质量的改善均具有积极意义，而居家姑息治疗模式成本更低、患者满意度更高，是一种适合我国国情的优质、高效、低耗治疗模式。
参 考 文 献
[1] Cheville A L， Kollasch J， Vandenberg J， et al. A home-based exercise program to improve function， fatigue， and sleep quality in patients with stage IV lung and colorectal cancer： a randomized controlled trial[J]. J Pain Symptom Manage， 2013， 45（5）： 811-821.
[2] 于世英. 癌症姑息治疗的现状与任务[C].中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会大会暨2006年上海癌症康复与姑息治疗专业委员会年会. 2006.
[3] Kohler R E， Goyal R K， Lich K H， et al. Association between medical home enrollment and health care utilization and costs among breast cancer patients in a state Medicaid program[J]. Cancer， 2015， 121（22）： 3975-3981.
[4] 王继伟， 陈学芬， 宫霄欢， 等. 晚期癌症患者姑息治疗的现状与建议[J]. 中华医学杂志， 2014， 94（7）： 485-486.
[5] 王鑫， 金晶. 晚期胃癌的姑息性放疗价值研究回顾[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2016， 25（1）： 85-89.
[6] Lee D H， Kim J Y， Lee M K， et al. Effects of a 12-week home-based exercise program on the level of physical activity， insulin， and cytokines in colorectal cancer survivors： a pilot study[J]. Support Care Cancer， 2013， 21（9）： 2537-2545.
[7] Mercadante S， Porzio G， Valle A， et al. Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home： a prospective study[J]. J Pain Symptom Manage， 2014， 47（5）： 860-866.
[8] 饶洁. 终末期癌症患者治疗的现状调查和相关原因探索[D]. 武汉：华中科技大学， 2015.
[9] Pinto B M， Papandonatos G D， Goldstein M G， et al. Home‐based physical activity intervention for colorectal cancer survivors[J]. Psychooncology， 2013， 22（1）： 54-64.
[10] Winters-Stone K M， Dobek J， Nail L M， et al. Impact+ resistance training improves bone health and body composition in prematurely menopausal breast cancer survivors： a randomized controlled trial[J]. Osteoporosis Int， 2013， 24（5）： 1637-1646.
[11] 沈汉澄. 癌症姑息治疗的进展与展望[C].浙江省中晚期肿瘤姑息治疗研讨会资料汇编. 2007.
[12] Johansson K， Klernas P， Weibull A， et al. A home-based weight lifting program for patients with arm lymphedema following breast cancer treatment： a pilot and feasibility study[J]. Lymphology， 2014， 47（2）： 51-64. [13] Charafe-Jauffret E， Ginestier C， Bertucci F， et al. ALDH1-positive cancer stem cells predict engraftment of primary breast tumors and are governed by a common stem cell program[J]. Cancer Res， 2013， 73（24）： 7290-7300.
[14] 刘瑛. 上海市晚期癌症患者居家姑息照护服务内容研究[D]. 上海：第二军医大学， 2008.
[15] Smith R A， Brooks D， Cokkinides V， et al. Cancer screening in the United States， 2013[J]. CA Cancer J Clin， 2013， 63（2）： 87-105.
[16] Livingston P M， Craike M J， Salmon J， et al. Effects of a clinician referral and exercise program for men who have completed active treatment for prostate cancer： a multicenter cluster randomized controlled trial （ENGAGE）[J]. Cancer， 2015， 121（15）： 2646-2654.
[17] Mercadante S， Valle A， Porzio G， et al. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis[J]. J Pain Symptom Manage， 2013， 45（2）： 298-304.
[18] Winters-Stone K M， Dobek J C， Bennett J A， et al. Skeletal response to resistance and impact training in prostate cancer survivors[J].Med Sci Sports Exerc， 2014， 46（8）： 1482.
[关键词] 晚期癌症；住院治疗；住院治疗；居家姑息治疗；生活质量；费用
中图分类号：R73 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-084-03
DOI：10.11876/mimt201606032
目前约有60%～70%的癌症患者确诊时已处于晚期，往往面临着躯体症状恶化、心理压力增加、存活时间较短等问题，在生命的最后阶段仍承受较大痛苦[1]。近二十年来，医学理念发生变化，改善患者的生活质量也是癌症治疗的一项重要目标，可以通过支持性治疗、姑息治疗和心理支持实现该目标[2]。针对晚期癌症患者的居家姑息治疗模式，力争在控制症状的基础上，尽可能降低患者经济负担、提高其生活质量[3]。本研究就晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用进行了比较，观察姑息治疗优化临床实践的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年1月—2016年1月收治的接受住院姑息或居家姑息治疗且临床资料完整的晚期癌症患者为研究对象进行分析，排除生存期≤1个月及卡氏评分<40分者。173例符合条件患者中住院姑息治疗的患者89例（住院组），居家姑息治疗的患者84例（居家组）。两组患者年龄、性别、临床分期等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 姑息治疗模式 住院组接受院内姑息治疗，包括镇痛、症状控制、舒适护理等，必要时给予输液或药物治疗。居家组接受居家姑息治疗，包括镇痛、症状控制、舒适护理指导、心理疏导、灵性照顾等[5]，每周电话随访1次，每月上门探访2次，必要时给予药物治疗，由我院医护人员实施；若需输液治疗，由社区医生进行上门输液。
1.2.2 观察指标 生活质量：调取两组患者姑息治疗前、治疗2个月后癌症患者生活质量评估量表（QLQ-52）评分，该问卷包括疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息、思维与记忆、自尊、积极消极感受等17个主要因子共75项指标，得分越高则生活质量越佳[6]。
医疗费用：统计两组患者姑息治疗后月平均治疗费用，包括直接医疗费用及间接医疗费用，其中直接医疗费用主要为药费、治疗费、氧气费，间接医疗费用包括交通费、工时费、通信费等除直接医疗费用外全部费用[7]。
满意度：设计满意度调查问卷，于患者姑息治疗2个月后实施满意度评价，调查项目包括疼痛控制程度、护理服务、心理疏导、经济成本、居住环境、总体满意共6项内容，每项分为满意、不满意两个选项，比较两组患者治疗满意度。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生活质量
两组患者治疗后QLQ-52评分均较治疗前升高，治疗2个月后住院组评分为113.52±9.71，居家组评分115.89±9.36，组间QLQ-52评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 医疗费用
住院组月平均直接费用、医疗总费用高于居家组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者月平均间接费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 满意度
住院组经济成本、居住环境满意度低于居家组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者疼痛控制程度、护理服务、心理疏导及总体满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着临床治疗模式和理念的变化，近年来临床医师及患者、家属均意识到死亡是一个自然的过程，不应勉强人为延长，而需注重生存期间身、心痛苦的减缓与生活质量的保证[8]。姑息治疗是在临终关怀理念基础上发展而来的新型治疗模式及理念，主要针对已失去治疗意义疾病的患者，在医生、护士、义工、社会工作者、家属的共同协作下，通过积极镇痛、预防和缓解各类临床症状，达到提高患者生命末期生活质量的目的。
本研究就晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用进行了比较，结果表明，两种治疗模式对患者生活质量的改善发挥的作用相近，但住院姑息治疗成本较高，且患者对居住环境的满意度往往不够理想。因此，即便患者经济承受能力较佳，其在医院接受无意义的相关治疗，不仅对家庭和社会带来了较大的精神压力及沉重的经济负担，还导致有限的医疗卫生资源被浪费[9]。目前医学界对居家姑息治疗模式的争议点在于患者无法得到及时、有效的躯体治疗和心理治疗，只能等待死亡的到来[10]。而且，我国传统观念认为，生命的长短比生命的质量更为重要，亦导致晚期癌症患者接受不必要的治疗，其所受痛苦、心理压力增加且医疗费用上升明显[11]。 随着社区医疗卫生机构照护水平的不断提高，近年来居家姑息治疗模式在晚期癌症患者的治疗中得到了一定程度的应用[12]。较住院姑息治疗模式而言，居家姑息治疗能够保证患者生活于自己所熟悉的环境中，避免因医院陌生环境及周围病友去世导致的焦虑、孤独感，能够在降低医疗费用的同时，保证姑息治疗的人性化及适宜性[13]，从而使患者能够在有尊严、舒适安详状态下，平静地接受死亡。
在服务满意度的比较中，可以发现，居家组不仅经济成本满意度高于住院组，其对居住环境的满意度亦高于后者，与刘瑛等[14]研究结论一致，因居家姑息治疗模式强调“四全”照护理念，“四全”即全人、全家、全程、全队照护，故该模式不仅可通过高效的人文服务提高患者生活质量，还可通过患者、家属的整体照护，保证患者亲情体验[15]。此外，随着我国人口老龄化的不断加剧，近年来独居的“空巢老人”也逐年增多，居家姑息治疗模式能够在一定程度上增加患者与亲人的陪伴时间，避免因医院距离较远、探视时间限制导致的陪护时间下降[16]，进一步提高患者生命末端的生存意义。
但是，目前我国居家姑息治疗模式尚存在专业人才缺乏、机构规模及数量有限、经费短缺等问题[17]，由于上述限制，多数患者的居家姑息治疗存在“空窗期”，不利于其生活质量的进一步提高。今后可借助信息化平台，完善居家姑息治疗流程[18]，通过国家、集体、个人力量的介入，提高治疗质量、降低治疗费用，使居家姑息治疗模式朝着安全、有效、方便、廉价的方向不断发展。
总体而言，住院及居家姑息治疗模式对晚期癌症患者生活质量的改善均具有积极意义，而居家姑息治疗模式成本更低、患者满意度更高，是一种适合我国国情的优质、高效、低耗治疗模式。
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[1] Cheville A L， Kollasch J， Vandenberg J， et al. A home-based exercise program to improve function， fatigue， and sleep quality in patients with stage IV lung and colorectal cancer： a randomized controlled trial[J]. J Pain Symptom Manage， 2013， 45（5）： 811-821.
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[6] Lee D H， Kim J Y， Lee M K， et al. Effects of a 12-week home-based exercise program on the level of physical activity， insulin， and cytokines in colorectal cancer survivors： a pilot study[J]. Support Care Cancer， 2013， 21（9）： 2537-2545.
[7] Mercadante S， Porzio G， Valle A， et al. Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home： a prospective study[J]. J Pain Symptom Manage， 2014， 47（5）： 860-866.
[8] 饶洁. 终末期癌症患者治疗的现状调查和相关原因探索[D]. 武汉：华中科技大学， 2015.
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[12] Johansson K， Klernas P， Weibull A， et al. A home-based weight lifting program for patients with arm lymphedema following breast cancer treatment： a pilot and feasibility study[J]. Lymphology， 2014， 47（2）： 51-64. [13] Charafe-Jauffret E， Ginestier C， Bertucci F， et al. ALDH1-positive cancer stem cells predict engraftment of primary breast tumors and are governed by a common stem cell program[J]. Cancer Res， 2013， 73（24）： 7290-7300.
[14] 刘瑛. 上海市晚期癌症患者居家姑息照护服务内容研究[D]. 上海：第二军医大学， 2008.
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[17] Mercadante S， Valle A， Porzio G， et al. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis[J]. J Pain Symptom Manage， 2013， 45（2）： 298-304.
[18] Winters-Stone K M， Dobek J C， Bennett J A， et al. Skeletal response to resistance and impact training in prostate cancer survivors[J].Med Sci Sports Exerc， 2014， 46（8）： 1482.