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【摘 要】目的：探討隐匿性巩膜破裂伤的诊治方法。方法：回顾性分析18例( 18只眼) 隐匿性巩膜破裂伤的临床资料。结果：18只眼均行术中探查， 18只眼均行巩膜显微缝合术。一期没有眼球摘除。术后6个月——3年随访观察，视力提高10只眼，其中3 眼在伤后6--8个月发生眼球萎缩行眼内容去除羟基磷灰石义眼台植入术。结论：隐匿性巩膜破裂伤的诊断无绝对依据，应及时手术探查。视力无光感不应作为眼球摘除的指征。
【关键词】巩膜； 破裂伤；治疗
【中图分类号】R779.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0384-01
巩膜破裂伤为目前临床常见疾病，原因多为严重的钝挫伤所致，眼球直肌下或后部巩膜的破裂，外部检查不易发现 ，称为“ 隐匿性巩膜破裂”[1]，易造成漏诊、误诊而延误治疗，甚至丧失眼球，后果严重，早期诊断、及时治疗对其预后意义重大。我院2006--2009年共收治隐匿巩膜破裂伤18例，现分析报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：18例( 18只眼) 。男15例，女3例。最大62岁， 最小12岁。右眼l2例，左眼6例。致伤原因：拳击伤，石、木、砖击伤，酒瓶伤，跌撞伤等。就诊时间：伤后 24小时内7只眼，伤后2--5天8只眼，6--9天2只眼，l 0天以上1只眼；
1.2眼部检查：术前视力： 无光感9只眼， 光感8只眼， 眼前手动1只眼；术前眼压：3--10 mmHg ( 1mmHg=0.133kPa )16只眼，>10mmHg 2只眼； 伤口部位：角膜缘后至直肌附着处前8只眼，后巩膜破裂10只眼，眼球运动受限9只眼，眼球塌陷变形及角膜变平出现横形皱纹10只眼。本组l8例全部有球结膜水肿及结膜下大量出血，有17例前房积血。B超显示：眼球壁整齐的弧形回声上出现裂隙或断裂现象，玻璃体腔内可见不定形散在的细弱光点，眼球周围的强回声区中可见无回声区或低回声区，其形态不规则，边界不清。
1.3手术方法 ：患者局麻后，在显微镜下行探查术，术中充分暴露术野，在结膜下血肿隆起最高部位剪开结膜及筋膜组织，暴露巩膜。剪除伤口嵌顿的玻璃体，以8--0丝线间断缝合创口，边缝合边向后探查，较大创口眼内容脱出者．先关闭创口中央，较小创口从一端开始，尽量还纳脱出的葡萄膜组织。对于缝合术后眼压太低的患者，将平衡盐液注入玻璃体腔以维持眼球形态；为防止术后视网膜脱离，对睫状体平坦部后的巩膜伤口进行冷凝。术后常规应用抗菌、皮质类固醇及止血药物等。
2 结果
患者经6个月---3年随访观察，视力0.6者l 例，在0.1--0.3者2例，0.02--0.08者4例，眼前数指2例，光感--手动4例，无光感5 例。其中3 眼在伤后6--8个月发生眼球萎缩行眼内容去除羟基磷灰石义眼台植入术。增殖性玻璃体视网膜病变7例，视网膜脱离者4例，行二次手术治疗。本组无眼内感染和交感性眼炎发生。
3 讨论
隐匿性巩膜破裂伤是由严重的挫伤所致，由于其破裂伤口位置靠后或因球结膜完整，结膜下大量出血掩盖其破裂部位等因素，以致临床上容易造成漏诊和误诊而导致严重后果。根据本组的临床统计：视力严重损害(光感以下)、明显的球结膜水肿和结膜下大量出血、眼压低、前房积血可作为隐匿性巩膜破裂伤的诊断依据。而眼球运动的某一方向受限，眼球塌陷变形及角膜横形皱纹对诊断具有重要的参考价值。对疑有隐匿性巩膜破裂伤的患者早期行手术探查是挽救视力的关键。B超作为特殊的辅助检查手段对早期诊断破裂伤的部位、性质、破裂程度均有很大的帮助，为临床治疗提供准确的诊断依据。对早期修复伤口及时处理并发症和恢复视力维持眼球完整性有重要指导作用[3]。
隐匿性巩膜破裂伤引起眼内容物脱失是致盲的重要原因。故无论是术前检查，还是术中麻醉以及手术操作都应动作轻巧，局麻者要求患者不能用力闭眼，麻醉后不做眼球按压，术前一般不做直肌牵引缝线等以免造成更多的眼内容物脱出。手术探查选择结膜血肿隆起明显的部位。如果无法确定巩膜裂伤的部位时，应选择上方作切口。在探查出巩膜裂伤后，根据就诊时问的长短，伤口的长度，眼内容物脱出的多少，组织损伤的程度，巩膜裂伤口张力的大小来决定将脱出的眼内容是切除还是还纳。应边暴露，边还纳，边缝合，直至完全暴露，全部缝合。对直肌附着点以后的巩膜破裂伤口，缝合后做冷凝，必要时作巩膜外垫压，以防发生视网膜脱离。隐匿性巩膜裂伤应尽早行一期伤口修补，使眼球伤口水密闭合，玻璃体大量脱失者，玻璃体腔注BSS液，以恢复眼球正常形态、恢复眼内压及正常的血液循环。这对保存和恢复现有的视网膜功能具有十分重要的意义。隐匿性巩膜裂伤，眼组织损伤广泛，病情复杂，在妥善的一期伤口处理后，应选择适当的时机做二期对症手术处理。
随着显微手术及玻璃体手术的发展， 为修复严重的眼外伤提供了更多成功的机会。因此我们不主张一期摘除眼球，尽量修补巩膜破裂伤口，为患者提供了争取复明的机会，也改善了外观。
参考文献：
[1] 惠延年.眼科学. 北京：人民卫生出版社：2004：230.
[2] 李凤鸣.眼科全书. 北京：人民卫生出版社，1996：3263-3264．
[3] 卢学峰. 超声显像在眼外伤中的临床应用.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（7）：481-482.
[4] 王德亮，余学锋.隐匿性巩膜破裂伤的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2000，22（6）：637-638.
[5] 谭业双，许玲，王玲丽，等.隐匿性巩膜破裂伤的临床分析(附10例临床报告). 眼外伤职业眼病杂志，2004，26（9）：602-603.
[6] 岳秀珠.隐匿性巩膜破裂伤28例手术体会. 眼外伤职业眼病杂志，2002，24（5）：561.
【关键词】巩膜； 破裂伤；治疗
【中图分类号】R779.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0384-01
巩膜破裂伤为目前临床常见疾病，原因多为严重的钝挫伤所致，眼球直肌下或后部巩膜的破裂，外部检查不易发现 ，称为“ 隐匿性巩膜破裂”[1]，易造成漏诊、误诊而延误治疗，甚至丧失眼球，后果严重，早期诊断、及时治疗对其预后意义重大。我院2006--2009年共收治隐匿巩膜破裂伤18例，现分析报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：18例( 18只眼) 。男15例，女3例。最大62岁， 最小12岁。右眼l2例，左眼6例。致伤原因：拳击伤，石、木、砖击伤，酒瓶伤，跌撞伤等。就诊时间：伤后 24小时内7只眼，伤后2--5天8只眼，6--9天2只眼，l 0天以上1只眼；
1.2眼部检查：术前视力： 无光感9只眼， 光感8只眼， 眼前手动1只眼；术前眼压：3--10 mmHg ( 1mmHg=0.133kPa )16只眼，>10mmHg 2只眼； 伤口部位：角膜缘后至直肌附着处前8只眼，后巩膜破裂10只眼，眼球运动受限9只眼，眼球塌陷变形及角膜变平出现横形皱纹10只眼。本组l8例全部有球结膜水肿及结膜下大量出血，有17例前房积血。B超显示：眼球壁整齐的弧形回声上出现裂隙或断裂现象，玻璃体腔内可见不定形散在的细弱光点，眼球周围的强回声区中可见无回声区或低回声区，其形态不规则，边界不清。
1.3手术方法 ：患者局麻后，在显微镜下行探查术，术中充分暴露术野，在结膜下血肿隆起最高部位剪开结膜及筋膜组织，暴露巩膜。剪除伤口嵌顿的玻璃体，以8--0丝线间断缝合创口，边缝合边向后探查，较大创口眼内容脱出者．先关闭创口中央，较小创口从一端开始，尽量还纳脱出的葡萄膜组织。对于缝合术后眼压太低的患者，将平衡盐液注入玻璃体腔以维持眼球形态；为防止术后视网膜脱离，对睫状体平坦部后的巩膜伤口进行冷凝。术后常规应用抗菌、皮质类固醇及止血药物等。
2 结果
患者经6个月---3年随访观察，视力0.6者l 例，在0.1--0.3者2例，0.02--0.08者4例，眼前数指2例，光感--手动4例，无光感5 例。其中3 眼在伤后6--8个月发生眼球萎缩行眼内容去除羟基磷灰石义眼台植入术。增殖性玻璃体视网膜病变7例，视网膜脱离者4例，行二次手术治疗。本组无眼内感染和交感性眼炎发生。
3 讨论
隐匿性巩膜破裂伤是由严重的挫伤所致，由于其破裂伤口位置靠后或因球结膜完整，结膜下大量出血掩盖其破裂部位等因素，以致临床上容易造成漏诊和误诊而导致严重后果。根据本组的临床统计：视力严重损害(光感以下)、明显的球结膜水肿和结膜下大量出血、眼压低、前房积血可作为隐匿性巩膜破裂伤的诊断依据。而眼球运动的某一方向受限，眼球塌陷变形及角膜横形皱纹对诊断具有重要的参考价值。对疑有隐匿性巩膜破裂伤的患者早期行手术探查是挽救视力的关键。B超作为特殊的辅助检查手段对早期诊断破裂伤的部位、性质、破裂程度均有很大的帮助，为临床治疗提供准确的诊断依据。对早期修复伤口及时处理并发症和恢复视力维持眼球完整性有重要指导作用[3]。
隐匿性巩膜破裂伤引起眼内容物脱失是致盲的重要原因。故无论是术前检查，还是术中麻醉以及手术操作都应动作轻巧，局麻者要求患者不能用力闭眼，麻醉后不做眼球按压，术前一般不做直肌牵引缝线等以免造成更多的眼内容物脱出。手术探查选择结膜血肿隆起明显的部位。如果无法确定巩膜裂伤的部位时，应选择上方作切口。在探查出巩膜裂伤后，根据就诊时问的长短，伤口的长度，眼内容物脱出的多少，组织损伤的程度，巩膜裂伤口张力的大小来决定将脱出的眼内容是切除还是还纳。应边暴露，边还纳，边缝合，直至完全暴露，全部缝合。对直肌附着点以后的巩膜破裂伤口，缝合后做冷凝，必要时作巩膜外垫压，以防发生视网膜脱离。隐匿性巩膜裂伤应尽早行一期伤口修补，使眼球伤口水密闭合，玻璃体大量脱失者，玻璃体腔注BSS液，以恢复眼球正常形态、恢复眼内压及正常的血液循环。这对保存和恢复现有的视网膜功能具有十分重要的意义。隐匿性巩膜裂伤，眼组织损伤广泛，病情复杂，在妥善的一期伤口处理后，应选择适当的时机做二期对症手术处理。
随着显微手术及玻璃体手术的发展， 为修复严重的眼外伤提供了更多成功的机会。因此我们不主张一期摘除眼球，尽量修补巩膜破裂伤口，为患者提供了争取复明的机会，也改善了外观。
参考文献：
[1] 惠延年.眼科学. 北京：人民卫生出版社：2004：230.
[2] 李凤鸣.眼科全书. 北京：人民卫生出版社，1996：3263-3264．
[3] 卢学峰. 超声显像在眼外伤中的临床应用.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（7）：481-482.
[4] 王德亮，余学锋.隐匿性巩膜破裂伤的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2000，22（6）：637-638.
[5] 谭业双，许玲，王玲丽，等.隐匿性巩膜破裂伤的临床分析(附10例临床报告). 眼外伤职业眼病杂志，2004，26（9）：602-603.
[6] 岳秀珠.隐匿性巩膜破裂伤28例手术体会. 眼外伤职业眼病杂志，2002，24（5）：561.